河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科二(河南 新鄉(xiāng) 453000)

楊丹丹 李建玲 韓 華

先天性心臟病(Congenital Heart Disease，CHD)是指胚胎發(fā)育時(shí)期心臟及大血管形成障礙或發(fā)育障礙所致心臟畸形[1]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約有15萬新生兒出現(xiàn)CHD，1/3新生兒因未接受及時(shí)合理治療而死亡，死亡率最高的四種CHD類型依次為大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄[2]，故提高CHD大血管畸形的檢出率至關(guān)重要。目前，臨床對(duì)CHD的診斷多依賴影像學(xué)檢查，超聲和CT是CHD最常用的檢查手段，磁共振(MR)因?qū)π耐獯笱芙Y(jié)構(gòu)異常的顯示具有較大的優(yōu)勢(shì)在CHD的診斷中越來越廣泛[2-3]。傳統(tǒng)的MR檢查對(duì)操作者技術(shù)及受檢者配合度要求較高，而部分CHD患者屏氣效果差掃描的圖像質(zhì)量不能滿足診斷要求，增強(qiáng)磁共振血管成像(CE-MRA)雖需要受檢者注射造影劑，腎功能不全的患者不宜使用[3]。非對(duì)比劑增強(qiáng)血管成像技術(shù)的發(fā)展為CHD的診斷帶來了新的希望，其中雙時(shí)相三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(3D SSFP)因無需對(duì)比劑，簡(jiǎn)單無創(chuàng)，成本低在先心病的診斷中運(yùn)用越來越廣泛[4]，本次研究對(duì)CHD患者3D SSFP及CE-MRA兩種掃描圖像進(jìn)行分析，旨在探討3D SSFP在CHD大血管中的診斷價(jià)值，為臨床CHD診治提供可靠的影像依據(jù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為我院近兩年(2015年12月～2017年12月)收治的經(jīng)超聲診斷為CHD的53例患者，年齡為3d～50歲，平均(7.21±1.26)歲；男女比例為31/22；心率82～129次/分，平均(107.21±6.98)次/分；術(shù)前患者34例，術(shù)后患者22例；主動(dòng)脈狹窄5例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位3例、房間隔缺損8例、室間隔缺損5例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4例、肺動(dòng)脈瓣狹窄5例、室發(fā)育不良3例、左室發(fā)育不良4例、右室雙出口3例、主動(dòng)脈弓中斷2例、完全型肺靜脈異位引流3例、肺動(dòng)脈閉鎖2例，部分患者有合并畸形。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均進(jìn)行過心臟超聲及心電圖檢查；②配合度高，耐受造影劑；③無腦、肝、腎及其嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；④患者或其家屬簽訂同意書，并經(jīng)我院倫理會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)有金屬植入或幽閉恐懼癥；②合并肝、腎等嚴(yán)重臟器功能不全；③有精神障礙不能配合檢查；④惡性腫瘤疾病；⑤伴有其他影響檢測(cè)結(jié)果的心臟疾??；⑥掃描圖像不佳影響診斷；⑦妊娠其小于3個(gè)月的孕婦。

1.2 檢查方法 所有被檢者均采用Siemens Avanto 1.5 T MR掃描儀，體部相控陣表面線圈(成人采用5通道，兒童采用2通道)及前瞻性心電門控技術(shù)。囑被檢者于掃描前靜息20min以上，平臥于掃描床上，對(duì)于不能配合的新生兒，睡熟后或口服10%水合氯醛(青島宇龍海藻有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022673)鎮(zhèn)靜后開始檢查。

3D SSFP檢查：受檢者取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍為上至胸廓入口，下至膈肌下方，前至心尖，后至胸壁，先掃描軸位、冠狀位、矢狀位定位像，再運(yùn)用前瞻性心電門控技術(shù)和呼吸導(dǎo)航技術(shù)，采用同一序列采集患者呼吸末及舒張中晚期的圖像，患者全程保持平靜呼吸。掃描參數(shù)：TR 4.6ms，TE2.3ms，翻轉(zhuǎn)角90°，掃描野(FOV)為(220～300)mm×(150～220)mm，體素(1.2～1.5)mm×(0.65～0.85)mm，層厚0.9～1.25mm，層數(shù)112～192，矩陣173×256；持續(xù)時(shí)間50～200ms，采集時(shí)間348s～1620s。

CE-MRA檢查：造影劑采用釓噴酸葡甲胺注射液(Gd-DTPA)(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991127，規(guī)格：15mL:7.04g)，掃描前半小時(shí)做對(duì)比劑過敏試驗(yàn)并訓(xùn)練病人屏氣。采用高壓注射器以1.5～3.0mL/s速率注射Gd-DTPA，注射完立即做增強(qiáng)掃描，掃描序列采用4D鎖孔技術(shù)高時(shí)間分辨率血管成像(4D TRAK)，掃描范圍同上，設(shè)置Keyhole：50%，8次動(dòng)態(tài)掃描。掃描參數(shù)：FOV(280～330)mm×(160～250)mm，體素(1.2～1.4)mm×(1.3～1.5)mm。

按照相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行掃描，掃描過程密切關(guān)注被檢者有無不適，結(jié)束后檢查圖像，確認(rèn)無誤，釋放受檢者。

1.3 圖像分析 圖像處理：將掃描數(shù)據(jù)傳至工作站，由兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生對(duì)兩組受試者心臟3D SSFP掃描圖像進(jìn)行重建。

圖像質(zhì)量評(píng)分[4]：對(duì)先心病患者兩種檢查獲得的心臟軸位圖像按5分原則(如表1)分別進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。

大血管直徑測(cè)量：3D SSFP檢查，在重建圖像上分別測(cè)量先心病患者收縮期舒張期大血管直徑；CE-MRA檢查，在重建圖像上測(cè)量先心病患者大血管直徑，包括主動(dòng)脈、肺總動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈、下腔靜脈。

表1 圖像質(zhì)量評(píng)分原則

表2 3D SSFP及CE-MRA圖像質(zhì)量評(píng)分比較（

表2 3D SSFP及CE-MRA圖像質(zhì)量評(píng)分比較（

檢查方法 例數(shù) 主動(dòng)脈 肺總動(dòng)脈 左肺動(dòng)脈 右肺動(dòng)脈 下腔靜脈3D SSFP 53 4.71±0.38 4.46±0.59 4.72±0.51 4.68±0.47 4.72±0.54 CE-MRA 53 4.63±0.52 4.44±0.71 4.59±0.67 4.57±0.64 4.61±0.62 χ2 0.90 0.16 1.12 1.01 0.97 P 0.37 0.88 0.26 0.32 0.33

表3 3D SSFP檢查在收縮期、舒張期及CE-MRA測(cè)得的先心病患者大血管長(zhǎng)徑和短徑的平均值（mm）比較

圖1-4 先天性心臟病3D SSFP及CE-MRA圖像。圖1及圖2為主動(dòng)脈騎跨圖像，圖1 3D SSFP成像，質(zhì)量評(píng)分4分，圖2 CE-MRA成像，質(zhì)量評(píng)分3分；圖3為正常肺動(dòng)脈3D SSFP圖像質(zhì)量評(píng)分5分，；圖4為肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈增粗3D SSFP圖像，質(zhì)量評(píng)分5分。

2 結(jié) 果

2.1 3D SSFP及CE-MRA圖像質(zhì)量評(píng)分比較 兩種檢查獲得的先心病組患者大血管圖像質(zhì)量評(píng)分均≥3，滿足臨床診斷，圖像質(zhì)量無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

2.2 3D SSFP及CE-MRA測(cè)得先心病患者大血管直徑比較 3D SSFP收縮期、舒張期及CE-MRA測(cè)得的主動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈直徑差異顯著(P＜0.05)，肺總動(dòng)脈及下腔靜脈直徑無顯著差異(P＞0.05)，3D SSFP收縮期測(cè)得的主動(dòng)脈、肺總動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈直徑顯著大于舒張期(P＜0.05)，左肺動(dòng)脈及下腔靜脈直徑與舒張期無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

3 討 論

近年來隨著醫(yī)療水平迅猛發(fā)展，先天性心臟病的治療水平也隨之快速提高，患者可選擇手術(shù)校正心臟畸形，使心功能明顯改善以維持正常生活，部分患者可基本治愈[1]。先心病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，常用的心臟影像學(xué)檢查主要有數(shù)字減影血管造影(DSA)、B超、CT血管造影(CTA)、磁共振成像(MRI)等。DSA為先心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示小血管病變，但是因檢查具有創(chuàng)傷性，逐漸被B超、CTA及MRI等檢查取代，MRI檢查近年來發(fā)展迅速，對(duì)心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)及大血管顯示清晰，且無創(chuàng)、無輻射，在臨床應(yīng)用日益廣泛[5]。

傳統(tǒng)MRI檢查對(duì)先心病的診斷主要采用穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列(SSFP)及CE-MRA，前者主要顯示心臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)、血流方向、心功能測(cè)量等，后者主要觀察心外大血管結(jié)構(gòu)[6]。當(dāng)然，傳統(tǒng)MRI檢查也有一些缺陷，檢查時(shí)需要患者配合憋氣，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，一些新生兒及心功能嚴(yán)重受損的患者不能屏氣或屏氣效果差都會(huì)影響掃描圖像質(zhì)量，為診斷帶來一定的困難[6]。CE-MRA檢查需要注射對(duì)比劑，觀察大血管時(shí)需要雙倍對(duì)比劑，對(duì)于患者腎功能具有一些損傷作用，部分腎功能嚴(yán)重障礙的病人無法進(jìn)行此項(xiàng)檢查[7]，3D SSFP技術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)MRI檢查的一些不足。

3D SSFP成像序列采用新電門控技術(shù)結(jié)合呼吸導(dǎo)航技術(shù)，操作技術(shù)簡(jiǎn)單，掃描時(shí)間短，不需要注射對(duì)比劑，患者不需要重復(fù)憋氣，對(duì)操作者及受檢者的要求不高，新生兒及心臟功能嚴(yán)重不全或者腎功能障礙的病人均可以接受檢查。有學(xué)者認(rèn)為3D SSFP序列對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示價(jià)值可超過傳統(tǒng)MRI平掃，對(duì)心外結(jié)構(gòu)的顯示與CE-MRA檢查大致相同，對(duì)部分大血管連接異常的顯示與CTA相差不大[8]。本次實(shí)驗(yàn)中先心病患者3D SSFP掃描圖像質(zhì)量與CE-MRA掃描圖像質(zhì)量相差不大，符合上述結(jié)論。心臟大血管的測(cè)量方法有許多，CE-MRA因可以對(duì)圖像進(jìn)行回顧性重建來測(cè)量任意血管直徑而曾被當(dāng)作大血管直徑測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是無法配合屏氣的患者偽影較重在一定程度上影響診斷[8]，其中新的成像序列4D TRAK雖然提高了時(shí)間分辨率，減少了部分偽影但未能真正消除呼吸及心臟運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影[9]，從而影響大血管直徑的測(cè)量及病變的診斷。3D SSFP血管成像無需控制患者的呼吸并能有效減少心臟運(yùn)動(dòng)的偽影，對(duì)心內(nèi)及心外結(jié)構(gòu)顯示效果均較好，且操作檢查可重復(fù)多次測(cè)量，可用于先心病患者術(shù)前及術(shù)后大血管直徑的評(píng)估。

目前CE-MRA檢查中所有序列均無法進(jìn)行時(shí)相選擇，成像時(shí)相的隨機(jī)性很大，可處于心動(dòng)周期的任意時(shí)期，不利于患者復(fù)查。常規(guī)的3D SSFP檢查通常采用單時(shí)相成像，選取舒張期成像，因不少研究發(fā)現(xiàn)舒張期圖像質(zhì)量高于收縮期[10]。舒張期成像更利于疾病的診斷，但是不利于大血管直徑的測(cè)量，在本次研究中，收縮期大血管直徑大于舒張期，且雙時(shí)相3D SSFP與CE-MRA測(cè)得大血管直徑差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙時(shí)相3D SSFP在大血管直徑測(cè)量方面明顯優(yōu)于CE-MRA。雙時(shí)相3D SSFP技術(shù)，其可以同時(shí)采集一個(gè)心動(dòng)周期心臟收縮及舒張時(shí)期的圖像，測(cè)量不同時(shí)期血管直徑的大小，本次研究結(jié)果顯示，先心病患者的主動(dòng)脈、肺總動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈直徑在收縮期顯著大于舒張期，雙時(shí)相3D SSFP檢查可以提供先心病大血管的更全面的信息。對(duì)于大血管狹窄需要介入治療的患者，大血管直徑的測(cè)量是臨床制定手術(shù)方案的關(guān)鍵，直接影響患者的手術(shù)結(jié)果，故雙時(shí)相3D SSFP技術(shù)在先心病大血管的診斷中具有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述，3D SSFP成像技術(shù)作為一種新的成像技術(shù)，在先心病診斷方面具有廣闊的發(fā)展前景，雙時(shí)相3D SSFP成像在對(duì)先心病患者大血管病變的診斷中具有巨大的潛在價(jià)值，可提供大血管的形態(tài)及不同時(shí)相直徑的精確信息，為先心病的診治提供了有力的影像數(shù)據(jù)。本次實(shí)驗(yàn)由于樣本量較少，部分實(shí)驗(yàn)結(jié)論有待深入研究，可擴(kuò)大樣本量并盡量排除影響因素后進(jìn)一步驗(yàn)證。