王延鐲，何寶杰

（河南大學(xué)賽思口腔醫(yī)院 綜合科，河南 鄭州 450000）

隨著社會(huì)發(fā)展生活水平提高，種植技術(shù)修復(fù)缺失牙逐漸被大眾接受并愈來(lái)愈受歡迎，而上頜前牙區(qū)因其特殊的解剖條件使種植修復(fù)一直是種植技術(shù)中難度較高的區(qū)域，與后牙區(qū)不同的是前牙區(qū)先天的唇側(cè)骨板薄，有些甚至缺如，牙齒缺失后唇側(cè)骨板吸收，導(dǎo)致前牙種植區(qū)骨質(zhì)形狀很多如刃狀，即使是即刻拔除同期種植的骨質(zhì)通常因?yàn)榇絺?cè)骨板的缺失需同期行植骨術(shù)，而種植區(qū)骨質(zhì)好壞直接影響軟組織形態(tài)及后期修復(fù)的美觀效果，美學(xué)種植是前牙區(qū)的關(guān)鍵，所有的這些對(duì)前牙區(qū)種植體及技術(shù)要求都非常嚴(yán)格。本院選擇Nobel Active種植體修復(fù)上頜前牙，獲得良好的美學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2013年1月-2014年7月于本院行上頜前牙區(qū)種植修復(fù)患者33例，其中男15例，女18例；病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：種植區(qū)無(wú)急性炎癥，無(wú)活動(dòng)性瘺管，覆合覆蓋基本正常，無(wú)嚴(yán)重嗜酒、嗜煙、夜磨牙習(xí)慣，無(wú)嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 種植系統(tǒng)及植骨材料

種植系統(tǒng)采用瑞典Nobel Active種植體，植骨材料為瑞士Bio-oss骨粉及Bio-Gide膜。

1.3 手術(shù)過(guò)程及上部結(jié)構(gòu)修復(fù)

術(shù)前拍攝牙片或曲面斷層及錐形束CT（cone beam CT, CBCT）了解種植區(qū)骨質(zhì)情況，制取研究模型，制定完善的診斷治療計(jì)劃，全口進(jìn)行潔治，常規(guī)消毒鋪巾，碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉術(shù)區(qū)。

1.3.1 即刻種植 微創(chuàng)拔除患牙后搔刮拔牙窩，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，牙周探針探查唇側(cè)骨板情況，唇側(cè)無(wú)明顯骨板缺失采取不翻瓣技術(shù)，植入種植體，種植體與唇側(cè)骨板間植入Bio-Oss骨粉，覆蓋濃縮生長(zhǎng)因子（concentrate growth factor, CGF）分離血纖維蛋白膜后即刻修復(fù)。如唇側(cè)骨板不完整采取翻瓣技術(shù)，植入種植體，種植體唇側(cè)骨質(zhì)缺損區(qū)植入Bio-Oss骨粉，覆蓋Bio-Gide膜，表面覆蓋CGF分離血纖維蛋白膜后局部軟組織減張嚴(yán)密縫合術(shù)區(qū)。

1.3.2 骨劈開術(shù)同期種植 術(shù)區(qū)牙槽嵴頂偏腭側(cè)切開翻瓣，15號(hào)刀片自牙槽嵴頂區(qū)切開，骨劈開工具從牙槽嵴頂沿切口方向向根方輕輕鑿入，逐漸將唇腭側(cè)骨板分開，于劈開間隙內(nèi)逐漸備洞，植入種植體，間隙內(nèi)及唇側(cè)骨板表面植入Bio-Oss骨粉，Bio-Gide膜覆蓋，CGF分離血纖維蛋白膜覆蓋表面后局部軟組織減張嚴(yán)密縫合術(shù)區(qū)。

術(shù)后使用抗生素5～7 d，氯己定漱口液含漱1 周，2周后拆線，6個(gè)月后行二期手術(shù)，待軟組織愈合后取模行氧化鋯全瓷冠修復(fù)，修復(fù)后1個(gè)月、半年、1年、2年和3年定期拍攝X線片進(jìn)行臨床復(fù)查。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

種植體存活標(biāo)準(zhǔn)[1]：①義齒穩(wěn)固；②種植體無(wú)松動(dòng)；③X線片顯示種植體周圍無(wú)陰影，與骨質(zhì)結(jié)合良好；④種植后無(wú)不適感；⑤種植體周圍無(wú)明顯骨吸收。

軟組織美學(xué)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：采用Jemt的齦乳頭指數(shù)（Papilla Index Score, PIS）表示[2]。PIS的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0為無(wú)齦乳頭形態(tài)；1為齦乳頭小于正常高度的一半，仍可辨認(rèn)突起的齦乳頭外形；2為齦乳頭超過(guò)正常高度的一半，未填滿外展隙；3為齦乳頭充滿外展隙，與鄰牙齦乳頭高度一致；4為齦乳頭增生覆蓋部分牙冠。

2 結(jié)果

本組33例患者共植入種植體40顆，其中即刻種植即刻修復(fù)4例4顆，即刻種植延期修復(fù)6 例10顆，延期行骨劈開種植修復(fù)的23例26顆，種植過(guò)程中有2例初期穩(wěn)定性為15 Ncm，余留均為35 Ncm及以上。所有種植體均骨結(jié)合，無(wú)松動(dòng)現(xiàn)象，未見種植體周圍炎表現(xiàn)，種植體存活率為100%。33例患者中4例為前牙區(qū)多顆牙齒缺失種植修復(fù)，牙齦乳頭指數(shù)為2，7例為全口牙齦萎縮患者，種植區(qū)牙齦乳頭未填滿外展隙，但與鄰牙齦乳頭高度基本一致，牙齦乳頭指數(shù)為2，余留患者牙齦乳頭指數(shù)均為3，獲得良好的美學(xué)種植效果，患者均滿意。

病例展示（即刻種植即刻修復(fù)）：患者，男；43歲，以上前牙外傷折斷1 d就診，臨床及X線檢查顯示11冠根折，21冠折（見圖1、2），術(shù)中微創(chuàng)拔除11，即刻植入Nobel Active 3.5 mm×11.5 mm種植體，種植體與牙槽窩骨壁間植入Bio-Oss骨粉（見圖3），表面覆蓋CGF，即刻修復(fù)。半年后調(diào)磨21，取模制作Procera冠完成修復(fù)（見圖4、5）。1年后復(fù)查可見牙齦形態(tài)及色澤恢復(fù)良好，X線檢查可見種植體周圍骨質(zhì)穩(wěn)定（見圖6、7）。

圖1 口內(nèi)照11、21冠折

圖2 11、21冠折X線牙片

圖3 11種植體及骨粉植入后

圖4 11 Procera冠修復(fù)后

圖5 11 Procera冠修復(fù)后X線牙片

圖6 11 Procera冠修復(fù)1年復(fù)查

圖7 11 Procera冠修復(fù)1年復(fù)查X線牙片

3 討論

上頜前牙牙槽窩唇側(cè)骨板較薄，臨床上大部分患牙在拔除時(shí)往往伴有骨質(zhì)吸收破壞，另外牙齒喪失后同時(shí)受到唇肌的壓迫，唇側(cè)骨板吸收較快，使牙槽骨水平向?qū)挾茸冋璠3]，故拔除患牙后無(wú)論是即刻種植或是延期種植行骨劈開術(shù)，如何利用少量的骨質(zhì)獲得初期穩(wěn)定性是決定性的一步，Nobel Active種植體具有鉆刃的頂端，厚度增加的雙線螺紋，錐形擴(kuò)張的主體，反向切割的凹槽，使其通過(guò)較小的植入路徑，通過(guò)垂直向和水平向的逐級(jí)骨擠壓，使在骨條件不佳的情況下也能提供很高的初期穩(wěn)定性，減少頜骨損傷，最大限度地保留骨骼。同時(shí)該種植體具有平臺(tái)轉(zhuǎn)移功能，增加了生物學(xué)寬度與修復(fù)體之間的接觸面，阻止軟組織的萎縮，軟組織量增加可以提高下方皮質(zhì)骨的血管形成能力，有助于硬組織的保存，本研究33例患者種植44枚植體在隨訪觀察2～3年種植體頸部骨質(zhì)穩(wěn)定，無(wú)1例骨質(zhì)吸收，牙齦軟組織健康，而與Nobel Active配套使用的Procera瑞典瓷基臺(tái)和氧化鋯全瓷冠使得缺失的上頜前牙能更好地恢復(fù)天然牙色，大大提升患者滿意度[4]。術(shù)中應(yīng)用的濃縮生長(zhǎng)因子（concentrate growth factor,CGF）是一種修補(bǔ)生物材料，通過(guò)采集患者靜脈血離心所得的中間纖維蛋白層，其中富含濃縮生長(zhǎng)因子及纖維蛋白，能夠改善并增強(qiáng)組織再生，誘導(dǎo)軟硬組織生長(zhǎng)加速創(chuàng)面愈合。即刻種植往往軟組織量不足，利用CGF覆蓋創(chuàng)面可起到隔離屏障加速軟組織愈合功能，種植同期GBR結(jié)合CGF能加快骨組織愈合[5-6]。

本實(shí)驗(yàn)中針對(duì)術(shù)前CT及術(shù)中微創(chuàng)拔牙后探查唇側(cè)骨板完整的病例采取不翻瓣即刻種植即刻修復(fù)方式恢復(fù)缺失牙齒，而對(duì)于唇側(cè)骨板不完整病例采取翻瓣唇側(cè)GBR即刻種植延期修復(fù)方式，結(jié)果顯示即刻種植即刻修復(fù)與即刻種植延期修復(fù)牙齦乳頭指數(shù)，唇側(cè)骨板完整與不完整牙齦乳頭均可達(dá)到良好的美學(xué)效果，Covani等[7]也對(duì)不翻瓣骨增量種植手術(shù)和常規(guī)翻瓣骨增量手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組種植體周圍均可獲得良好的骨組織支持及軟組織美學(xué)效果，說(shuō)明不翻瓣即刻種植修復(fù)可以獲得與翻瓣GBR即刻種植延期修復(fù)同樣的臨床效果。不翻瓣手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后反應(yīng)小，愈合速度快，患者的舒適度及滿意度較高，因此對(duì)于臨床唇側(cè)骨板完整的病例可以采取不翻瓣種植[8-9]。本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象較少，觀察時(shí)間較短，有待于進(jìn)一步繼續(xù)觀察研究。