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在氣管插管全麻下行結(jié)腸癌根治手術(shù)。氣管導(dǎo)管對(duì)氣管刺激劇烈，提高心血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，使血漿兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致心率、血壓等劇烈波動(dòng)，增高圍蘇醒期意外的發(fā)生率[1]。因此恰當(dāng)?shù)氖侄我种迫榛颊咝g(shù)后氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)有重要的臨床意義。右美托咪啶是高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有一定程度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，Bindu、Yu等[2-3]研究表明，術(shù)中使用此藥可使拔管更平穩(wěn)。布托啡諾及其主要代謝產(chǎn)物對(duì)u-受體則具激動(dòng)和拮抗雙重作用，對(duì)k-阿片肽受體具有激動(dòng)作用。作用與噴他佐辛相似?？删徑庵卸群椭囟鹊奶弁础６纪蟹戎Z靜脈推注聯(lián)合右美托咪定靜脈持續(xù)泵注在術(shù)中的應(yīng)用，對(duì)于減輕全麻術(shù)后氣管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)效果如何，報(bào)道甚少。該研究擬評(píng)價(jià)布托啡諾靜脈推注聯(lián)合右美托咪啶靜脈泵注在術(shù)中應(yīng)用對(duì)全麻患者術(shù)后氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料和方法

1.1 資料 本次研究已與患者及其家屬充分溝通，簽署知情同意書。也得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)選取結(jié)腸癌患者120例，ASA分級(jí)2或Ⅲ級(jí)，年齡35-65歲，性別不限，體重40-75kg，擬在全麻下行開腹結(jié)腸癌根治術(shù)?；颊邿o高血壓、心臟病、糖尿病、肺部疾病，肝、腎功能及凝血功能未見特殊異常，氣道M氏分級(jí)1-2級(jí)。隨機(jī)將120例患者分為4組(n=30)：對(duì)照組、右美托咪定靜脈泵注組、布托啡諾靜脈推注組、右美托咪定靜脈泵注聯(lián)合布托啡諾靜脈推注組。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)血壓和氧飽和度SpO2、心電圖(ECG)，連接Bis及體溫監(jiān)測(cè)，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(ART)。男性選擇7.5#氣管導(dǎo)管，女性選擇7.0#氣管導(dǎo)管。全麻誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，羅庫溴銨0.8mg/kg，丙泊酚2.0mg/kg，行氣管插管，容量模式通氣，潮氣量6-8ml/kg，頻率12次/min，氧流量2L/min，吸呼比1:2，PETCO2控制在30-40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術(shù)中維持：采用靜吸復(fù)合麻醉，七氟烷濃度2%-3%，間斷使用羅庫溴銨0.2-0.3mg/kg靜脈推注，瑞芬太尼8-10ug/kg。右美托咪啶組手術(shù)結(jié)束前45分鐘開始泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司2mL：200ug)0.4ug/kg15分鐘內(nèi)泵完；布托啡諾靜脈推注組，在手術(shù)結(jié)束前45分鐘取酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司1mL:1mg)1mg靜脈推注，15s推完；聯(lián)合組，手術(shù)結(jié)束前45分鐘開始泵注右美托咪啶0.4ug/kg15分鐘內(nèi)泵完，同時(shí)給予布托啡諾注射液注射液1mg靜脈推注；對(duì)照組，手術(shù)結(jié)束前45分鐘給予等量生理鹽水滴注。術(shù)畢呼吸恢復(fù)給予靜脈注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松，待意識(shí)、呼吸恢復(fù)滿意，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于手術(shù)結(jié)束時(shí)(T0)、氣管導(dǎo)管拔管前(T1)、氣管導(dǎo)管拔管后5min(T2)及氣管導(dǎo)管拔管后10min(T3)，即刻采集靜脈血2mL,采用高效液相色譜法(HPLC)檢測(cè)血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素水平，并記錄各即刻點(diǎn)的HR，MAP和BP。并對(duì)拔管過程中嗆咳輕重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0級(jí)，沒有嗆咳；1級(jí)，輕微單次嗆咳；2級(jí)，中度多次嗆咳，持續(xù)時(shí)間<5s；3級(jí)，嚴(yán)重多次嗆咳，持續(xù)時(shí)間>5s 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用x±s表示，以正態(tài)分布的資料采取單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量資料則應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析比較組內(nèi)差異，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用x2檢驗(yàn)。若有差異再使用Fisher精確概率法做兩兩比較。p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者一般情況，手術(shù)時(shí)間，氣管拔管時(shí)間比較，其結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、氣管撥管時(shí)間比較

2.2研究表明，與對(duì)照組相比，靜脈泵注右美托咪啶組、靜脈推注布托啡諾組及聯(lián)合治療組患者嗆咳輕重程度降低(P<0.05)；與右美托咪啶組和布托啡諾組比較，聯(lián)合治療組嗆咳輕重程度降低(P<0.05)；右美托咪啶組和布托啡諾組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

2.3各組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR，兒茶酚胺水平情況，見表3。

表2 各組患者嗆咳程度比較(n=30)

表3 各組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、腎上腺素及去甲腎上腺素情況

3 討 論

全麻蘇醒期拔出患者的氣管拔管是全麻的關(guān)鍵性步驟，患者拔管的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)包括意識(shí)、肌力、潮氣量恢復(fù)，同時(shí)循環(huán)穩(wěn)定，氧飽和度正常。拔管常會(huì)誘發(fā)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等強(qiáng)烈的應(yīng)激，是全身麻醉最常見的問題，若處理不當(dāng)會(huì)增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，甚至可引起心腦血管意外等嚴(yán)重后果。而拔管時(shí)，因?yàn)槌Ｒ?guī)停用麻醉藥，容易發(fā)生術(shù)后疼痛，引發(fā)恢復(fù)期躁動(dòng)，引發(fā)應(yīng)激。本研究在術(shù)中給予小劑量右美托咪啶，關(guān)腹前45分鐘給予布托啡諾，觀察它們對(duì)圍拔管期的影響。結(jié)果提示拔管期可導(dǎo)致患者HR、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)。有學(xué)者為抑制拔管期的HR、血壓升高，在臨拔出氣管導(dǎo)管時(shí)使用血管活性藥物艾司洛爾、尼卡地平[4-5]，但此類藥物使用不當(dāng)可致嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩，并且無鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。右美托咪啶能激動(dòng)a腎上腺素能受，它對(duì)藍(lán)斑核a受體也有激動(dòng)作用并產(chǎn)生類似非動(dòng)睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以及陣痛效應(yīng)，常在臨床麻醉中和ICU帶管病人中廣泛使用[6]。Hall等[7]和Venn等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶的半衰期較長, 但對(duì)呼吸的影響很小, 停用后不久即能拔管。尹青梅等[9]研究提示，右美托咪啶能顯著增強(qiáng)患者對(duì)DLT的耐受性。布托啡諾為混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，通過對(duì)中樞κ受體激動(dòng)和μ受體拮抗而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，效價(jià)約為嗎啡的3.5～7倍，對(duì)呼吸影響較小。本次研究對(duì)象均為中輕年患者，右美托咪啶聯(lián)合布托啡諾對(duì)老年和小兒患者的拔管應(yīng)激反應(yīng)有無明顯影響，還需進(jìn)一步研究。

我們的研究結(jié)果表明，T1時(shí)對(duì)照組、右美托咪啶組和布托啡諾靜脈推注組患者的MAP、HR、兒茶酚按激素水平較T0時(shí)升高明顯，而聯(lián)合組MAP和HR變化甚微，血漿兒茶酚胺水平升高，與對(duì)照組比較，明顯降低。其中，聯(lián)合治療組降低最明顯。T2時(shí)右美托咪啶組，布托啡諾組和聯(lián)合治療組的MAP、HR、血漿兒茶酚按水平較T0時(shí)無顯著變化，表明右美托咪啶和布托啡諾均可降低氣管拔管圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，且二者聯(lián)合應(yīng)用效果更好。右美托咪啶組，布托啡諾組及聯(lián)合治療組拔管嗆咳程度均低于對(duì)照組，其中聯(lián)合治療組拔管嗆咳程度最低，由此表明，二者聯(lián)合效果最佳。

綜上，右美托咪啶聯(lián)合布托啡諾能在一定程度上抑制拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。