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急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的發(fā)病率與病死率逐年增加[1]，存活者往往遺留不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在腦梗死急性期，迅速恢復(fù)缺血腦組織的血流灌注，即血管再通，對(duì)良好預(yù)后起著決定性作用[2]。直接動(dòng)脈取栓和靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓治療是臨床上廣泛應(yīng)用的血管再通技術(shù)[3, 4]。但兩種治療方法療效差異如何尚不明確。本篇通過(guò)觀察66例急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者分別應(yīng)用直接動(dòng)脈取栓或靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化，比較急性腦梗死患者直接動(dòng)脈取栓和靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓的有有效性及安全性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2016年1月至2017年12月在重慶市墊江縣人民醫(yī)院神經(jīng)科接受治療的66例急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者病歷資料。其中男性患者45例，女性患者21例，年齡45～78歲，平均(62.44±9.32)歲。按照治療方法的不同，分為直接動(dòng)脈取栓組 (26例) 和靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓組 (40 例)，直接動(dòng)脈取栓組男17例，女9例，平均(64.65±9.67)歲；靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓組男28例，女12例，平均(61.00±8.91)歲；兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組危險(xiǎn)因素比較

入選標(biāo)準(zhǔn)：1.所有患者符合臨床診斷急性非心源性缺血性卒中，NIHSS評(píng)分>8分，持續(xù)30min以上；2.年齡<80歲；3.機(jī)械取栓組發(fā)病前循環(huán) 6h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者，行靜脈溶栓時(shí)間為癥狀出現(xiàn)后4.5 小時(shí)內(nèi)；4.排除腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾?。?.患者或家屬已簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn): 1.血壓及血糖控制不良；2.對(duì)造影劑過(guò)敏者；3.有出血性腦血管病史者；4.凝血功能障礙；5.重要臟器功能障礙或衰竭；6.患者或家屬未簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法及觀查指標(biāo) 直接動(dòng)脈取栓組：采用支架取栓，在DSA操作完成后，以0.965mm超滑導(dǎo)絲盡可能將指引導(dǎo)管置于離病變位置較近的目標(biāo)血管以利增強(qiáng)支撐，指引導(dǎo)管到位后撤出導(dǎo)絲，以0.356微導(dǎo)絲及取栓微導(dǎo)管在路圖下通過(guò)閉塞段血管，造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞病變以遠(yuǎn)的真腔內(nèi)。排氣后將支架自Y型閥置入并于透視下送抵微導(dǎo)管頭端。再次造影明確閉塞近端的具體位置后，緩慢回撤微導(dǎo)管至支架完全打開(kāi)。再次造影觀察評(píng)估閉塞再通及遠(yuǎn)端再灌注情況。

靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓組：對(duì)于明確診斷發(fā)病≤4.5h的顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞患者，若無(wú)明顯靜脈溶栓禁忌證，首先給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 靜脈溶栓治療，劑量為 0.9mg/kg。然后行全腦DSA評(píng)估血管再通情況。采用局部麻醉或全麻。采用支架取栓術(shù)。術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘，局部封堵器封堵穿刺點(diǎn)。術(shù)后24h復(fù)查頭部CT， 若無(wú)出血，開(kāi)始給予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，qd治療。

調(diào)查對(duì)比兩組66例患者治療后血管再通率、術(shù)后病死率、再出血風(fēng)險(xiǎn)以及治療前后早期神經(jīng)功能惡化(earlyneurologicaldeterioration，END)，及應(yīng)用Rankin量表(mRS)評(píng)價(jià)術(shù)后3個(gè)月預(yù)后。END定義為患者入院后進(jìn)行NIHSS評(píng)分、并連續(xù)評(píng)估3d，期間NIHSS最高分較入院時(shí)增加≥2分。對(duì)END及mRS等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)急性腦梗死患者直接動(dòng)脈取栓和靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓的有效性及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 有效性: 兩種治療方法均能有效的進(jìn)行血管再通，兩組血管再通率及END比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓組術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分(1.90±1.46)明顯低于直接動(dòng)脈取栓組(2.73±1.78)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 安全性:兩種治療方法術(shù)后24h顱內(nèi)出血率及術(shù)后3個(gè)月死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組有效性和安全性比較

3 討 論

早期提高腦梗死患者血管再通率和有效血流灌注可明顯改善預(yù)后。本研究顯示，對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者，直接動(dòng)脈取栓和靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓治療均能快速有效地恢復(fù)血流，并改善患者預(yù)后。兩組血管再通率分別高達(dá)73.07%和72.50%。術(shù)后3個(gè)月隨訪兩組病死率分別為3.84%和5.00%。治療后24h內(nèi)常規(guī)頭部CT檢查，直接動(dòng)脈取栓組發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血3例( 11.54% ) ，靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓組發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血6例( 15.00% )。說(shuō)明大動(dòng)脈閉塞性卒中采用直接動(dòng)脈取栓和靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓治療均顯著提高血管再通率，明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，且并不增加顱內(nèi)出血率及病死率，這與陳榮華等[5]和何子駿等[6]研究結(jié)果相符。

此外,本研究表明，靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓治療與直接動(dòng)脈取栓組相比，可明顯改善急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者預(yù)后，且沒(méi)有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞后，會(huì)引起遠(yuǎn)端血流速度下降，使局部產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致微小動(dòng)脈內(nèi)產(chǎn)生新的栓子，進(jìn)一步減少腦血流灌注[7]，同時(shí)，使用支架取栓的過(guò)程中，可能導(dǎo)致血栓被網(wǎng)狀支架切割，導(dǎo)致微小栓子脫落，產(chǎn)生新的栓塞[8]。與直接動(dòng)脈取栓相比，靜脈使用rt-PA通過(guò)激活纖溶酶原，溶解上述兩個(gè)過(guò)程中產(chǎn)生的微小血栓，改善腦灌注；使用rt-PA還能誘導(dǎo)纖維蛋白降解導(dǎo)致血栓容易從血管壁脫離[9]，減少取栓時(shí)間，縮短恢復(fù)有效血流灌注的時(shí)間；靜脈溶栓可以再通一些動(dòng)脈取栓設(shè)施到達(dá)不了的微血管，從而更加有效的改善腦血流灌注。

雖然靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓治療有不少優(yōu)點(diǎn)，但也有一些潛在性的缺點(diǎn)和局限：靜脈溶栓的治療時(shí)間窗較窄[10]，靜脈溶栓后限制抗血小板藥物及肝素的使用，預(yù)先靜脈溶栓會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，在一些地區(qū)，靜脈溶栓會(huì)延遲機(jī)械取栓的時(shí)間。因此，在以后的臨床應(yīng)用中，仍要考慮個(gè)體化因素，主張個(gè)體化治療策略。

綜上所述，直接動(dòng)脈取栓和靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓治療對(duì)急性腦梗死都死有效的，靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓治療與直接動(dòng)脈取栓組相比，可降低急性缺血性腦卒中在三個(gè)月內(nèi)的死亡率，且沒(méi)有增加術(shù)后死亡及出血風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究是基于臨床的回顧性分析研究，缺乏干預(yù)以及對(duì)照實(shí)驗(yàn)，而且本研究樣本量較小，存在一定的局限性，因此還須大樣本研究支持。