張九妹,王亞雷,蔡永萍,許建明

慢性萎縮性胃炎和胃黏膜腸化生是重要的癌前病變，但白光內(nèi)鏡對萎縮性胃炎及腸化生的診斷與病理診斷的符合率均較低[1-2]。放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy，ME)及窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)作為消化內(nèi)鏡的新技術(shù)，提高了內(nèi)鏡診斷效能。在NBI-ME內(nèi)鏡下,可依據(jù)胃黏膜形態(tài)學(xué)改變判斷胃黏膜病變性質(zhì)[3-5]。該研究以組織學(xué)檢查結(jié)果為金標準，分析比較了白光內(nèi)鏡和NBI-ME診斷萎縮及腸化生的資料，并將NBI-ME觀察的胃黏膜病變胃小凹與組織學(xué)檢查結(jié)果進行對照，旨在評價NBI-ME及黏膜微細結(jié)構(gòu)對內(nèi)鏡下診斷胃黏膜萎縮、腸化生的臨床價值。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2018年1月～2018年5月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心進行內(nèi)鏡檢查的患者384例，男174例，女210例，年齡25～76(52.7±11.3)歲。入選患者除外：① 消化性潰瘍、病理確診胃癌或有其他惡性腫瘤病史者；② 嚴重心肺疾病患者者；③ 嚴重肝腎功能不全或慢性肝病患者；④ 急性消化道出血者；⑤ 消化道梗阻或穿孔者及胃術(shù)后患者；⑥ 在4周內(nèi)有應(yīng)用過抗生素、非甾體抗炎藥、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑的患者。該研究方案經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2檢查方法

1.2.1術(shù)前準備 詳細了解患者病史,篩選合適的病例,嚴格掌握胃鏡及活檢的適應(yīng)證和禁忌證,簽署知情同意書及診療同意書,所有接受胃鏡檢查的患者晨起空腹，禁食水12 h，檢查前10～15 min口服鹽酸利多卡因膠漿局部麻醉和鏈霉蛋白酶去除胃內(nèi)黏液。

1.2.2受試者分組 將內(nèi)鏡檢查的384例患者隨機分為白光組192例和NBI-ME組192例。白光組：男74例，女118例，年齡25～69(47.3±9.8)歲；NBI-ME組：男105例，女87例，年齡31～76(59.1±4.5)歲。

1.2.3內(nèi)鏡檢查方法 白光內(nèi)鏡(GIF-HQ290,日本Olympus公司)：由一名經(jīng)驗豐富的副高級醫(yī)師在白光內(nèi)鏡下觀察，同時做出內(nèi)鏡診斷結(jié)果并記錄，然后行病理組織學(xué)檢查。

窄帶成像放大內(nèi)鏡(NBI-ME)(GIF-H260Z,日本Olympus公司)：由同一名經(jīng)驗豐富的副高級醫(yī)師首先行白光內(nèi)鏡觀察，對可疑病變區(qū)先去除胃黏膜表面的黏液和氣泡，然后切換到NBI放大模式進行檢查，并分析NBI-ME下胃黏膜腺管開口的形態(tài)變化，記錄結(jié)果后取病理化驗。

1.3病理診斷病理診斷由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科一位高年資病理醫(yī)師根據(jù)中國慢性胃炎共識意見(2012，上海)[6]的標準進行操作。

1.4內(nèi)鏡下診斷白光內(nèi)鏡下，萎縮表現(xiàn)為黏膜紅白相間，白相為主，黏膜皺璧變平，甚至消失，部分黏膜下血管顯露；可伴有黏膜顆粒或結(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)[6]；腸化生表現(xiàn)為胃黏膜呈淡黃色或瓷白色小結(jié)節(jié)、絨毛狀、彌漫性顆粒狀不平和疣狀增生、糜爛等特征性改變[7]。

窄帶成像放大內(nèi)鏡下，萎縮表現(xiàn)為正常上皮下毛細血管袢消失，見類圓形或圓形胃小凹，匯集小靜脈不規(guī)則排列或消失[8]；腸化生成淡藍脊樣(LBC)和/或白色不透明物質(zhì)樣(WOS)改變[9]。

1.5胃黏膜微細結(jié)構(gòu)分型標準胃小凹腺管開口分型標準參考Sakaki分型[10]：Ⅰ型，胃小凹呈圓點狀；Ⅱ型，胃小凹呈細條狀；Ⅲ型：胃小凹呈腦回狀；Ⅳ型：胃小凹呈卵圓狀、斑塊狀；Ⅴ型：胃小凹呈絨毛狀；Ⅵ型：胃小凹形態(tài)異常，明顯減少，分布錯亂。見圖1。

圖1 Sakaki分型

A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型；D：Ⅳ型；E：Ⅴ型；F：Ⅵ型

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較選用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一致性比較采用Kappa系數(shù)檢驗(Kappa值<0.40，一致性差；0.75≥Kappa值≥0.40，一致性較好；Kappa值>0.75，一致性好) 。

2 結(jié)果

2.1白光內(nèi)鏡和NBI-ME診斷萎縮的效能在192例白光內(nèi)鏡檢查組中，內(nèi)鏡下肉眼診斷為萎縮53例，經(jīng)組織學(xué)檢查確診有27例；內(nèi)鏡下肉眼診斷為非萎縮139例中，經(jīng)組織學(xué)檢查診斷為胃黏膜萎縮8例。在192例NBI-ME檢查組中，內(nèi)鏡下肉眼診斷萎縮66例，經(jīng)組織學(xué)檢查確診有59例；內(nèi)鏡下肉眼診斷非萎縮126例，經(jīng)組織學(xué)檢查診斷萎縮4例。NBI-ME診斷胃黏膜萎縮的特異度、陽性預(yù)測值和Kappa值均明顯高于白光內(nèi)鏡組。見表1。

2.2白光內(nèi)鏡和NBI-ME診斷腸化生的效能192例白光內(nèi)鏡檢查組中，內(nèi)鏡下肉眼診斷腸化生38例，經(jīng)組織學(xué)檢查確診者21例；內(nèi)鏡下肉眼診斷非腸化生154例，經(jīng)組織學(xué)檢查診斷腸化生5例。192例NBI-ME檢查組中，內(nèi)鏡下肉眼診斷腸化生39例，經(jīng)組織學(xué)檢查確診者36例；內(nèi)鏡下肉眼診斷非腸化生153例，經(jīng)組織學(xué)檢查診斷腸化生2例。NBI-ME診斷胃黏膜腸化生的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和Kappa值均明顯高于白光內(nèi)鏡組。見表2。

2.3NBI-ME下萎縮和腸化生與Sakaki分型的關(guān)系分析經(jīng)組織學(xué)證實的63例NBI-ME下萎縮的胃小凹記錄，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型胃小凹形態(tài)分別為3、27、32、1例；129例NBI-ME下非萎縮胃小凹記錄中，Ⅰ型78例、Ⅱ型2例、Ⅲ型5例、Ⅳ型22例、Ⅴ型15例、Ⅵ型7例；分析經(jīng)組織學(xué)證實的38例NBI-ME下腸化生的胃小凹記錄，其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃小凹形態(tài)分別為3、20、15例；154例NBI-ME下非腸化生胃小凹記錄中，Ⅰ型81例、Ⅱ型29例、Ⅲ型34例、Ⅳ型3例、Ⅴ型0例、Ⅵ型7例。NBI-ME下病變黏膜胃小凹分型與萎縮、腸化生關(guān)系對照見表3、4。Sakaki Ⅱ、Ⅲ型與非Ⅱ、Ⅲ型在胃黏膜萎縮診斷上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。Sakaki Ⅳ、Ⅴ型與非Ⅳ、Ⅴ型在胃黏膜腸化生診斷上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 以組織學(xué)檢查結(jié)果為金標準，白光內(nèi)鏡和NBI-ME診斷萎縮的效能評價(%)

表2 以組織學(xué)檢查結(jié)果為金標準，白光內(nèi)鏡和NBI-ME診斷腸化生的效能評價(%)

表3 NBI-ME下病變黏膜胃小凹形態(tài)分型與萎縮的對照(n)

表4 NBI-ME下病變黏膜胃小凹形態(tài)分型與腸化生的對照(n)

3 討論

慢性萎縮性胃炎和胃黏膜腸化生是重要的癌前病變，早診斷、早治療尤為重要。白光內(nèi)鏡下，胃黏膜萎縮及腸化生形態(tài)缺乏特異性，胃鏡下診斷與組織學(xué)診斷一致性較差[11-12]。當(dāng)胃黏膜發(fā)生病變時, 黏膜的微細結(jié)構(gòu)發(fā)生了形態(tài)學(xué)改變，辨別胃黏膜微細結(jié)構(gòu)征象可以提高內(nèi)鏡診斷效能。NBI-ME作為消化內(nèi)鏡的新技術(shù)，可將白光內(nèi)鏡下病變放大35～170倍再觀察，從而清晰觀察到胃小凹形態(tài)，有助于早期癌及癌前病變的診斷。Takao et al[9]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)胃小凹形態(tài)改變，NBI-ME診斷腸化生的敏感性為87.5%，特異性為93.8%。唐琳[13]研究顯示白光內(nèi)鏡診斷萎縮的靈敏度為46.88%、特異度為58.93%，NBI-ME診斷萎縮的靈敏度為82.81%、特異度為87.50%，證實NBI-ME在萎縮、腸化生診斷上的價值明顯高于白光內(nèi)鏡。為了進一步探討NBI-ME診斷胃黏膜萎縮和腸化生的效能，本研究以組織學(xué)診斷為金標準，比較白光內(nèi)鏡和NBI-ME在萎縮、腸化生診斷上的效能。結(jié)果顯示NBI-ME診斷萎縮的符合率為94.27%，靈敏度為93.65%，特異度為94.57%，診斷效能明顯高于白光內(nèi)鏡；NBI-ME診斷腸化生的符合率為97.40%，靈敏度為94.74%，特異度為98.05%，診斷效能亦明顯高于白光內(nèi)鏡。

胃黏膜表面的小凹形態(tài)可反映黏膜表面上皮的結(jié)構(gòu)和排列，腺體數(shù)目、形態(tài)、分布和功能，黏膜水腫和炎癥，血管形態(tài)、排列、數(shù)目及分布。當(dāng)胃黏膜發(fā)生病變時，首先是胃小凹的形態(tài)發(fā)生改變。Bansal et al[14]報道胃小凹形態(tài)改變與胃黏膜萎縮等病變密切相關(guān)。Tongtawee et al[15]研究發(fā)現(xiàn)胃小凹形態(tài)改變與胃黏膜炎性變化關(guān)系密切。目前在國內(nèi)外文獻上常見到的胃小凹分型標準有Sakaki分型、Tanaka分型、Endo分型等。NBI-ME 觀察胃黏膜病變時，病灶處胃小凹大小及形態(tài)具有多樣性，選用分型相對精細的Sakaki分型，對胃小凹形態(tài)的詳細分類操作性較強。該研究顯示，Sakaki分型中Ⅱ、Ⅲ型診斷萎縮的效能明顯高于其他類型；Ⅳ、Ⅴ型診斷腸化生的效能亦明顯高于其他類型，這為NBI-ME下萎縮、腸化生的診斷提供了良好的依據(jù)，運用于臨床實際可減少不必要的活檢次數(shù)。

綜上所述，相比于白光內(nèi)鏡，NBI-ME結(jié)合Sakaki分型可有效提高內(nèi)鏡下萎縮性胃炎、胃黏膜腸化生的檢出率，為胃黏膜病變的篩查提供了重要的技術(shù)手段。