楊衛(wèi)周，尹思，段春光，李濤，張波波，蘇薇，陶惠人*

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安，710061；2.深圳大學(xué)總醫(yī)院，廣東 深圳，518000)

先天性脊柱側(cè)后凸是由于胚胎期椎體的發(fā)育異常形成的。根據(jù)椎體畸形的表現(xiàn)，可以將先天性脊柱側(cè)后凸分為分節(jié)不良、形成障礙和混合型。先天性脊柱側(cè)后凸具有發(fā)病早、進(jìn)展快、畸形重等特點，不僅影響患者的外觀，而且對患者的心肺功能、脊髓神經(jīng)功能、甚至是心理健康造成很大的影響。

手術(shù)是治療先天性脊柱側(cè)后凸的有效手段之一。手術(shù)治療的目的是矯正脊柱畸形，防止代償性彎進(jìn)一步加重為結(jié)構(gòu)性彎。但是由于先天性脊柱側(cè)后凸存在椎體發(fā)育異常、解剖結(jié)構(gòu)紊亂、脊柱側(cè)后凸畸形以及合并椎管內(nèi)畸形[1]，其手術(shù)治療的難度大、風(fēng)險高，手術(shù)治療先天性脊柱側(cè)后凸失敗的病例并不少見。

近年來，關(guān)于脊柱畸形術(shù)后翻修原因的報道多集中于特發(fā)性脊柱側(cè)凸及退變性脊柱側(cè)凸，其翻修手術(shù)的發(fā)生率差異很大，在3.9%～22%之間[2-3]。導(dǎo)致翻修手術(shù)的原因主要包括：感染、假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定斷裂或脫位、神經(jīng)損害及鄰近側(cè)彎加重。也有部分文獻(xiàn)回顧了先天性脊柱側(cè)后凸翻修手術(shù)的患者，其翻修率在3%[4]，翻修的原因多為內(nèi)固定失敗[5]、手術(shù)方法選擇不當(dāng)[6-7]、近端交界性后凸[8]等。但是以往學(xué)者多關(guān)注于單一半椎體所致先天性脊柱側(cè)后凸的翻修病例，單一半椎體所致的先天性脊柱側(cè)后凸患者多為兒童、且多選擇短節(jié)段融合手術(shù)，尚不能夠完全說明先天性脊柱側(cè)后凸患者術(shù)后翻修的特點。

因此，我們回顧了2004—2016年在我院行先天性脊柱側(cè)后凸翻修手術(shù)的患者，以探討先天性脊柱側(cè)后凸術(shù)后翻修的原因和再次手術(shù)的方法選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了2004—2016年在我院行融合手術(shù)治療的先天性脊柱側(cè)后凸患者的臨床資料，共計535例，其中16例符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：a)矯形手術(shù)失敗，進(jìn)行翻修的病例；b)具有完整的影像學(xué)資料；c)翻修術(shù)后隨訪時間在1年以上；d)非生長棒手術(shù)治療病例。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的16例患者中，初次手術(shù)在外院治療的是12例，本院是4例，男性5例，女性11例；初次手術(shù)時年齡4～30歲，平均年齡13.4歲，其中1例患者進(jìn)行了4次翻修手術(shù)。初次手術(shù)與翻修手術(shù)時間間隔為0.25～288個月，平均41個月。

1.2 翻修手術(shù)的適應(yīng)證 側(cè)凸失代償，內(nèi)固定失敗、感染及神經(jīng)損害。側(cè)凸失代償主要表現(xiàn)為：代償彎進(jìn)展加重和近端交界性后凸。代償彎進(jìn)展加重定義為隨訪過程中側(cè)彎Cobb角度較首次矯形術(shù)后增加10°以上，伴有或不伴有冠狀面失平衡[3]。近端交界性后凸是指通過測量上端固定椎與其相鄰上一椎體所形成的矢狀面角度，隨訪中測量的角度較首次矯形術(shù)后增加10°及以上[8]。內(nèi)固定失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在X線片或CT上觀察到內(nèi)固定棒斷裂或移位，內(nèi)固定螺釘斷裂或從原有固定位置松動(需要與術(shù)后即刻影像比較)或脫鉤、移位。根據(jù)Richards等[9]的定義，感染發(fā)生在首次術(shù)后12周內(nèi)為早期感染，出現(xiàn)在首次手術(shù)后20周以上稱為遲發(fā)型感染。

1.3 初次手術(shù)方式包括 單側(cè)內(nèi)固定、半椎體切除、鈦網(wǎng)植骨術(shù)1例，單側(cè)內(nèi)固定術(shù)1例，后路矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)10例，骨骺阻滯術(shù)2例，前后路聯(lián)合截骨矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)1例，后路截骨矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)1例。

2 結(jié) 果

初次手術(shù)失敗原因及翻修方法：a)術(shù)后側(cè)凸失代償12例，占75%。發(fā)生近端交界性后凸2例，1例初次手術(shù)時16歲，后凸頂點位于T12，后凸角度(T10～L2)84°，行后路L1全脊椎截骨、鈦網(wǎng)植入、T10～L2矯形融合術(shù)，術(shù)后3年出現(xiàn)近端交界性后凸，后凸角度92°，翻修行后路T11全脊椎截骨、T5～L3矯形融合術(shù)。另1例初次手術(shù)時13歲，側(cè)后凸頂椎位于T12，側(cè)/后凸Cobb角度為51°/84°，行T10～L2矯形融合術(shù)，術(shù)后半年出現(xiàn)交界性后凸，后凸角度64°，術(shù)后1年時取出內(nèi)固定，側(cè)后凸快速加重，側(cè)/后凸Cobb角為46°/101°，翻修手術(shù)前予以Halo頭環(huán)-輪椅牽引2個月，行L1楔形截骨、T5～L4矯形融合術(shù)(見圖1～4)；術(shù)后代償彎進(jìn)展加重10例。單側(cè)內(nèi)固定術(shù)1例，后路矯形融合內(nèi)固定術(shù)5例，后路骨骺阻滯術(shù)2例，后路截骨融合內(nèi)固定術(shù)4例。b)術(shù)后內(nèi)固定脫鉤、斷釘、斷棒及移位7例，占43.8%，其中椎板鉤脫鉤1例，斷釘斷棒2例，內(nèi)固定4例。c)感染2例，占12.5%。1例在術(shù)后1周發(fā)生傷口深部感染，予以傷口清創(chuàng)探查、持續(xù)傷口沖洗引流；另1例感染發(fā)生在術(shù)后6年，取出內(nèi)固定物，并行持續(xù)傷口沖洗引流。其中進(jìn)行4次手術(shù)患者先后因術(shù)后失代償、內(nèi)固定失敗、感染及內(nèi)固定失敗分別行4次翻修手術(shù)，2例患者因同時合并術(shù)后失代償和內(nèi)固定失敗行翻修手術(shù)。

圖1 術(shù)前站立位全脊柱正側(cè)位X線片示脊柱側(cè)后凸畸形

3 討 論

3.1 術(shù)后側(cè)凸失代償是先天性脊柱側(cè)后凸行終末手術(shù)后翻修的主要原因 先天性脊柱側(cè)后凸是在胚胎期體節(jié)形成不良導(dǎo)致椎體發(fā)育障礙而形成的，由于其發(fā)病年齡早，脊柱畸形進(jìn)展加重快，且常常合并有各種椎管內(nèi)畸形、肋骨畸形，脊柱畸形的形態(tài)表現(xiàn)千差萬別，缺少臨床上統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)和治療原則。且因椎體的畸形和嚴(yán)重復(fù)雜的脊柱側(cè)后凸，使得臨床醫(yī)師在決策和實施手術(shù)方案的過程中，可能更容易導(dǎo)致手術(shù)失敗或者再次手術(shù)。

圖2 初次行后路T10～L2矯形內(nèi)固定術(shù)后側(cè)后凸Cobb角減小

圖3 初次手術(shù)后2年取出內(nèi)固定，2個月后出現(xiàn)脊柱側(cè)凸加重

圖4 截骨矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)后側(cè)后凸矯形滿意

以往大量文獻(xiàn)報道了有關(guān)特發(fā)性脊柱側(cè)凸的翻修手術(shù)，翻修率為0.7%～24%，翻修的主要原因包括感染、假關(guān)節(jié)形成、術(shù)后側(cè)凸失代償、疼痛、內(nèi)固定失敗、外觀改善不滿意等等。Luhmann等[2]對1057例特發(fā)性脊柱側(cè)凸病例進(jìn)行了單中心回顧性分析，41例患者進(jìn)行翻修手術(shù)，翻修率3.9%，翻修的主要原因為感染[2]。Ahmed等[10]收集了多個中心共計1 435例特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的資料并進(jìn)行了回顧性分析研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該研究中特發(fā)性脊柱側(cè)凸的翻修率5.2%，感染是造成翻修的最主要原因。而在我們的研究中，先天性脊柱側(cè)后凸再次手術(shù)的原因中，術(shù)后側(cè)凸失代償病例占到了75%，為首要的翻修因素，這和以往文獻(xiàn)報道的有關(guān)特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后翻修原因不同。

先天性脊柱側(cè)后凸患者的脊柱畸形復(fù)雜，沒有明確的自然發(fā)病史，在制定手術(shù)方案或選擇融合水平時，缺乏有效的指導(dǎo)原則。術(shù)者在設(shè)計手術(shù)方案過程中，過度地倚重個人的臨床經(jīng)驗或主觀判斷，導(dǎo)致融合水平不夠或手術(shù)方案設(shè)計不當(dāng)。并且先天性脊柱側(cè)后凸的椎體形態(tài)不規(guī)則，解剖標(biāo)志不精確，特別是在徒手置入胸椎椎弓根螺釘時，擔(dān)心螺釘進(jìn)入椎管內(nèi)損傷脊髓，而選擇直徑偏細(xì)的椎弓根螺釘、少置釘、甚至出現(xiàn)將椎弓根螺釘置入椎弓根及椎體外的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致了先天性脊柱側(cè)后凸手術(shù)后側(cè)凸失代償?shù)陌l(fā)生。

3.2 多種因素聯(lián)合作用是先天性脊柱側(cè)后凸術(shù)后側(cè)凸失代償?shù)闹匾?術(shù)后側(cè)凸失代償主要表現(xiàn)為交界性后凸和代償彎進(jìn)展加重。Riouallon等[11]對成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸翻修手術(shù)的危險因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)融合水平的范圍選擇不當(dāng)是造成翻修手術(shù)的獨立危險因素。有研究報道了小于10歲的合并有半椎體畸形的先天性脊柱側(cè)后凸患者，回顧性分析了進(jìn)行半椎體切除手術(shù)后再次翻修的原因，通過Wilcoxon檢驗統(tǒng)計分析，總結(jié)出發(fā)生近端交界性后凸的因素主要包含以下三個方面：術(shù)后局部后凸角度或近端交界角度增大；上端固定椎椎弓根螺釘位置改變；半椎體位于下胸段或胸腰交界段[8]。

本研究中12例出現(xiàn)術(shù)后失代償?shù)姆治鼋Y(jié)果，可以總結(jié)其主要原因或危險因素：a)融合節(jié)段選擇不當(dāng)；b)截骨節(jié)段或部位選擇不當(dāng)；c)椎弓根螺釘技術(shù)；d)缺乏正確的脊柱畸形矯正理念。1例脊柱后凸患者在矯形術(shù)后1年左右時間，取出所有內(nèi)固定物，此次手術(shù)后2個月脊柱后凸畸形迅速加重。而在這12例手術(shù)失敗的病例中，5例同時合并有兩種或以上的失代償原因。融合節(jié)段過短、椎弓根螺釘?shù)膹姸炔粔?、截骨方式或部位不?dāng)，這些因素共同作用導(dǎo)致了部分先天性脊柱側(cè)后凸術(shù)后失代償?shù)陌l(fā)生。這也是和特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后側(cè)凸失代償發(fā)生機制的不同之處。

3.3 正確的手術(shù)方案制定是先天性脊柱側(cè)后凸翻修手術(shù)成功的關(guān)鍵 先天性脊柱側(cè)后凸翻修手術(shù)方案的制定需要結(jié)合每例病例的特點、總結(jié)首次手術(shù)失敗的原因，采用個體化的翻修方案。對于脊柱畸形繼發(fā)側(cè)后凸角度大于90°、柔韌性小于30%，術(shù)前需進(jìn)行數(shù)月的Halo頭環(huán)-輪椅重力牽引，以改善脊柱畸形的柔韌度及脊柱畸形的嚴(yán)重程度[12-13]。同時術(shù)前肺功能異常的患者，利用呼吸訓(xùn)練器促進(jìn)肺功能改善，降低手術(shù)后發(fā)生肺部相關(guān)并發(fā)癥的概率。脊柱的三維重建模型是先天性脊柱側(cè)后凸翻修手術(shù)成功的一個重要保障。首次手術(shù)導(dǎo)致椎體后方結(jié)構(gòu)破壞，給術(shù)中置釘和截骨手術(shù)帶來極大的困難和手術(shù)風(fēng)險。三維重建模型可以逼真、直觀地將脊柱的形態(tài)展現(xiàn)出來，指導(dǎo)手術(shù)操作，同時也是作為術(shù)前手術(shù)方案制定的一個重要參考因素，特別是對于重度脊柱畸形，這點顯得尤為重要。

對于手術(shù)切口感染的病例，要適時并果斷地進(jìn)行翻修手術(shù)。其中急性期切口深部感染的病例，一旦發(fā)現(xiàn)后，盡早進(jìn)行手術(shù)探查，并行傷口持續(xù)沖洗引流，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，通常內(nèi)固定物可予以保留，但是對于遲發(fā)性感染的病例，通常需要取出內(nèi)固定物。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道重度脊柱畸形手術(shù)后斷棒并發(fā)癥的發(fā)生率為3.7%～15%[14-17]，在本組研究中，有2例先天性脊柱側(cè)后凸病例因斷棒行翻修手術(shù)。對于發(fā)生斷棒內(nèi)固定失敗的病例，翻修手術(shù)通常選擇圍斷棒區(qū)的衛(wèi)星棒技術(shù)，該技術(shù)可以減少翻修手術(shù)的創(chuàng)傷，且能獲得堅強的內(nèi)固定效果[18]。融合水平和截骨選擇需要根據(jù)病例的代償彎角度、椎體與骶骨中垂線的關(guān)系、局部后凸以及矢狀面和冠狀面平衡情況來決定，同時也可以相應(yīng)地參考特發(fā)性脊柱側(cè)凸的融合原則，并結(jié)合病例特點，選擇個體化手術(shù)翻修方案。