趙旭東， 史靖宇， 蘇 娜， 王艷波

(1. 同濟大學醫(yī)學院，上海 200092； 2. 上海浦東精神衛(wèi)生中心，上海 200120)

醫(yī)患關系是醫(yī)療行業(yè)中最重要的人際關系，良好的醫(yī)患關系是一切醫(yī)療活動的基礎，有助于構(gòu)建和諧社會環(huán)境。近年來，廣大群眾對醫(yī)療工作的期望越來越高，而醫(yī)患之間的信任度出現(xiàn)了危機，醫(yī)患關系緊張成為行業(yè)性的問題。然而，醫(yī)患關系緊張的原因十分復雜，目前國內(nèi)醫(yī)生工作負荷之大，使其成為職業(yè)倦怠的高危人群，如身心疲勞與情緒耗竭——這必然會對醫(yī)患關系造成一定影響。職業(yè)倦怠指個體長期暴露于高工作要求和低資源的應激工作環(huán)境中可能會出現(xiàn)的一種心理癥候群，表現(xiàn)為情感耗竭、去人性化和成就感低[1]，多發(fā)生于醫(yī)護人員、教師等服務行業(yè)的員工中，嚴重影響個體的身心健康和服務的質(zhì)量[2-3]。本研究以上海多家綜合醫(yī)院的醫(yī)生為研究對象，對其職業(yè)倦怠程度進行分析，探討職業(yè)倦怠對醫(yī)患關系的影響，旨在為緩解職業(yè)倦怠、促進醫(yī)患關系提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用方便取樣方法選取同濟大學附屬或合作的上海地區(qū)10家綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生進行問卷調(diào)查，以科室為單位，抽取內(nèi)科、外科和檢查科室等科室的臨床醫(yī)生。入組標準： 在崗并具有執(zhí)業(yè)資格的臨床醫(yī)生，工作1年以上，自愿參與調(diào)查。排除標準： 不直接與患者接觸的醫(yī)生。每個醫(yī)院由經(jīng)培訓的主試說明研究目的、性質(zhì)和調(diào)查結(jié)果的保密性，獲知情同意后，進行統(tǒng)一測試。本研究通過了同濟大學醫(yī)學與生命科學倫理委員會審批，調(diào)查時間為2015年9月至2016年3月。共發(fā)放問卷660份，回收有效問卷592份，有效回收率89.7%，年齡27～52歲，平均年齡(35±5)歲；工作年限1～29年，中位數(shù)9年；男224人，女368人；未婚112人，已婚480人；本科及以下369人，研究生及以上223人；初級醫(yī)師150人，主治醫(yī)師380人，副主任醫(yī)師及以上62人；內(nèi)科380人，外科128人，檢查科室84人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 一般調(diào)查表由研究者根據(jù)研究目的自行設計，包括年齡、性別、學歷、婚姻狀況、工作年限、職稱、科室等內(nèi)容。

1.2.2 Maslach職業(yè)倦怠問卷(Maslach Burnout Inventory Human Service Survey, MBI-HSS) MBI-HSS量表由美國心理學家Maslach和Jackson于1986年編制，主要適用于醫(yī)務人員，用于評價工作壓力所造成的工作倦怠，共有22個條目，包括情感耗竭(emotional exhaustion)、去人性化(depersonalization)和成就感低(diminished personal accomplishment)三個維度，是目前工作倦怠研究中應用最廣泛的測量工具。采用0～6分7點評分，3分以下者表示職業(yè)倦怠較低，3～5分表示職業(yè)倦怠比較嚴重，5分以上表示職業(yè)倦怠非常嚴重[1]，成就感低維度采用反向計分。國內(nèi)廣泛使用的中文版本由中國香港彭美慈等譯成。信度系數(shù)Cronbach’s α系數(shù)總量表0.93，成就感低0.84，情緒衰竭0.91，去人性化0.81。本研究中以各維度均分和職業(yè)倦怠均分為統(tǒng)計依據(jù)。

1.2.3醫(yī)患關系調(diào)查問卷 醫(yī)患關系調(diào)查問卷由研究者根據(jù)研究目的自行設計，從四個方面調(diào)查醫(yī)生對醫(yī)患關系的態(tài)度和看法。每一個條目共有四個不同的選項，采用1～4級評分。具體的條目見表1。

表1 醫(yī)患關系調(diào)查問卷的構(gòu)成

1.3 統(tǒng)計學處理

調(diào)查結(jié)束后，對問卷進行整理、核對，剔除無效問卷。所有資料經(jīng)審核后建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，對所得數(shù)據(jù)做正態(tài)性及方差齊性檢驗，并根據(jù)相關結(jié)果進一步分析，統(tǒng)計分析方法包括描述性統(tǒng)計、方差分析、t檢驗、Mann-Whitney Test、Kruskal-Wallis Test、相關分析、多元回歸分析等方法探討職業(yè)倦怠對醫(yī)患關系的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)生的職業(yè)倦怠得分情況

醫(yī)生職業(yè)倦怠評分總分為(2.6±1.0)分，三個維度得分由高到低依次為： 情感耗竭(3.1±1.4)分，成就感低(2.4±1.2)分，去人性化(2.1±1.3)分。不同性別得分相比，在成就感低維度上男性得分高于女性(t=2.178,P<0.05)；不同學歷組得分相比，本科及以下組在總分和三個維度得分均高于研究生組(t=2.421～4.883,均P<0.05)；運用單因素方差分析，對不同職稱組兩兩比較顯示，在情感耗竭維度上中級醫(yī)師組得分顯著高于高級醫(yī)師組(均值差=0.548，P<0.05)；在成就感低維度上初級醫(yī)師組得分顯著高于高級醫(yī)師組(均值差=0.519，P<0.05)，初級和中級醫(yī)師組職業(yè)倦怠總分均顯著高于高級醫(yī)師組(均值差=0.498、0.477，P<0.05)；對不同科室組兩兩比較顯示，在成就感低維度上外科醫(yī)師組得分顯著高于內(nèi)科醫(yī)師組(均值差=0.456，P<0.05)，職業(yè)倦怠總分外科醫(yī)師組得分顯著高于內(nèi)科醫(yī)師組(均值差=0.308，P<0.05)；見表2、3。

2.2 醫(yī)患關系評價

臨床醫(yī)生對醫(yī)患關系的總體評價以“比較緊張”居多(304人/51.4%),154人(26.0%)認為“比較和諧”，124人(20.9%)認為“很緊張”，僅有10人(1.7%)評價“很和諧”；關于職業(yè)感受262人(44.3%)認為“不好不壞,一般般”，分別有134人(22.6%)評價“不安全感，壓力大”及132人(22.3%)評價“不被尊重”；僅有64人(10.8%)認為“很自豪,有被尊重感”。在患者及家屬的信任度方面，大多數(shù)醫(yī)生(374人/63.2%)認為“基本信任”，154人(26.0%)評價“將信將疑”，46人(7.8%)認為“非常信任”，僅有18人(3.0%)回答“不信任”。在患者及家屬的配合度方面，絕大多數(shù)醫(yī)生(494人/83.4%)認為“基本配合”，64人(10.8%)認為“不太配合”，30人(5.1%)評價“非常配合”，僅有4人(0.7%)表示“很不配合”。

表2 醫(yī)生職業(yè)倦怠得分分布情況

表3 醫(yī)生職業(yè)倦怠得分情況

通過Mann-Whitney和Kruskal-Wallis調(diào)查表比較不同組別醫(yī)患關系評價的差異。不同學歷組得分相比，研究生組在職業(yè)感受、患方信任度及配合度的評價均優(yōu)于本科及以下組(Z=-3.708～-4.742，均P<0.01)；不同職稱組相比，高級醫(yī)師組在職業(yè)感受方面優(yōu)于初級和中級醫(yī)師組(χ2=9.954，P<0.01)；不同科室組相比，在患方信任度方面，內(nèi)科醫(yī)師組優(yōu)于外科醫(yī)師組和檢查科醫(yī)師組(χ2=8.021，P<0.05)，見表4。

表4 醫(yī)生醫(yī)患關系評價情況(平均秩次)

2.3 職業(yè)倦怠與醫(yī)患關系評價的相關分析

醫(yī)患關系總體評價與情感耗竭、去人性化及職業(yè)倦怠總分成顯著正相關(r=0.264～0.381,均P<0.01)，職業(yè)感受與職業(yè)倦怠總分及3個維度得分均成顯著正相關(r=0.139～0.442,P<0.01，P<0.05)，信任度和配合度與職業(yè)倦怠總分及3個維度得分均成顯著正相關(r=0.146～0.525,均P<0.05)，見表5。

表5 職業(yè)倦怠與醫(yī)患關系評價的相關分析

**P<0.01，*P<0.05

2.4 醫(yī)生職業(yè)倦怠對醫(yī)患關系影響的多元回歸分析

依據(jù)表4統(tǒng)計結(jié)果，選取學歷、職稱作為自變量，依據(jù)表5統(tǒng)計結(jié)果，職業(yè)倦怠三個維度得分與總分高度相關，為避免共線性，以職業(yè)倦怠總分作為自變量；故選取學歷、職稱、職業(yè)倦怠總分作為自變量，分別以醫(yī)患關系總體評價、職業(yè)感受、信任度和配合度作為因變量進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，影響醫(yī)患關系的主要因素有職業(yè)倦怠和學歷。見表6。

表6 醫(yī)生醫(yī)患關系影響因素多元逐步回歸分析

**P<0.01

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對當前醫(yī)患關系的評價并不樂觀，同時，接近半數(shù)的醫(yī)生職業(yè)感受“不好不壞,一般般”。這一結(jié)果與He[4]的研究結(jié)果一致。He對深圳地區(qū)的504名醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)68.7%的醫(yī)生感到不被患者尊重，89.7%的醫(yī)生評價醫(yī)患關系緊張。不同學歷的醫(yī)生對醫(yī)患關系的評價存在差異。研究生學歷者對醫(yī)患關系的評價優(yōu)于本科及?？茖W歷者。這一結(jié)果與代思遠[5]的研究結(jié)果一致。另外，具有高級職稱的醫(yī)生職業(yè)感受優(yōu)于中初級醫(yī)師。提示不同學歷和職稱的醫(yī)生可能在工作中的感受和體驗不同，患者對低年資和低學歷醫(yī)師的信任程度可能不如高年資和高學歷醫(yī)師，使得前者在開展臨床工作和處理醫(yī)患關系時的壓力更大，對醫(yī)患關系有更多消極的體驗。

本研究提示，醫(yī)生職業(yè)倦怠程度處于中等水平，突出表現(xiàn)為情感耗竭，與國內(nèi)其他地區(qū)對醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果相近[6-9]，提示醫(yī)生情感上因為工作倦怠，存在沮喪、情緒低落，感到筋疲力盡的情況。國外相關研究在對123名住院醫(yī)生的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，有74%的受試醫(yī)生存在職業(yè)倦怠，并且有20%的受試醫(yī)生有抑郁癥狀[10]。本研究中，本科及以下學歷的醫(yī)生職業(yè)倦怠程度比研究生學歷者嚴重，并且中初級職稱醫(yī)師職業(yè)倦怠程度高于高級職稱醫(yī)師，國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)生心理健康狀況與學歷和職稱相關[11],提示不同學歷和職稱的醫(yī)生可能在工作中承受的壓力大小不同，低學歷和低職稱的醫(yī)生面臨的晉升壓力更大；另外，初中級職稱醫(yī)生多為年輕醫(yī)生，不僅要專注于事業(yè)發(fā)展，而且在家庭中也面臨著新的角色和任務的挑戰(zhàn)，各方面壓力較大，易產(chǎn)生各種沖突，從而產(chǎn)生職業(yè)倦??；外科醫(yī)生職業(yè)倦怠程度高于內(nèi)科醫(yī)生，與柳曉涓[12]的研究結(jié)果一致，可能由于外科醫(yī)生接觸的患者多較嚴重，承擔風險更大，心理壓力更重，而從中獲得的回報與其付出不相稱，更容易造成心理落差，從而產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。

本研究相關分析提示，職業(yè)倦怠越嚴重，醫(yī)生對醫(yī)患關系的評價越低。與以往研究結(jié)果一致[5,13-14]。多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)患關系評價的主要因素有學歷和職業(yè)倦怠。高學歷代表個體具有較高的認知水平，并且對自身具有較高的要求，他們在不斷學習和提升自我能力的過程中，更加容易滿足自我價值感；同時，高學歷人員的晉升壓力較小，心態(tài)輕松，因而對醫(yī)患關系的評價更樂觀。職業(yè)倦怠是醫(yī)患關系的消極影響因素。醫(yī)生在工作中情感耗竭會使之失去工作熱情，進而影響診療效果；出現(xiàn)去人性化會導致醫(yī)生對患者態(tài)度冷漠，把患者視為沒有生命的物體來對待，甚至變得煩躁、易怒和麻木不仁，從而加劇醫(yī)患矛盾；個人成就感降低會讓醫(yī)師對自己的工作做出消極的評價,這種消極的態(tài)度極易影響到對患者病情的準確判斷,同時也會影響診療的實際效果。Fahrenkopf等人[10]研究發(fā)現(xiàn)，存在職業(yè)倦怠癥狀的醫(yī)生比無職業(yè)倦怠的醫(yī)生報告有更多的醫(yī)療錯誤。由此可見,醫(yī)師出現(xiàn)職業(yè)倦怠的任何癥狀,都會直接影響其對患者進行診療的準確性和有效性,從而降低患者對醫(yī)師的信任程度,加深患者對醫(yī)師的誤解,導致醫(yī)患關系緊張。醫(yī)師是否發(fā)生職業(yè)倦怠將會直接影響醫(yī)患關系的好壞,減少醫(yī)師的職業(yè)倦怠能有效地改善醫(yī)患關系。另一方面，醫(yī)患關系緊張也是導致醫(yī)生職業(yè)倦怠一個重要因素[15]。和諧的醫(yī)患關系能夠為醫(yī)師營造一個寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境，對于降低醫(yī)師職業(yè)倦怠的發(fā)生率起著十分重要的作用。二者相輔相成,密不可分。

綜上，醫(yī)生職業(yè)倦怠與醫(yī)生對醫(yī)患關系的評價密切相關，職業(yè)倦怠能不同程度預測醫(yī)生對醫(yī)患關系不同方面的評價，緩解職業(yè)倦怠是改善醫(yī)患關系的有效途徑。建議對醫(yī)生提供壓力管理及溝通技能訓練，從而提升其應對壓力與挫折的能力，從而降低職業(yè)倦怠的發(fā)生，確保醫(yī)生的身心健康；同時，隨著醫(yī)生學歷的提升，職業(yè)倦怠感將會好轉(zhuǎn)，在處理醫(yī)患關系時的體驗也會更加積極，因此，醫(yī)院管理者需要重視醫(yī)生學歷提升的動機，為其提供更多地學習和鍛煉的機會，使其感受到自身的工作價值，從而提高工作效率，進而提升醫(yī)療服務質(zhì)量，改善醫(yī)患關系。