1.鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院心內(nèi)科 (河南 鄭州 450000)

2.鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院影像科 (河南 鄭州 450000)

紀煥文1 肖新廣2

隱匿性冠心病(CHD)為臨床常見CHD類型，患者多無胸痛、胸悶等主觀癥狀，但伴有冠脈病變，早期診斷困難，且隱匿性CHD又可進展為心絞痛或心肌梗死，診治延誤可造成嚴重后果[1]。因此，對CHD高危人群進行相關檢查，以及時發(fā)現(xiàn)隱匿性CHD非常重要。隱匿性CHD的診斷金標準為冠狀動脈造影(CAG)，但CAG為一種有創(chuàng)檢查方式，應用于無癥狀的隱匿性CHD患者中，存在接受度不高等缺點[2]。故尋找診斷價值較高的無創(chuàng)檢查方法有其必要性。24h動態(tài)心電圖(Holter)及64排螺旋電子計算機斷層掃描(MDCT)均能作為輔助診斷CHD的常見手段，但關于二者聯(lián)合診斷的研究卻較為少見。基于此，本研究選取我院68例疑似隱匿性CHD患者為研究對象，以評估上述兩種無創(chuàng)檢查方式的聯(lián)合診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月-2018年2月我院68例疑似隱匿性CHD患者為研究對象。納入標準：伴高血壓、高血脂、肥胖、CHD家族史等一個或多個冠心病高危因素者；無胸痛胸悶癥狀及CHD既往史者；行24h Holter、64 MDCT冠狀動脈成像及CAG檢查者；年齡為18～80歲者；可屏氣時間＞8s者；簽署知情同意書且經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批者。排除標準：伴心房纖顫、左室肥厚、預激綜合征等影響ST段改變者；合并肝、腎等重要器官功能障礙者；碘劑過敏者；安置永久性心臟起搏器或既往人工心臟瓣膜置換術者；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；伴聽力障礙或認知障礙者。68例疑似隱匿性CHD患者中男性39例，女性29例；年齡50～74歲，平均(62.79±10.11)歲；高血壓59例，高血脂37例，肥胖16例，CHD家族史9例。

1.2 方法 ①64 MDCT冠狀動脈成像：檢查前反復測量患者心率，給予心率＞70次/min患者酒石酸美托洛爾片(生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：95mg，批準文號：J20100099)12.5～25mg舌下含服；在升主動脈根部水平選取一平面，經(jīng)肘中靜脈注射碘普羅胺注射液(生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：370mg/mL，批準文號：J20130157)20mL，注射速率為3.8mL/s；使用Philips公司生產(chǎn)的Brilliance型號64 MDCT掃描儀行預掃描，將主動脈根部強化峰值作為延遲時間；接著掃描氣管突隆以下2cm至心臟膈面以下2cm，繼續(xù)經(jīng)肘中靜脈注射碘普羅胺注射液80ml，注射速率為3.8mL/s，按照上述測量的延遲時間進行掃描，掃描時指導患者正常吸氣后屏氣，在一次屏氣內(nèi)完成掃描；選擇0.35s螺旋掃描，并采用回顧性心電門控，和單或雙扇區(qū)重建算法，層厚0.625mm，矩陣512×512，球管電壓120kV，管電流700mA；發(fā)現(xiàn)管腔狹窄則為陽性，并記錄冠狀動脈管腔狹窄程度，管腔狹窄程度=[(狹窄部位近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄部位近心端正常血管直徑]×100%，根據(jù)管腔狹窄程度分為輕度(管腔狹窄程度≤50%)、中度(50%＜管腔狹窄程度≤75%)及重度(管腔狹窄程度＞75%)共3個等級。②24h Holter：患者檢查前48h內(nèi)未使用洋地黃類等影響ST段變化的藥物；使用12導聯(lián)Holter檢測系統(tǒng)(康泰醫(yī)學系統(tǒng)股份有限公司，型號：TLC4000)監(jiān)測24h連續(xù)心電信號，使用人機對話方式去除干擾，并排除體位變化引起的ST段變化；以J點后80ms相鄰2個或2個以上ST段呈水平或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)時間≥1min，兩次發(fā)作時間間隔＞1min判斷為陽性。③CAG：于24h Holter、64 MDCT冠狀動脈成像檢查2周內(nèi)行CAG檢查；使用數(shù)字減影X線機(美國通用電氣公司，型號：OEC 9800)，使用seldinger穿刺法，經(jīng)皮穿刺右股動脈并置入7F鞘管，寂靜鞘管送入JL4.0及TR4.0左、右冠狀動脈造影導管至左、右冠狀動脈口；將每一血管行多體位投影，以伴冠狀動脈管腔狹窄判斷為陽性，并記錄管腔狹窄嚴重程度，判斷方式同上述64 MDCT冠狀動脈成像。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以(s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 68例疑似隱匿性CHD患者在CAG(金標準)中的診斷結(jié)果 68例患者中60例確診為隱匿性CHD；且68例患者可清晰顯示的冠狀動脈(直徑≥2mm)共481段，其中冠狀動脈管腔正常264段，輕度病變124段，中度病變67段，重度病變26段。

2.2 64 MDCT冠狀動脈成像診斷情況 64 MDCT冠狀動脈成像診斷隱匿性CHD陽性58例，陰性10例，其中診斷準確60例(88.24%)，見表1；且輕度病變診斷準確112段，中度病變診斷準確52段，重度病變診斷準確23段，對冠狀動脈管腔狹窄程度診斷準確187段(86.18%)。

表1 64 MDCT冠狀動脈成像的診斷情況

表2 24h Holter診斷情況

表3 3種診斷方式診斷價值比較（%）

圖1-2 為同一患者，為同一患者；圖1及圖3為CAG圖像，圖2及圖4為64 MDCT冠狀動脈多平面重建圖像。

2.3 24h Holter診斷情況24h Holter診斷隱匿性CHD陽性51例，陰性17例，其中診斷準確55例(80.88%)，見表2。

2.4 64 MDCT冠狀動脈成像、24h Holter及其聯(lián)合診斷價值 聯(lián)合診斷隱匿性CHD陽性60例，陰性8例，其中診斷準確66例(97.06%)；且聯(lián)合診斷的靈敏度明顯高于24h Holter(P＜0.05)，準確率明顯高于64 MDCT冠狀動脈成像及24h Holter(P＜0.05)；而64 MDCT冠狀動脈成像及24h Holter靈敏度、準確率和3種診斷的特異度、陽性預測值、陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；見表3。

2.5 病例分析 王某，男，68歲，高血壓伴肥胖者，經(jīng)CAG診斷為隱匿性CHD，且CAG影像發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈近端輕度狹窄，見圖1；而64 MDCT冠狀動脈成像亦診斷為隱匿性CHD，且發(fā)現(xiàn)與上述同一右冠狀動脈近段輕度狹窄，見圖2。李某，女，72歲，高血壓伴高血脂者，經(jīng)CAG診斷為隱匿性CHD，且CAG影像發(fā)現(xiàn)左前降支中段重度狹窄，見圖3；64 MDCT冠狀動脈成像亦診斷為隱匿性CHD，且能發(fā)現(xiàn)同一重度狹窄處，見圖4。

3 討 論

目前，24h Holter常用于輔助診斷CHD，可通過監(jiān)測24h內(nèi)ST段移位而評估是否發(fā)生心肌缺血，進而診斷CHD，具有檢查方便、無創(chuàng)等優(yōu)點；但易出現(xiàn)漏診等現(xiàn)象[3-5]。64 MDCT為傳統(tǒng)CT的一種創(chuàng)新突破，可獲得更準確、更清晰的冠狀動脈CT影像，還能降低放射劑量及對比劑使用量，并縮短曝光時間，對CHD診斷價值較高，但也受到患者心率不齊、呼吸等因素影響而出現(xiàn)偽影，而降低診斷準確性[4]。CAG雖為CHD診斷金標準，但需要行有創(chuàng)操作，而對于無臨床癥狀的隱匿性CHD患者，該檢查方法推廣性較低[5-6]。因此，本研究嘗試將24h Holter與64 MDCT冠狀動脈成像技術聯(lián)合使用，以提高對隱匿性CHD的診斷準確率，為臨床盡早治療創(chuàng)造條件。

本研究結(jié)果顯示，24h Holter在隱匿性CHD中診斷準確率為80.88%，而陰性預測值僅為35.29%。這也說明，24h Holter雖然能輔助診斷隱匿性CHD，但漏診及誤診較多，不利于患者盡早治療。分析其原因可能與部分患者發(fā)生單只病變，對供血影響較小，且周圍分支也能代償性提高血供，使ST段改變不明顯，造成漏診；且ST段改變受情緒、體位、活動等因素影響較大，在24h心電信號監(jiān)測時可出現(xiàn)類似心肌缺血的改變，人機對話也能以將此現(xiàn)象完全排除，而出現(xiàn)誤診有關。此外，64 MDCT冠狀動脈成像在隱匿性CHD中診斷準確率為88.24%，且對冠狀動脈管腔狹窄程度診斷準確率為86.18%，但對隱匿性CHD的陰性預測值為50.00%。這也說明64 MDCT冠狀動脈成像對隱匿性CHD的診斷及病情評估具有例，但仍能受多個血管分叉、血管明顯扭曲等解剖結(jié)構復雜的因素影響，出現(xiàn)診斷失誤。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，64 MDCT冠狀動脈成像及24h Holter聯(lián)合診斷準確率明顯高于二者單獨診斷，且聯(lián)合診斷的準確率高達97.06%。這也提示，臨床可利用64 MDCT冠狀動脈成像及24h Holter聯(lián)合診斷評估隱匿性CHD患者病情，對于不愿接受CAG檢查的疑似隱匿性CHD患者，可充分聯(lián)合兩種無創(chuàng)檢查結(jié)果，以保證診斷準確。

綜上所述，64 MDCT冠狀動脈成像聯(lián)合24h Holter診斷隱匿性CHD準確性較高，且具有無創(chuàng)等優(yōu)點，臨床使用價值高。