李青

一位81歲的老奶奶，高血壓20多年，近期因為下肢水腫到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，血肌酐115μmol/L （正常值為45～84），腎功能顯像檢查GFR（腎小球濾過率）26.85ml/min。根據(jù)慢性腎臟病的分期，GFR<30ml/min為重度腎衰，<15 ml/min為尿毒癥。

從血肌酐值分析，這位老人僅僅是輕度腎衰，而根據(jù)腎功能顯像結果判斷，她已經(jīng)是重度腎衰了。二者的結果判斷怎么相差這么多？應該以哪個為準呢？

腎臟的主要功能之一就是排泄體內(nèi)的代謝廢物。如果腎功能下降，就會導致代謝廢物在體內(nèi)蓄積，所以臨床上通過代謝廢物在血中的濃度來推測或者評估腎臟的功能。其中評估腎功能常用的指標有以下這些。

血肌酐

肌酐是肌肉的代謝產(chǎn)物，一般每20g肌肉可代謝產(chǎn)生1mg的肌酐。血肌酐的正常值為：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L，不同的檢驗機器有不同的標準值，是否正常參考化驗單給出的標準值提示。

肌酐的來源：內(nèi)源性肌酐來自于人體自身肌肉的新陳代謝，而外源性肌酐來自于肉類食物在體內(nèi)的代謝。一般來說，人體自身肌肉的代謝是穩(wěn)定的，如果飲食習慣變化不大，肉類食物的攝入量也穩(wěn)定，那血肌酐的生成是比較恒定的。

肌酐的排泄：腎臟是肌酐排泄的主要器官，肌酐由腎小球濾過后排出體外，腎小管基本上不回吸收，也不再分泌。所以，腎小球濾過率是血肌酐的主要影響因素。

由于血肌酐每天產(chǎn)生的量是相對恒定的，排泄途徑也相對單一，從腎小球濾過后不受腎小管的影響，影響血肌酐水平的只有腎小球的濾過能力。也就是說，血肌酐水平能基本反映腎小球濾過率（也就是腎功能）。所以，臨床上用血肌酐值來評價腎功能，血肌酐升高就意味著腎功能減退。

尿素氮

尿素氮是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，一般每克蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生0.3克的尿素氮。尿素氮的正常值為2.86～7.14 mmol/L。

腎臟也是尿素氮的主要排泄器官，尿素氮從腎小球濾過后在各段腎小管均可重吸收。所以，血尿素氮的排泄不僅受腎小球濾過率的影響，也受腎小管功能的影響。

尿素氮的產(chǎn)生量不穩(wěn)定，容易受飲水量、飲食中蛋白質(zhì)的含量、有沒有腸道疾病以及慢性消耗性疾病等情況的干擾，因此尿素氮對腎功能的評價只是參考，沒有血肌酐那么有價值。

但在尿毒癥透析的患者中，血尿素氮增高程度和病情嚴重性一致，所以臨床上常用尿素氮而不是肌酐作為觀測指標。

胱抑素C

胱抑素C全稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，1985年首次報道可作為評估腎功能的指標。正常參考值為0.51～1.09mg/L。

胱抑素C是一種小分子蛋白質(zhì)，主要存在于血液中。生成速度穩(wěn)定，生成量與性別、年齡、肌肉量無關，不易受其他因素影響。腎臟是其唯一的排泄器官，經(jīng)腎小球濾過后不再被腎小管回吸收，其他的病理因素對其排泄的影響不大。因此，胱抑素C被認為是一個評估腎功能的理想指標。

但是，理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感。雖然胱抑素C在各種科研論文中叫得很響，可臨床使用的并不是很多。

估算腎小球濾過率

上述的血肌酐、尿素氮、胱抑素C等指標，雖然抽血就能檢查，廉價易行，但血肌酐、尿素氮等易受年齡、性別、體形、身高、肌肉量以及膳食結構等諸多因素的影響，不能客觀反映腎功能水平。就像文章開頭的那位老人，血肌酐并不太高，但腎功能已經(jīng)很差了。

在長期的臨床實踐中，有學者根據(jù)血肌酐水平，結合患者的性別、年齡、體重等因素，來計算腎小球濾過率，稱eGFR（估算腎小球濾過率）。eGFR是目前臨床上最常用的腎功能判定指標，常用下列兩個計算公式計算腎小球濾過率：

1、Cockcroft-Gault公式：Ccr=（140-年齡）×體重（kg）/72×Scr（mg/dl） 或Ccr=[（140-年齡）×體重（kg）]/[0.818×Scr（umol/L）] ，女性按計算結果×0.85

2、簡化MDRD公式：GFR（ml/min1.73m2）=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）

這兩個公式不用硬記，打開電腦或者手機，都能查到現(xiàn)成的公式，把指標直接錄入就能得出結果。

根據(jù)eGFR水平，將慢性腎臟?。–KD）分成5期：

CKD1期：GFR>90ml/min（腎功能正常）

CKD2期：GFR 60-89ml/min

CKD3期：GFR 30-59ml/min

CKD4期：GFR 15-29ml/min

CKD5期：GFR <15ml/min （或已經(jīng)透析者）

腎功能顯像

腎臟ECT是Emission Computed Tomography的簡稱，也稱腎功能顯像，是一種利用放射性核素測定腎功能的檢查方法。

首先向體內(nèi)注射一種核素（常用锝），然后用機器測定這種物質(zhì)在腎臟的排泄過程并計算出腎小球濾過率。這被認為是判定腎功能的“金標準”。

腎功能顯像是一種無創(chuàng)、安全、簡便的影像技術，一次檢查能同時測定腎血流、腎功能、腎臟的形態(tài)大小等腎臟全方位資料，還能分開測定兩個腎的腎功能。缺點是機器昂貴，費用較高，中小型醫(yī)院無法開展此項目。

綜上所述，判定腎功能最簡便常用的指標是血肌酐，更準確的指標是估算腎小球濾過率，金標準是腎功能顯像。