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腎病綜合征(nephrotic syndrome, NS)是腎小球疾病的常見表現(xiàn)之一，約占兒童腎小球疾病的30%～70%[1,2]，成人腎小球疾病的20%～40%[3,4]，是由多種疾病、不同病因所引起的一組以大量蛋白尿(≥3.5g)，低蛋白血癥(≤30g/L)，水腫和高脂血癥為表現(xiàn)的臨床癥候群，但病理類型各異。Rivera等[5]發(fā)現(xiàn)≥15歲患者NS最常見病理類型是膜性腎病(membranous nephropathy ，MN)(24%)、微小病變腎病(minimal change disease, MCD) (16%)、狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)(14%)等。國內(nèi)北京大學(xué)第一人民醫(yī)院資料[6]顯示原發(fā)性NS病理類型以MCD、MN、IgA腎病等最為常見?？梢奙N、MCD均是國內(nèi)外NS的常見病理類型，但由于兩者的發(fā)病機(jī)制、治療原則及預(yù)后均不同，故其鑒別顯得尤為重要。目前MN和MCD的確切發(fā)病機(jī)制均未確切明了，認(rèn)為MN是由針對(duì)足細(xì)胞膜上某些抗原的自身抗體與該抗原結(jié)合后脫落并沉著于上皮細(xì)胞下，再激活補(bǔ)體引起損害；而MCD則是由T細(xì)胞功能異常所致[6]，新近Reiser等[7]認(rèn)為足細(xì)胞上CD80可能參與了MCD的發(fā)病。CD80是一種跨膜蛋白，活化T淋巴細(xì)胞的協(xié)同刺激因子。由此，將兩者發(fā)病機(jī)制不同作為突破點(diǎn)， 本研究擬通過比較微小病變腎病(MCD)與膜性腎病(MN)中尿sCD80水平，以評(píng)估其是否能成為兩者鑒別的新穎無創(chuàng)性標(biāo)記物。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2017年2月-2017年9月在四川省人民醫(yī)院經(jīng)臨床診斷為腎病綜合征，且≥18歲，需排除由過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、腫瘤等所致的腎病綜合征。并接受腎穿刺活檢檢查，經(jīng)病理診斷明確為MCD或MN患者(對(duì)MN患者行抗磷脂酶A2抗體受體檢測，陽性者納入)，同時(shí)簽署知情同意書。

1.2 研究方法 (1)標(biāo)本采集：收集患者在使用激素或免疫抑制劑前的清晨清潔中段尿(20ml)，進(jìn)行離心(2000g，10分鐘，4℃)以去掉細(xì)胞碎片和微粒物質(zhì)，后置于-80℃?zhèn)溆?；采取靜脈血5ml，給予3000轉(zhuǎn)離心5分鐘后，將血漿置于-80℃凍存?zhèn)溆谩?2)檢測指標(biāo)：利用人可溶性CD80(sCD80)ELISA試劑盒(eBioscience，美國，BMS291INST)進(jìn)行尿sCD80檢測，血清白蛋白(albumin，Alb)、尿肌酐(creatinine ，Cr)、尿蛋白肌酐比(urinary protein/urinary creatinine ，Up/Uc)檢測均利用自動(dòng)分析儀進(jìn)行。(3) 數(shù)據(jù)收集:由專人收集患者一般資料信息(性別、年齡、臨床診斷、病理診斷)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血清Alb，尿Cr，Up/Uc，尿sCD80)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；兩組間率的比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，尿sCD80與Up/Uc的相關(guān)性采用Spearman’s相關(guān)分析,ROC曲線評(píng)估尿sCD80診斷能力。所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0軟件完成，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征情況 納入MCD患者15名，男性60%(9/15)，女性40%(6/15)；平均年齡37.27±14.80歲；血清Alb 20.17±4.20g/L；Up/Uc比值平均為3867.95±3554.88ug/mg；MN患者13名，男性61.54%(8/13)，女性38.46%(5/13)，平均年齡46.0±11.14歲；血清Alb 23.39±4.82g/L；Up/Uc比值平均4259.68±3849.55ug/mg；兩組患者在性別、年齡、血清Alb和Up/Uc比值方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 尿sCD80表達(dá)情況 經(jīng)尿Cr校正后，MCD患者尿sCD80水平(721.70±354.84ng/gCr)明顯高于MN患者(374.05±162.68ng/gCr)(P<0.05)。詳見表1。

表1 MCD與MN患者人口學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.3MCD患者尿sCD80與尿蛋白相關(guān)性分析 將MCD患者尿sCD80與Up/Uc比進(jìn)行Spearman’s相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)兩者間無相關(guān)性(P>0.05)。見圖1。

2.4 尿sCD80與MCD診斷 利用受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線)評(píng)估尿sCD80作為診斷MCD能力。曲線下面積為0.79，P=0.009，最佳值為683.43ng/gCr,敏感性53.3%，特異性100%(詳見圖2)。

圖1 MCD患者中尿sCD80與尿蛋白相關(guān)性

圖2：ROC曲線分析尿sCD80作為MCD的診斷標(biāo)記物

3 討 論

NS最基本特征是大量蛋白尿，目前足細(xì)胞及其相關(guān)蛋白在蛋白尿中的作用一直備受關(guān)注，將足細(xì)胞損傷后所致腎臟疾病統(tǒng)稱為足細(xì)胞病，主要病理類型包括MCD、MN、FSGS等[8]。MCD與MN同為足細(xì)胞疾病，但其發(fā)病機(jī)制不盡相同。大部分學(xué)者認(rèn)為MN是由針對(duì)足細(xì)胞細(xì)胞膜上某些抗原成分產(chǎn)生的自身抗體與該抗原結(jié)合后脫落并沉著于上皮細(xì)胞下，再激活補(bǔ)體而引起損害。認(rèn)為MCD是由于T細(xì)胞功能障礙所致腎小球通透性因子的產(chǎn)生，這種循環(huán)因子可直接作用于腎小球毛細(xì)血管壁，造成明顯蛋白尿及足突融合[9,10]。近些年作為T細(xì)胞的共刺激因子CD80在足細(xì)胞損傷研究中成為熱點(diǎn)。CD80是屬于免疫球蛋白超家族，分子量為53kD,是活化T淋巴細(xì)胞的協(xié)同刺激因子，表達(dá)于活化B淋巴細(xì)胞、活化T淋巴細(xì)胞、腎小球足細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等[11,12]。Reiser等[7]發(fā)現(xiàn)給小鼠注射脂多糖(Lipopolysaccharides，LPS)誘發(fā)足細(xì)胞足突融合模型中觀察到足細(xì)胞CD80表達(dá)和蛋白尿出現(xiàn)，但給CD80-/-基因敲除小鼠注射LPS，卻沒有發(fā)現(xiàn)尿蛋白；另有研究[13]顯示MCD患者尿sCD80明顯增高，可見CD80在MCD的蛋白尿形成過程中起重要作用。因此本研究擬通過比較MCD與MN患者尿sCD80水平來了解其是否可作為兩者的新穎的無創(chuàng)性鑒別指標(biāo)。

與既往研究結(jié)果[6]相似，本研究顯示MCD患者平均年齡(37.27±14.80歲)小于MN患者(46.0±11.14歲)，但兩組間無顯著差異(P>0.05)，可能由于樣本量小所致；兩組患者臨床上均表現(xiàn)為低蛋白血癥，大量蛋白尿，但其病理表現(xiàn)不同，單純從臨床表現(xiàn)和一般實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不易鑒別，但本研究發(fā)現(xiàn)MCD患者尿sCD80(721.70±354.84ng/gCr)明顯高于MN組(374.05±162.68ng/gCr)(P<0.05)，與Eduardo等[14]報(bào)道<18歲MCD復(fù)發(fā)患者尿sCD80明顯高于MN患者，國內(nèi)ChenLing等[15]報(bào)道<16歲MCD患者尿sCD80明顯高于MN結(jié)果一致，不同在于前兩者報(bào)道均于<18歲患者中，而本研究彌補(bǔ)了≥18歲患者中MCD與MN患者尿液中sCD80水平的空白，發(fā)現(xiàn)MCD患者尿sCD80亦明顯高于MN患者，且通過MCD患者尿sCD80與尿蛋白相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)兩者沒有相關(guān)性，提示sCD80不是簡單的代表蛋白尿，這與Eduardo[13]等研究結(jié)果相似，故sCD80是不能被Up/Uc檢測所替代。綜上，推測尿sCD80可作為MCD新穎的診斷標(biāo)記物從而鑒別MCD與MN。接著本研究通過ROC曲線分析尿sCD80診斷MCD的最佳值為683.43ng/gCr,其敏感性為53.3%，特異性為100%。

綜上，MCD患者尿sCD80比MN患者明顯增多，診斷MCD的最佳值為683.43ng/gCr,敏感性53.3%，特異性100%，這提示我們尿sCD80可能成為新穎的鑒別MCD與MN的無創(chuàng)性標(biāo)記物，但由于本研究樣本量較小的局限性，所以還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，納入臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的更多不同的病理類型進(jìn)行研究，這將對(duì)腎病綜合征病理類型的無創(chuàng)鑒別起到重要的臨床意義。