馮 麗, 王恒恒

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 泗洪, 223900)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，因具有痛苦小、帶管時間長等優(yōu)點，在降低藥物外滲、靜脈炎發(fā)生率和提高臨床用藥安全性方面具有積極作用，被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。隨著PICC的應(yīng)用逐漸增多，臨床帶管人數(shù)逐年增加，PICC相關(guān)并發(fā)癥的防治成為護(hù)理工作的重點。拔管困難是PICC置管常見并發(fā)癥之一，相關(guān)文獻(xiàn)報道，拔管困難的發(fā)生率為0.34%～0.96%[2]。血管痙攣、靜脈炎、患者情緒緊張均可導(dǎo)致拔管困難，輕度者經(jīng)過局部熱敷、安撫、使用導(dǎo)絲支撐等措施，可順利拔出，而對于III級、IV級程度的拔管困難者，若處理不當(dāng)，則易發(fā)生體內(nèi)斷管，嚴(yán)重影響患者安全[3]。本研究收集了13例III級及以上PICC拔管困難患者的護(hù)理資料，總結(jié)護(hù)理體會，以期為進(jìn)一步完善PICC拔管困難的護(hù)理提供參考。

1 臨床資料

本研究共收集13例PICC拔管困難患者的臨床資料，年齡42～68歲。13例患者中III級拔管困難患者8例，其中男1例，女7例；5例乳腺癌，1例腸癌，2例肺癌。IV級拔管困難患者5例，其中男2例，女4例；1例肝癌，1例血液病，1例卵巢癌，2例乳腺癌。導(dǎo)管置入位置：頭靜脈2例，正中靜脈3例，貴要靜脈8例。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：I級：拔管過程中無牽拉感；II級：拔管過程中，有牽拉感；III級：拔管過程中有II級拔管過程中的牽拉感，并出現(xiàn)彈性回縮動作；IV級：拔管過程不暢，無法拔出[3]。

置管方法：本組患者均采用非B超引導(dǎo)下塞丁格置管術(shù)，導(dǎo)管為美國巴德三向瓣膜導(dǎo)管。9例患者遵醫(yī)行為較好，帶管期間均能夠按時維護(hù)；4例患者遵醫(yī)行為依從性差，帶管期間未做到按時維護(hù)。置管期間1例患者出現(xiàn)過穿刺點感染，2例發(fā)生穿刺點肉芽組織增生。本組患者置管時長120～180 d，均完成全部化療周期。拔管時均按照拔管流程操作，均出現(xiàn)導(dǎo)管回縮現(xiàn)象，考慮為血管痙攣、靜脈瓣阻礙等原因，彩超排除靜脈血栓后，采用熱敷、安撫患者、導(dǎo)絲支撐導(dǎo)管、穿刺點給予利多卡因麻醉等干預(yù)，其中8例患者順利拔管，5例仍無法拔出，其中1例導(dǎo)管尖端位于肘上15 cm處，另各有2例位于肘上10 cm和5 cm處。5例未拔出患者請血管外科醫(yī)師會診協(xié)助，最終成功拔管。13例患者導(dǎo)管拔除1周后隨訪，穿刺點未出現(xiàn)出血、感染，愈合良好，置管側(cè)肢體未出現(xiàn)疼痛、腫脹，復(fù)查彩超，無血栓形成，肢體功能良好。

2 護(hù)理

2.1 物品準(zhǔn)備

美國4F巴德三向瓣膜導(dǎo)管內(nèi)無菌導(dǎo)絲1根、無菌刀片1把、1 mL注射器1根、利多卡因1支、無菌包1個(內(nèi)有治療巾、洞巾、紗布、剪刀、14號直式血管鉗)、無菌手套、碘伏。

2.2 拔管前評估

超聲評估置管側(cè)血管情況，排除血栓，如有血栓禁止拔管；X線評估導(dǎo)管尖端滯留體內(nèi)位置，導(dǎo)管滯留體內(nèi)總長度。評估患者心理狀況，給予心理疏導(dǎo)，協(xié)助患者做好拔管前準(zhǔn)備，緩解其緊張情緒。

2.3 拔管

患者取平臥位，肢體外展90°；消毒置管側(cè)整個手臂及PICC導(dǎo)管外露部分，鋪無菌洞巾建立無菌區(qū)域；助手使用熱水袋熱敷置管側(cè)上臂，并給予按摩，與患者交談分散其注意力；應(yīng)用2%利多卡因行穿刺點局部麻醉；使用無菌剪刀剪去PICC導(dǎo)管延長管部分；無菌導(dǎo)絲從導(dǎo)管外口穿入管腔，到達(dá)導(dǎo)管尖端；使用無菌刀片沿導(dǎo)管將皮膚做一個0.5cm縱形切口；血管鉗沿切口進(jìn)入皮下1.5 cm，沿導(dǎo)管走向擴(kuò)展導(dǎo)管進(jìn)入血管處周圍組織；導(dǎo)管依靠導(dǎo)絲支撐，沿血管走向緩慢向外拉。

2.4 拔管后護(hù)理

拔管后穿刺點用四層無菌紗布覆蓋包扎，囑患者抬高患肢，做握拳運動；密切觀察傷口敷料有無滲血、上肢有無腫脹，防止血栓形成。

3 討論

拔管對患者的心理和生理均可造成影響，拔管時患者過度恐懼容易造成交感神經(jīng)興奮，引起血管痙攣，導(dǎo)管不能順利拔出，若強(qiáng)行拔管則有斷管風(fēng)險，同時還可損傷血管內(nèi)膜誘發(fā)血栓，增加拔管難度。因此，拔管前要充分做好患者心理疏導(dǎo)，消除患者恐懼心理。拔管過程中若出現(xiàn)導(dǎo)管回縮現(xiàn)象，應(yīng)停止拔管，局部給予熱敷，與患者交流分散注意力，緩解患者緊張情緒，待患者處于放松狀態(tài)再拔管。

研究[4]顯示，體位是影響拔管的重要因素，正常情況下人體上肢與軀干處于平行狀態(tài)，腋靜脈與鎖骨下靜脈形成90°直角，拔管過程導(dǎo)管對腋靜脈與鎖骨下靜脈交界處血管內(nèi)膜刺激較強(qiáng)，易引起血管痙攣，導(dǎo)致導(dǎo)管拔出困難。因此，拔管前應(yīng)先協(xié)助患者進(jìn)行置管側(cè)肢體外展消除腋靜脈與鎖骨下靜脈夾角，保持腋靜脈與鎖骨下靜脈在一條直線上。

導(dǎo)管維護(hù)過程，由于酒精過度刺激穿刺點，容易導(dǎo)致穿刺點肉芽組織增生，增生組織將導(dǎo)管包裹，甚至與導(dǎo)管粘連，在拔出導(dǎo)管時造成牽拉，引起穿刺點過度疼痛誘發(fā)血管痙攣，造成拔管困難。這就要求護(hù)理人員在導(dǎo)管維護(hù)過程中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用酒精時盡量避開穿刺點，若出現(xiàn)肉芽組織增生，應(yīng)采用利多卡因麻醉，避免疼痛引起血管痙攣，影響拔管進(jìn)程。

纖維蛋白鞘是由各種細(xì)胞組織及膠原蛋白形成的膜狀物，附著在導(dǎo)管表面，由于纖維蛋白鞘光滑度不佳，而導(dǎo)管表面光滑，拔管時纖維蛋白鞘不能隨導(dǎo)管一起拔出，常滯留在血管內(nèi)近穿刺點處。當(dāng)聚集在血管內(nèi)近穿刺點處的纖維蛋白鞘增多至一定程度可導(dǎo)致導(dǎo)管嵌頓，出現(xiàn)拔管困難。纖維蛋白鞘造成的拔管困難需要尋求血管外科醫(yī)生幫助，切開近穿刺點處血管周圍組織，用血管鉗擴(kuò)展周圍組織，將纖維蛋白鞘與導(dǎo)管順利取出。

靜脈炎是PICC置管常見并發(fā)癥，靜脈炎的發(fā)生與置管前的血管選擇不合理、導(dǎo)管型號選擇不當(dāng)、護(hù)士操作不熟練、患者置管肢體活動過度、導(dǎo)管固定不牢、患者導(dǎo)管維護(hù)不及時出現(xiàn)感染等因素有關(guān)。上述因素均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜出現(xiàn)不同程度損傷，引起血管內(nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈管壁變厚、管壁毛糙、管腔內(nèi)徑縮小，靜脈周圍軟組織增厚、腫脹。據(jù)統(tǒng)計不同血管靜脈炎的發(fā)生率分別為貴要靜脈3.33%、肘正中靜脈14.29%、頭靜脈83.3%[5]。因此，置管前要充分評估，首選非慣性用手的貴要靜脈，滿足治療的情況下選擇型號小的導(dǎo)管，患者帶管期間加強(qiáng)宣教，出現(xiàn)導(dǎo)管感染時增加換藥次數(shù)，并積極抗炎治療；其次要加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，增加護(hù)士操作熟練程度。

PICC在臨床應(yīng)用廣泛，提高了患者用藥安全性，但拔管困難的發(fā)生不僅增加了患者痛苦，同時也增加了護(hù)理人員的工作負(fù)荷。因此，在進(jìn)行PICC置管前應(yīng)做好宣教，緩解患者焦慮情緒，首選非慣性用手的貴要靜脈；做好置管期間患者管理，避免感染、靜脈炎的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)拔管困難時，不要盲目拔管，要尋求多方合作，充分評估多方面因素，尋求最佳拔管方案，將風(fēng)險降到最小，避免并發(fā)癥發(fā)生，確保患者安全。