葉贊凱，李志強(qiáng)，朱耀斌，伊寒露，孫妍，張紅菊，李靜雅，李培，馬寧

房間隔缺損（ASD）是常見的先天性心臟病之一，由于無需外科開胸及體外循環(huán)，經(jīng)皮介入封堵治療已成為繼發(fā)孔型ASD 的主要治療方法[1-2]。但是，傳統(tǒng)經(jīng)皮介入治療術(shù)中使用放射線對(duì)患者及臨床醫(yī)師均有輻射損傷,尤其對(duì)于處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童更加不利，為了克服上述缺點(diǎn)并充分發(fā)揮超聲心動(dòng)圖的無創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，本研究針對(duì)兒童這組特殊人群，探討超聲引導(dǎo)下無放射線經(jīng)皮封堵兒童ASD的安全性和有效性。

1 資料與方法

研究對(duì)象：2018年3月1日至2018年9月30日，選取收治我院心外二科的中央型ASD患兒（其中2例多發(fā)ASD，2例房間隔膨出瘤）32例，卵圓孔末閉患兒2例，34例患兒心功能正常，無合并其他心內(nèi)畸形。6例患兒合并有其他畸形，其中1例患兒合并小耳畸形，1例患兒合并漏斗胸，1例患兒合并脊柱側(cè)彎及肋骨多發(fā)畸形，1例患兒合并癲癇，1例患兒合并遺傳性球形細(xì)胞增多癥，1例合并甲狀腺功能減退癥。34例患兒男性16例，女性18例，平均年齡（5.12±1.32）歲，平均體重（17.32±3.60）kg，中央型ASD直徑5～20 mm。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥2歲，缺損直徑≥5 mm，且右心容量負(fù)荷增加的中央型ASD,缺損邊緣至上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm； ASD的直徑大于所選封堵器左心房側(cè)的直徑。2例卵圓孔未閉的患兒因合并偏頭痛而入組，直徑約2～3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈竇型ASD及原發(fā)孔型ASD,心內(nèi)膜炎及出血性疾患，封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流，合并需要外科手術(shù)處理的疾病。所有患兒術(shù)前均行心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖等檢查，術(shù)中及術(shù)后使用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

手術(shù)方法：患兒在術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，部分患兒結(jié)合經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量ASD直徑并觀察其邊緣情況?；A(chǔ)麻醉下，患兒取仰臥位，在臍部以下、膝蓋以上消毒鋪單。穿刺右側(cè)股靜脈，置入5F血管鞘，經(jīng)血管鞘送入5F右心導(dǎo)管及加硬導(dǎo)絲，在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲及導(dǎo)管送過ASD。退出5F右心導(dǎo)管及血管鞘。根據(jù)所選封堵器的直徑，選擇7～10F的輸送鞘，沿加硬導(dǎo)絲送入左心房。退出導(dǎo)絲及輸送鞘內(nèi)芯后，送入ASD封堵器（北京華醫(yī)圣杰科技有限公司），在超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行封堵。封堵器安置成功后，超聲心動(dòng)圖檢查有無殘余分流，二尖瓣和三尖瓣有無反流，冠狀靜脈竇有無受壓。確認(rèn)封堵器位置、形態(tài)良好，封堵成功后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)輸送桿，釋放封堵器。拔出輸送鞘并壓迫止血，繃帶加壓包扎。術(shù)后低分子肝素抗凝24小時(shí)，術(shù)后6個(gè)月每日口服阿司匹林3～5 mg/kg。所有患兒于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月及每年在門診隨訪超聲心動(dòng)圖及心電圖。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

34例患兒術(shù)中均采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，10例患兒聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，全部一次封堵成功（圖1為1例經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聯(lián)合引導(dǎo)下完成的漏斗胸合并ASD封堵的全過程）。34例患兒選用封堵傘的型號(hào)為12～24號(hào)，手術(shù)時(shí)間22～60 min，無須改變其他切口；無血栓形成、栓塞情況發(fā)生，無氣體栓塞情況；術(shù)中無穿刺部位出血、心臟穿孔、心包填塞及心律失常等并發(fā)癥出現(xiàn)；術(shù)畢超聲心動(dòng)圖檢查無殘余分流，無壓迫主動(dòng)脈瓣、二尖瓣瓣葉至活動(dòng)不良情況；術(shù)后無出血、無溶血、無封堵器移位或脫落；28例患兒采用喉罩術(shù)畢直接拔出喉罩，6例插管患兒術(shù)后均在手術(shù)室拔出氣管插管并轉(zhuǎn)入普通病房。34例患兒手術(shù)時(shí)間為22～60 min，術(shù)后平均住院天數(shù)為2.3天。

34例患兒均按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行術(shù)后隨訪，平均隨訪時(shí)間1～3個(gè)月。術(shù)后隨訪均未見栓塞或封堵器脫落，封堵成功者未見新發(fā)瓣膜反流，封堵器對(duì)二尖瓣活動(dòng)及血流無影響。術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月超聲心動(dòng)圖左心室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)前相比逐漸提高，肺動(dòng)脈收縮峰壓、三尖瓣反流峰壓與術(shù)前相比逐漸降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。34例患兒均未出現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)、房性早搏、房室阻滯等心律失常。

表1 34例患兒術(shù)前及術(shù)后超聲心動(dòng)圖測(cè)量值比較（±s）

表1 34例患兒術(shù)前及術(shù)后超聲心動(dòng)圖測(cè)量值比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

術(shù)前 34 55.24±5.46 32.28±9.34 25.43±6.56

圖1 1例患兒經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聯(lián)合引導(dǎo)下完成的漏斗胸合并房間隔缺損封堵的全過程

3 討論

隨著Amplatzer 封堵器的廣泛應(yīng)用和介入技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)放射線引導(dǎo)下經(jīng)皮介入ASD 封堵術(shù)已被證明是安全和有效的方法[1-2]。近年來，為避免患者及臨床醫(yī)師的放射線損傷，使用超聲心動(dòng)圖替代放射線進(jìn)行介入治療成為改進(jìn)傳統(tǒng)經(jīng)皮介入技術(shù)的重要方法[14-15]，目前，單純超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮介入治療繼發(fā)孔型ASD的安全性和有效性已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)同[3-5]。本文旨在研究該項(xiàng)新技術(shù)在兒童人群中的應(yīng)用前景，尤其是對(duì)于合并其它畸形的非單純性的先天性ASD。

目前的封堵技術(shù)主要包括經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)和X線透視下ASD封堵術(shù)，前者需要開胸，術(shù)后留下手術(shù)疤痕，開胸后容易并發(fā)肺部感染、出血等并發(fā)癥；后者需要X線透視，放射線對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員均存在不良影響，特別是對(duì)孕婦和兒童，血液病患兒等特殊人群不適用。雖然在對(duì)封堵治療ASD患者術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪過程中，一些罕見并發(fā)癥，例如封堵器表面血栓、遲發(fā)性殘余分流及贅生物形成、腦栓塞等遠(yuǎn)期并發(fā)癥相繼被報(bào)道，但發(fā)生率極低[6-7]。

國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心心外二科開展的34例無放射線單純超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，無需開胸，避免了X射線照射，不用體外循環(huán)，34例均一次性獲得封堵成功?；純菏中g(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯減少，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)重大并發(fā)癥?；純旱纳钯|(zhì)量較術(shù)前均有不同程度的提高和改善。而且在這34例患兒中有6例患兒合并有其他畸形，1例患兒合并小耳畸形，1例患兒合并漏斗胸，1例患兒合并脊柱側(cè)彎及肋骨多發(fā)畸形，1例患兒合并癲癇，1例患兒合并遺傳性球形細(xì)胞增多癥，1例合并甲狀腺功能減退癥。

本研究經(jīng)驗(yàn)如下：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。選取合適人群開展手術(shù)，并努力擴(kuò)大適應(yīng)證挑戰(zhàn)疑難患兒，本組患兒中最小年齡2歲1個(gè)月，體重僅10 kg，且患兒合并脊柱側(cè)彎和肋骨多發(fā)畸形，9 mm的ASD,患兒反復(fù)肺炎，手術(shù)指針明確，術(shù)中我們?cè)诮?jīng)胸超聲心動(dòng)圖結(jié)合經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo)下順利完成了封堵手術(shù)。（2） 規(guī)范術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查，嚴(yán)格選擇封堵器規(guī)格[8-9]。封堵器選擇的大小直接關(guān)系到封堵治療術(shù)的療效及并發(fā)癥，因而準(zhǔn)確測(cè)量ASD的大小非常重要。多項(xiàng)臨床研究比較了經(jīng)球囊擴(kuò)張測(cè)定ASD直徑與經(jīng)劍突下二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定ASD直徑，發(fā)現(xiàn)兩種測(cè)量結(jié)果有較好相關(guān)性。兩者之間的差異不超過2 mm[10-11]。因此經(jīng)劍突下二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定ASD直徑，能夠準(zhǔn)確估算出ASD大小，進(jìn)而指導(dǎo)封堵器尺寸的選擇[12]。筆者一般選擇直徑比ASD最大徑大4～6 mm的封堵器進(jìn)行封堵。若ASD殘緣較薄（超聲心動(dòng)圖回聲≤2 mm），則由ASD最大徑測(cè)量至邊緣較厚處，確定封堵器型號(hào)。（3）選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管和輸送鞘。該手術(shù)方式很重要的一個(gè)步驟就是要將導(dǎo)絲引入左心房，在這過程中應(yīng)避免粗暴、盲目的推送導(dǎo)絲，避免穿透心臟、心律失常等不良事件的發(fā)生。選擇合適的導(dǎo)管能幫助縮短手術(shù)時(shí)間和提高成功率。筆者先通過導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)將5F右心導(dǎo)管送達(dá)右心房，退出導(dǎo)絲，通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管能輕松地將導(dǎo)管頭端通過ASD進(jìn)入左心房，再將導(dǎo)絲通過導(dǎo)管送入左心房或肺靜脈。需要在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下控制導(dǎo)絲送入的深度，盡量避免導(dǎo)絲通過二尖瓣進(jìn)入左心室，引起室性心律失常。導(dǎo)絲選用0.035Cordis加硬黑導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲可提供足夠的支撐力，避免置人輸送鞘時(shí)導(dǎo)絲由于支撐力不夠而從左心房彈出；該導(dǎo)絲頭端柔軟，不易刺破心臟，減少對(duì)心臟的刺激，降低心律失常的發(fā)生率。選用頭端有一定角度的輸送鞘，一方面有利于輸送管鞘沿導(dǎo)絲通過ASD，同時(shí)使推送鋼絲盡量和ASD平面垂直，有利于封堵傘更好的定位。（4） 定位準(zhǔn)確。手術(shù)時(shí)在導(dǎo)管、導(dǎo)絲和輸送鞘上標(biāo)記好工作距離[3]，輸送鞘進(jìn)入右心房后，一般選擇主動(dòng)脈短軸切面，實(shí)時(shí)觀察輸送鞘的位置及封堵器的傘盤釋放情況。如無法判斷輸送鞘末端的位置，可以部分釋放封堵器左心房側(cè)傘盤進(jìn)行確認(rèn)。（5） 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)困難時(shí)，及時(shí)聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。對(duì)某些特殊患兒，二維圖像對(duì)ASD大小的確定有一定的誤差，對(duì)殘緣的估測(cè)有時(shí)欠準(zhǔn)確，影響封堵器的選擇。當(dāng)殘緣較軟或較短時(shí)，封堵器是否夾住殘緣，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖較難判斷，必須采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。本組3例患兒分別合并脊柱側(cè)彎伴肋骨多發(fā)畸形，漏斗胸，小耳畸形，術(shù)中采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，均獲得成功。尤其是合并漏斗胸的患兒心臟被胸骨嚴(yán)重?cái)D壓變形，尤其是左心房壓縮變形，變窄變小，給手術(shù)操作帶來巨大的困難和風(fēng)險(xiǎn)，這類漏斗胸合并ASD施行介入封堵術(shù)在國(guó)際上鮮有報(bào)道[13]，筆者為避免穿通被壓縮的變形的左心房在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下謹(jǐn)慎將輸送鞘放置在剛通過ASD的位置上，小心釋放左心房側(cè)傘盤并回拉釋放，15 min順利完成整個(gè)操作過程（圖1）。

總之，超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵ASD的微創(chuàng)技術(shù)克服心內(nèi)直視修復(fù)術(shù)的可能危害，避免了體外循環(huán)帶來的潛在危害和介入治療的放射性損傷，而且操作簡(jiǎn)單，適應(yīng)證較廣，短期隨訪手術(shù)療效確實(shí)，并發(fā)癥少，筆者認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)是一種安全性高、簡(jiǎn)單、可行的新型治療方法，尤其在兒童ASD中具有廣闊的應(yīng)用前景，

由于本組樣本量有限，隨訪時(shí)間也偏短，所以其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。另外本項(xiàng)新技術(shù)的開展要求術(shù)者熟練掌握超聲心動(dòng)圖診斷技術(shù)和先天性心臟病介入治療技術(shù)的復(fù)合技術(shù)，同時(shí)對(duì)整個(gè)復(fù)合技術(shù)團(tuán)隊(duì)也提出了更高的要求。