魏立偉，高萬(wàn)旭，秦娜，高燕，桑亮

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)病變包括肩峰下撞擊綜合征、肩袖斷裂、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及盂唇撕裂等，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療已逐漸成為臨床首選，其療效優(yōu)于或等同于開(kāi)放手術(shù)。資料顯示：采用肩峰成形術(shù)治療肩峰撞擊綜合征效果明顯，部分學(xué)者更是通過(guò)肩峰成形來(lái)改善鏡下手術(shù)操作空間，便于肩袖修補(bǔ)等處理，但將其作為鏡下常規(guī)術(shù)式一直存有爭(zhēng)論[1-3]。我科于2013年10月至2015年2月采用關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療23例患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共23例患者，男性10例，女性13例；年齡為36～56歲，平均43歲。右肩14例，左肩9例。其中Ⅰ型平坦肩峰4例，Ⅱ型弧形肩峰11例，Ⅲ型鉤狀肩峰8例。合并凍結(jié)肩2例，肩袖撕裂7例，肩峰下滑囊炎癥11例，單純鉤狀肩峰3例。21例患者術(shù)前查體Neer征陽(yáng)性或合并有痛弧征。結(jié)合加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肩關(guān)節(jié)肌力、功能、主動(dòng)向前上舉的角度、疼痛及患者主觀滿意度進(jìn)行綜合評(píng)分，優(yōu)：34～35分；良：28～33分；一般：21～27分；差：≤20分。術(shù)前患者UCLA評(píng)分平均18.5分。所有患者經(jīng)3～6個(gè)月正規(guī)保守治療療效差，有手術(shù)治療要求。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)拍攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位片(見(jiàn)圖1)以及肩關(guān)節(jié)MRI片。完善病情溝通，仔細(xì)閱片并考慮擬將采取的手術(shù)方式。手術(shù)步驟如下：患者一般采用側(cè)臥輕度后傾手術(shù)體位，維持患側(cè)上肢輕度外展前屈牽引狀態(tài)，并用記號(hào)筆提前標(biāo)出肩峰、鎖骨以及喙突等體表骨性標(biāo)志以利于建立手術(shù)通道。常規(guī)首先建立后方入路，穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)囊時(shí)會(huì)有明顯的突破感，置鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔探查盂肱關(guān)節(jié)，排除和治療肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)部病變。而后通過(guò)圓頭套管轉(zhuǎn)換將鏡頭置入肩峰下間隙，針頭引導(dǎo)下建立前外側(cè)入路，清理肩峰下滑囊組織并射頻汽化止血，充分暴露肩峰下表面和喙肩韌帶。仔細(xì)探查肩峰前外緣形態(tài)，術(shù)中適度內(nèi)外旋肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)觀察肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)二者之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，確定是否存在撞擊。肩峰成形術(shù)通常采用骨組織打磨頭適度去除肩峰前外側(cè)骨質(zhì)(見(jiàn)圖2)，不切除或部分切除喙肩韌帶，完畢后被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確認(rèn)手術(shù)效果。對(duì)于合并肩袖損傷的患者，一般還需建立前側(cè)入路和后外側(cè)入路，進(jìn)行鏡下肩袖縫合，縫線擺渡、打結(jié)等手術(shù)操作。

1.3 術(shù)后處理 患肢輕度外展，屈肘90°位胸前懸吊制動(dòng)，術(shù)后2周復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位+出口位片(見(jiàn)圖3)。術(shù)后早期患肩關(guān)節(jié)間斷冷敷以消腫止痛，上肢遠(yuǎn)端腕部和肘部可以進(jìn)行適度的主被動(dòng)功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)分階段逐步進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)度及肌力康復(fù)鍛煉。我們肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)原則為：分階段，循序漸進(jìn)；遵醫(yī)囑，動(dòng)作輕柔。具體康復(fù)計(jì)劃應(yīng)因人、因病而異，單純肩峰成形與合并肩袖修補(bǔ)的術(shù)后康復(fù)存在明顯差別，切勿機(jī)械照搬。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，其中2例患者隨訪過(guò)程中失聯(lián)，其余患者平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。21例患者術(shù)后1年UCLA平均評(píng)分32.4分，與術(shù)前對(duì)比顯著提高，絕大多數(shù)患者對(duì)治療效果滿意。其中2例患者術(shù)后早期合并肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，經(jīng)積極理療、康復(fù)鍛煉結(jié)合肩峰下封閉等治療，1例患者逐漸康復(fù)，另1例患者最終仍遺留肩部部分不適，具體原因不明晰。

圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位、出口位X線片示Ⅱ型肩峰，前外緣類鳥嘴樣骨贅

圖2 術(shù)中以射頻和刨刀打磨肩峰前外緣骨贅，行肩峰成形術(shù)

圖3 術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)正位、出口位X線片示骨贅磨除，可見(jiàn)縫合肩袖的內(nèi)固定物

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)已在肩部撞擊癥、肩袖損傷等病變治療中得到了廣泛應(yīng)用[4]。但是否所有行肩關(guān)節(jié)鏡治療的患者都應(yīng)該例行肩峰成形術(shù)，一大樣本兩年隨訪資料顯示肩袖修復(fù)合并或不合并肩峰成形術(shù)患者的臨床效果無(wú)顯著差異[5]。因此，學(xué)者們認(rèn)為肩峰成形術(shù)作為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作中的一種基本術(shù)式，在治療肩部疾病方面將其常規(guī)開(kāi)展的臨床價(jià)值值得商榷。

肩峰下撞擊綜合征是由于解剖或動(dòng)力學(xué)原因，在肩關(guān)節(jié)上舉或外展活動(dòng)時(shí)，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩弓之間反復(fù)摩擦、撞擊而產(chǎn)生的一種以慢性肩部疼痛為主癥的臨床癥候群，主要與肩峰前外緣形態(tài)異常，肱骨大結(jié)節(jié)骨贅形成等因素有關(guān)，其典型臨床癥狀是肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí)存在疼痛弧，而被動(dòng)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕[6]。反復(fù)的撞擊可能導(dǎo)致滑囊、肌腱損傷、退變，甚至發(fā)生肌腱斷裂。鑒于肩部撞擊癥病變部位主要在肩峰前1/3以及肩鎖關(guān)節(jié)下部等區(qū)域，Neer[7]提出肩峰前下緣部分切除的前肩峰成形術(shù)，這樣既消除了撞擊因素，又保留了三角肌肩峰附著部，避免了全肩峰切除所造成的不良后果。隨著對(duì)肩部撞擊綜合征病理以及病因的深入認(rèn)識(shí)，關(guān)節(jié)鏡肩峰成形+肩峰下減壓術(shù)已逐漸成為治療該病的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[8]。和開(kāi)放手術(shù)相比其具有顯而易見(jiàn)的優(yōu)點(diǎn)：a)創(chuàng)傷小，術(shù)后早期即可進(jìn)行患肢功能鍛煉，恢復(fù)快。b)可同時(shí)檢查盂肱關(guān)節(jié)，對(duì)所發(fā)現(xiàn)病變可同期予以處理。c)明確診斷，直觀而準(zhǔn)確的評(píng)估肩峰下間隙寬度、滑囊炎癥程度以及肩袖損傷的情況，便于進(jìn)一步手術(shù)處理。d)對(duì)肩峰外緣三角肌附著點(diǎn)影響小，不會(huì)顯著影響三角肌起源和功能，有利于術(shù)后康復(fù)[9]。結(jié)合臨床實(shí)際，我們認(rèn)為該手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)靈活掌握，尤其對(duì)于保守治療持續(xù)3～6個(gè)月無(wú)效且存在撞擊癥狀的患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果理想。即使對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型肩峰沒(méi)有明顯直接撞擊的患者，只要有明確的肩峰下滑囊炎癥、黏連或其他動(dòng)力性撞擊因素，也可考慮選擇鏡下肩峰成形或減壓術(shù)。本研究中有4例患者系Ⅰ型肩峰，但臨床癥狀明確，鏡下可見(jiàn)肥厚增生的滑囊組織、明顯隆起的大結(jié)節(jié)等，我們采取了類似處理，術(shù)后隨訪臨床效果良好。當(dāng)然并非所有的肩部撞擊綜合征都需行肩峰成形術(shù)，對(duì)于某些患者單純肩峰下滑囊清理、減壓也可獲得不錯(cuò)的臨床療效。所以術(shù)前患者病情評(píng)估，詳細(xì)查體、閱片等對(duì)決定是否有必要進(jìn)行肩峰成形術(shù)顯得尤為重要。

事實(shí)上，正是因?yàn)榧绶宄尚涡g(shù)操作難度較小又相對(duì)安全，其一直被作為肩關(guān)節(jié)鏡基本操作訓(xùn)練課程，受到廣大肩肘外科醫(yī)生推崇[10]。近些年隨著肩峰成形術(shù)的常規(guī)開(kāi)展，一部分人開(kāi)始質(zhì)疑肩峰成形手術(shù)是否有點(diǎn)過(guò)當(dāng)[11]。國(guó)外學(xué)者Ponzio等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)客觀系統(tǒng)研究，分析了肩峰成形術(shù)為何會(huì)從“最初的個(gè)別”到“常規(guī)地進(jìn)行”，結(jié)果顯示醫(yī)生們常常通過(guò)自己的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定患者是否應(yīng)行該手術(shù)，尤其是20%的外科醫(yī)生更像是在開(kāi)展肩峰成形手術(shù)演示，根本沒(méi)考慮其具體臨床價(jià)值。由于大家對(duì)肩峰成形術(shù)缺乏臨床共識(shí)，明確客觀的手術(shù)指證以及衡量成形的標(biāo)準(zhǔn)尚未被確定，導(dǎo)致該手術(shù)往往由主刀醫(yī)師根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)決定[13]。目前臨床上主張常規(guī)行肩峰成形術(shù)的學(xué)者仍占大多數(shù)，甚至有人認(rèn)為，其是鏡下治療全層肩袖損傷的必要術(shù)式[5]。但Abrams等[14]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，是否進(jìn)行肩峰成形并不影響肩袖修補(bǔ)術(shù)后兩年的臨床療效。尤其是對(duì)于肩袖關(guān)節(jié)面?zhèn)炔糠炙毫训幕颊?，肩峰成形術(shù)的價(jià)值將大打折扣[15-16]。學(xué)者M(jìn)ardani等[17]研究發(fā)現(xiàn)在肩袖損傷外科治療中不支持常規(guī)進(jìn)行肩峰成形術(shù)，在某些情況下肩峰成形甚至有可能導(dǎo)致臨床癥狀加重。近年美國(guó)矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)治療指南指出，肩袖修補(bǔ)時(shí)不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肩峰成形術(shù)[18]。但毋庸置疑的是肩峰成形術(shù)確實(shí)有利于肩峰下間隙暴露，有利于改善肩袖縫合操作空間。本組患者肩峰下減壓/成形術(shù)后效果良好。當(dāng)然由于肩峰形態(tài)的個(gè)體差異，肩峰前外側(cè)的截骨量應(yīng)適可而止，切除過(guò)多或過(guò)少都可能影響術(shù)后臨床效果。至于肩峰成形閾值的把控，我們體會(huì)最好由后方入路進(jìn)鏡觀察，鏡下肩峰下表面的撞擊征象一目了然，前外側(cè)入路進(jìn)行肩峰打磨成形操作，切記只需將其隆起撞擊部分修平整即可，切勿過(guò)多打磨，以免適得其反。若從前外側(cè)入路進(jìn)鏡，由后方入路行肩峰成形操作，可能會(huì)因器械入路的角度問(wèn)題影響肩峰成形的手術(shù)效果。術(shù)前診斷失誤，術(shù)中肩峰成形的過(guò)與不及以及鏡下操作不熟練容易導(dǎo)致該手術(shù)失敗，這應(yīng)引起肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的足夠重視，其也可能是大家爭(zhēng)議不應(yīng)將其常規(guī)開(kāi)展的主要原因。

總之，對(duì)于肩峰撞擊綜合征或合并肩袖損傷的患者，常規(guī)行肩峰成形術(shù)可以改善手術(shù)操作空間，提高手術(shù)治療效果，大多數(shù)臨床研究結(jié)果顯示療效滿意。當(dāng)然，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)指證共識(shí)，醫(yī)生們對(duì)于每個(gè)患者是否有必要進(jìn)行肩峰成形以及如何做才能恰到好處都有各自不同的理解，因此，鏡下例行肩峰成形術(shù)的臨床價(jià)值值得深入探討。