孫晨耀 ，張靜怡 ，張 旭 ，申 文 ，鄭舒月 ，譚可欣 ，姜雪嬌 ，崔慧娟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑（EGFRIs）相關(guān)痤瘡樣皮疹在不同患者、不同階段表現(xiàn)出風(fēng)熱、濕熱、熱毒、氣虛、陰虛、血瘀等不同證候[1]，但內(nèi)在發(fā)病機(jī)制是一致的，根據(jù)“辯證求因，審因論治”的原則，診療前應(yīng)對(duì)病因予以分析。

1 治則治法

以中醫(yī)思維觀之，一方面“皮膚角化失常、正常結(jié)構(gòu)紊亂，附屬腺導(dǎo)管開口堵塞”，皮膚的功能和結(jié)構(gòu)受到破壞，引起營衛(wèi)失和，腠理失致，導(dǎo)致皮疹，汗液、油脂分泌紊亂，無法正常排出，氣血壅滯脈道不通，內(nèi)風(fēng)由生，故瘙癢，此病理過程可歸納為“膚表郁滯”；另一方面“炎性因子浸潤(rùn)、致病微生物增殖”，氣血津液郁于膚表，聚而化火，再兼衛(wèi)氣散亂，外邪乘虛而入、蘊(yùn)于肌腠，膿皰形成的同時(shí)，往往伴口苦、小便黃等內(nèi)癥，此過程可歸納為“濕熱蘊(yùn)生”，正如《素問·離合真邪論》所言：“邪氣復(fù)至，而病益蓄”。根據(jù)“郁則發(fā)之、滯則行之、濕則燥之、熱則和之”的治療原則，將治法進(jìn)一步明確為祛風(fēng)解表、清熱燥濕，依此治法自擬“止癢平膚液”，主要成分為黃芩、馬齒莧、苦參、白鮮皮，煎湯濕敷于患處，具有治療皮疹、緩解瘙癢的功效，對(duì)于一、二代EGFRIs類靶向藥導(dǎo)致的痤瘡樣皮疹有效率為90.1%[2]。

2 驗(yàn)案舉例

患者女性，68歲，2016年5月因咽部不適，行胸部CT示右肺上葉占位，于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行CT引導(dǎo)下穿刺，病理回報(bào)：肺腺癌?；驒z查未見敏感突變，未手術(shù)。2017年開始間斷化療“培美+卡鉑”8次，2018年6月復(fù)查胸部CT，評(píng)效進(jìn)展，行帕博麗珠單抗治療2次，2018年9月頭顱核磁提示腦轉(zhuǎn)移，后行頭部放療10次，2019年3月復(fù)測(cè)基因：EGFR20外顯子插入突變。2019年4月開始口服波奇替尼（Poziotinib），服藥1個(gè)月后逐漸出現(xiàn)皮疹，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而加重，口服米諾環(huán)素緩解不明顯。

2019年6月27日就診于我院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科門診。初診訴全身紅疹，瘙癢，伴口干、口腔潰瘍，鼻部易出血，睡眠質(zhì)量較差，飲食可，腹瀉。查體：全身多發(fā)皮疹，以頸后、雙手、雙腿為著，顏色嫩紅，質(zhì)軟，散見膿頭，MASCC分級(jí)為 3B[3]（圖 1～3，見封底），舌質(zhì)黯，苔少，脈弦澀，辨證為“表郁濕熱、陰虛血瘀”，以“解表清熱，滋陰活血”為治則，開立外用及內(nèi)服方劑各7劑。外用方為“止癢平膚液”化裁：黃柏 30g、凌霄花 30g、馬齒莧 30g、黃芩 10g、秦艽10g、紅景天20g，水煎液浸潤(rùn)無紡布，敷于患處2～3次/d，每次20～30min；內(nèi)服方治以健脾益氣，少佐清熱化濕。具體方藥為：雞內(nèi)金15g、生山楂 15g、人參葉 12g、紫芝 6g、升麻 10g、白芍 30g、甘草 10g、大棗 20g、黃柏 10g、苦參10g、鹽車前子 10g、茯苓 15g、炒薏米 20g、石榴皮 30g。2019年 7月4日，患者復(fù)診，自訴服藥后皮膚瘙癢癥狀明顯減輕，口干緩解，二便調(diào)。查體：皮疹較前平復(fù)，紅腫減退，頸后、手部改善明顯（圖 4、5，見封底），舌質(zhì)紅，苔少，脈弦。辨證同前，治則同前，守方繼進(jìn)，復(fù)予外用、內(nèi)服方各7劑。2019年7月11日復(fù)診，瘙癢癥狀完全消失，睡眠質(zhì)量提高，精力較前改善明顯。查體：皮疹基本消退，僅雙腿余少量紅斑（圖6，見封底），停用中藥，囑不適隨診。2019年8月13日隨訪，訴皮疹癥狀消失，未復(fù)發(fā)，無明顯不適。

圖1 、2、3 頸后、手部及下肢皮疹，顏色嫩紅，質(zhì)軟，散見膿頭。

圖4 、5 用藥1周后復(fù)診，頸后及手部皮疹明顯消退。

圖6 用藥2周后復(fù)診，皮疹基本消退，僅雙腿余少量紅斑。

3 討論

波奇替尼相關(guān)皮疹尚無中醫(yī)藥治療先例，此例患者皮疹僅稍凸起于皮膚，顏色嫩紅，質(zhì)地較軟，膿頭較少，狀若熱入營血之斑疹，提示濕熱郁表，但邪實(shí)不著，仍以正虛為本；脈弦澀、舌質(zhì)黯提示氣滯血瘀；口干、口腔潰瘍、睡眠質(zhì)量較差、苔少提示肝腎陰虛，綜合辯證為“表郁濕熱、陰虛血瘀”，遂以“解表清熱，滋陰活血”為治則，開立外用及內(nèi)服方劑。

患者以陰虛內(nèi)熱為著，膚表風(fēng)、濕、熱邪相對(duì)較輕，故而外用藥保留止癢平膚液原方中的黃芩、馬齒莧，而去苦參以減藥力，將白鮮皮改為凌霄花，以祛風(fēng)行氣、涼血化瘀，再加秦艽祛風(fēng)通絡(luò)、清熱滲濕，紅景天健脾益氣、活血化瘀，諸藥合用，取“治風(fēng)先治血，血行則風(fēng)自滅”之意，膚表之氣血得以歸化，氣血和利，膚表暢爽，皮疹自消。內(nèi)服藥中，雞內(nèi)金、生山楂健脾養(yǎng)胃活血，人參葉、紫芝、升麻助陽益氣安神，白芍、甘草、大棗酸甘化陰，養(yǎng)血斂陰和中，黃柏、苦參清熱燥濕，鹽車前子、茯苓、炒薏米、石榴皮化濕止瀉，與外用方相配合，扶正以祛邪，正安則邪無可乘之機(jī)。