馬紅麗，呂富榮，肖智博，杜金超，盛 波

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016

胎盤(pán)植入是指由于子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤(pán)絨毛組織從底蛻膜發(fā)育不良處侵入子宮肌層，甚至達(dá)漿膜層。根據(jù)侵入肌層的深度分為黏連性(絨毛直接附著在子宮肌層)、植入性(絨毛侵入部分子宮肌層)和穿透性胎盤(pán)植入(絨毛穿透子宮肌層達(dá)子宮漿膜層，甚至侵犯鄰近器官)[1]。胎盤(pán)植入可以引起大量出血，甚至導(dǎo)致多系統(tǒng)器官衰竭、呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血及死亡[2]。超聲是胎盤(pán)植入常見(jiàn)的診斷方式，但不能很好地顯示子宮后壁病變[3]；而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)大視野成像可以發(fā)現(xiàn)各個(gè)方位的子宮疾病。MRI產(chǎn)前檢查常用的快速序列是快速平衡穩(wěn)態(tài)采集(fast imaging employing steady state acquisition，F(xiàn)IESTA)和單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo，SSFSE)序列，目前關(guān)于這兩種序列對(duì)胎盤(pán)植入征象顯示能力的研究較少。本研究比較了這兩種序列對(duì)胎盤(pán)植入征象的顯示能力及掃描的圖像質(zhì)量，以期為產(chǎn)前診斷序列選擇提供參考，幫助提高產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的能力。

資料和方法

資料來(lái)源收集2014年2月至2017年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科擬診胎盤(pán)植入而行MRI檢查的121例孕婦的圖像及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)產(chǎn)前超聲提示前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入并接受剖宮產(chǎn)手術(shù)；(2)無(wú)胎兒畸形；(3)無(wú)先天性子宮畸形；(4)單胎。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意。

儀器與方法采用GE Signa HD xt型1.5TMR掃描儀，8通道相控陣體部線圈。以孕婦腹、盆腔冠、矢、軸位3個(gè)方位進(jìn)行定位，行胎盤(pán)冠矢軸位掃描；FIESTA序列參數(shù)為：TR 3.1 ms，TE最短，層厚 4～5 mm，層間距 0 mm，F(xiàn)OV 37 cm×37 cm，NEX 1～2次，矩陣 256×196；SSFSE序列參數(shù)：TR 2000 ms，TE 140 ms，層厚 4～5 mm，層間距-2～0 mm，F(xiàn)OV 37 cm×37 cm，NEX 1～2次；矩陣 256×192。掃描體位：仰臥位或左側(cè)臥位，足先進(jìn)，平靜呼吸。

圖像評(píng)價(jià)由兩名主治醫(yī)生采用雙盲法分別獨(dú)立對(duì)FIESTA和SSFSE序列圖像質(zhì)量及胎盤(pán)植入征象進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)于同一序列中結(jié)論不同的病例，讓兩名醫(yī)生討論得出一致意見(jiàn)。圖像質(zhì)量的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)0分：胎盤(pán)結(jié)構(gòu)顯示模糊，與周?chē)Y(jié)構(gòu)區(qū)分不清；(2)1分：胎盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)(胎盤(pán)小葉和臍帶)顯示尚清，與周?chē)Y(jié)構(gòu)可區(qū)分；(3)2分：胎盤(pán)內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)(血管)顯示清楚，與周?chē)Y(jié)構(gòu)可清晰區(qū)分。胎盤(pán)下、胎盤(pán)、子宮肌層、臍帶的插入點(diǎn)及走行位置都可能看見(jiàn)血管[5]。胎盤(pán)隔多在3.0T系統(tǒng)中可以清楚顯示，在1.5T中一般顯示不清[6- 7]，因此分級(jí)時(shí)未把胎盤(pán)隔納入考慮范圍。2分為圖像清晰度優(yōu)良，0分及1分評(píng)為圖像清晰度欠佳。胎盤(pán)植入征象為：(1)胎盤(pán)內(nèi)異常血管影：異常血管來(lái)源于子宮肌層[8]，呈管狀，為連續(xù)性，在多個(gè)層面連續(xù)分布，最短直徑大于6 mm[9]；(2)胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻：明顯異常的T2低信號(hào)帶、明顯異常的胎盤(pán)內(nèi)血管或者胎盤(pán)信號(hào)的其他改變[10]；(3)T2W低信號(hào)帶：T2低信號(hào)帶多呈結(jié)節(jié)狀或線狀，其厚度多樣，分布隨機(jī)[6]，為非連續(xù)性，在單一或者兩三個(gè)層面顯示，T2低信號(hào)帶的最大直徑大于2 cm[11]；(4)子宮局部膨隆：子宮局部向外膨隆或者正常梨形結(jié)構(gòu)破壞；(5)子宮肌層不連續(xù)：子宮肌層的局部模糊、中斷；(6)胎盤(pán)局部凹陷征：胎盤(pán)厚度減少、呈V型[3]；(7)胎盤(pán)穿透及宮旁植入：胎盤(pán)穿透子宮漿膜層及侵入周?chē)M織，侵入膀胱時(shí)膀胱壁顯示不清、不規(guī)則或高信號(hào)結(jié)節(jié)影[6]；(8)胎盤(pán)組織突入宮頸管內(nèi)：胎盤(pán)突出并突入宮頸管[10]。對(duì)上述征象有無(wú)進(jìn)行信度評(píng)分[12]，1分為無(wú)，2分為可能無(wú)，3分為不能確定，4分為可能有，5分為有；4或5分在MRI診斷為有胎盤(pán)植入，1～3分為無(wú)胎盤(pán)植入。

胎盤(pán)植入診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：胎兒娩出后胎盤(pán)仍未剝離，徒手剝離困難需手術(shù)剝離，或徒手剝離胎盤(pán)成功時(shí)伴大出血或出血難以控制。病理：絨毛組織與肌層直接接觸或深入肌層，甚至侵入或穿透漿膜層、膀胱、直腸等毗鄰器官。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩個(gè)序列得到的圖像優(yōu)良率及征象顯示能力比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算kappa值，評(píng)價(jià)兩名醫(yī)生對(duì)圖像評(píng)價(jià)之間的一致性，kappa值≤0.40為一致性較差，0.400.80為一致性很好。以手術(shù)或病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩個(gè)序列中各征象診斷胎盤(pán)植入的敏感度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值。

結(jié) 果

一般情況121例孕婦的平均年齡為(32.0±4.7)歲(20～43歲)，MRI檢查時(shí)平均胎齡(34±2.4)周(25～39周)，平均懷孕次數(shù)(4.0±2.1)次(1～10次)，以往剖宮產(chǎn)次數(shù)為0～2次；其中，胎盤(pán)植入96例，包括手術(shù)確診11例，病理確診85例；非植入25例；胎盤(pán)前置100例。

圖像評(píng)價(jià)結(jié)果FIESTA序列圖像：優(yōu)良90例(74.38%)，欠佳31例(25.62%)。SSFSE序列圖像：優(yōu)良48例(39.67%)，欠佳73例(60.33%)；FIESTA的優(yōu)良率明顯高于SSFSE(χ2=29.74，P=0.000)。

MRI征象顯示能力比較FIESTA序列對(duì)子宮肌層不連續(xù)的顯示能力明顯高于SSFSE序列(χ2=6.750，P=0.006)，對(duì)胎盤(pán)內(nèi)異常血管影(χ2=8.471，P=0.020)、胎盤(pán)信號(hào)不均勻(χ2=13.885，P=0.000)、T2W低信號(hào)帶(χ2=4.267，P=0.035)的顯示能力明顯低于SSFSE 序列；兩者在子宮局部膨隆(χ2=0.250，P= 0.625)、胎盤(pán)局部凹陷征(χ2=0.167，P=0.687)、胎盤(pán)穿透及宮旁植入(χ2=0.800，P=0.375)、胎盤(pán)組織突入宮頸管內(nèi)(χ2=0.081，P=0.776)的顯示能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)；各征象在兩個(gè)序列中的影像表現(xiàn)見(jiàn)圖1～3。FIESTA序列兩名醫(yī)師對(duì)胎盤(pán)內(nèi)異常血管影、胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻、T2W低信號(hào)帶、子宮局部膨隆、子宮肌層不連續(xù)、胎盤(pán)局部凹陷征、胎盤(pán)穿透及宮旁植入和胎盤(pán)組織突入宮頸管內(nèi)征象信度評(píng)分的kappa值分別為0.83、0.69、0.80、0.78、0.67、0.89、0.89和0.92，SSFES序列分別為0.82、0.65、0.77、0.75、0.64、0.83、0.89和0.91，一致性均為較好～很好(P均<0.05)。

FIESTA：快速平衡穩(wěn)態(tài)采集；SSFSE：?jiǎn)未渭ぐl(fā)快速自旋回波；ABV：胎盤(pán)內(nèi)異常血管影；PH：胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻；HIB：T2W低信號(hào)帶；UB：子宮局部膨隆；FIM：子宮肌層不連續(xù)；UR：胎盤(pán)局部凹陷征；UPPI：胎盤(pán)穿透及宮旁植入；PPC：胎盤(pán)組織突入宮頸管內(nèi)

FIESTA：fast imaging employing steady state acquisition；SSFSE：single shot fast spin echo；ABV：abnormal vessel in the placental；PH：placental heterogeneity；HIB：hypointense intraplacental bands；UB：uterine bulging；FIM：focal interruptions in the myometrial wall；UR：uterine recess；UPPI：uterine penetration and parametrium implantation；PPC：protrusion of the placenta into the cervix

FIESTA：快速平衡穩(wěn)態(tài)采集；SSFSE：?jiǎn)未渭ぐl(fā)快速自旋回波；子宮肌層不連續(xù)(短細(xì)箭)在FIESTA上較清晰，T2W低信號(hào)帶(長(zhǎng)粗箭)在SSFSE上較明顯；異常血管(長(zhǎng)細(xì)箭)在FIESTA上為稍高信號(hào)，在SSFSE上為低信號(hào)，兩者結(jié)合可以鑒別血管；膀胱漿膜面毛躁(短粗箭)，膀胱周?chē)茉龆嗵崾景螂缀蟊谥踩?/p>

FIESTA：fast imaging employing steady state acquisition；SSFSE：single shot fast spin echo；focal interruptions in the myometrial wall(short thin arrow)is clearer in FIESTA，and hypointense intraplacental bands(long thick arrow)is more pronounced in SSFSE；abnormal vessels(long thin arrow)are slightly hyperintense in FIESTA but hypointense in SSFSE；combining these two sequences can differentiate blood vessels;the rough serosal surface of the bladder(short thick arrow)and increased blood vessels around the bladder(long thin arrow)suggest bladder posterior wall implantation

A. FIESTA；B. SSFSE

圖1孕婦，28歲，孕31周，廣泛子宮前壁植入，部分植入膀胱

Fig1A 28-year-old woman in the 31st week of gestation with extensive uterine anterior wall implantation

胎盤(pán)表明收縮(細(xì)箭)，周邊伴隨T2低信號(hào)帶(星號(hào))

Contraction of the placental surface(thick arrow)accompanied by T2 dark bands(asterisks)

A. FIESTA；B. SSFSE

圖2孕婦，22歲，孕28周，子宮前壁及下段胎盤(pán)植入

Fig2A 22-year-old woman in the 28th week of gestation with anterior uterine wall and lower segment placenta implantation

子宮局部膨隆(粗箭)，胎盤(pán)部分突入宮頸管(細(xì)箭)，在FIESTA可以清楚看到突入宮頸管內(nèi)的胎盤(pán)與周邊之間的界限

Uterine bulging(thick arrow)and protrusion of the placenta into the cervix(thin arrow)，the boundary between the placenta and the periphery is displayed clearly in FIESTA

A. FIESTA；B. SSFSE

圖3孕婦，31歲，孕32周，子宮前壁體部及下段廣泛穿透性胎盤(pán)

Fig3A 31-year-old woman in the 32nd week of gestation with anterior uterine wall and lower segment placenta percreta

與手術(shù)及病理比較在FIESTA序列中，子宮局部膨隆、子宮肌層不連續(xù)、胎盤(pán)局部凹陷征、胎盤(pán)穿透及宮旁植入、胎盤(pán)組織突入宮頸管內(nèi)診斷胎盤(pán)植入的敏感度比在SSFSE中高。在SSFSE序列中，胎盤(pán)內(nèi)異常血管影、胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻、T2W低信號(hào)帶診斷胎盤(pán)植入的敏感度比在FIESTA中高，最高為胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻，其值為78.12%。特異度最高的征象是胎盤(pán)局部凹陷、胎盤(pán)穿透及宮旁植入、胎盤(pán)組織突入宮頸管，其在兩個(gè)序列中均為100%(表2、3)。

討 論

胎盤(pán)前置和剖宮產(chǎn)史是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素有高齡、子宮畸形、子宮手術(shù)史、肌瘤切除術(shù)史[13]。剖宮產(chǎn)或其他子宮手術(shù)后疤痕可以導(dǎo)致血管生成異常，使得局部缺氧，引起蛻膜化異常并且侵入滋養(yǎng)層[14]。胎盤(pán)植入由于術(shù)后出血可以導(dǎo)致較高的產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率，因此胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷十分重要。

表2 SSFSE序列中各征象診斷胎盤(pán)植入的敏感度、特異度、PPV及NPV[%(n/n)]Table 2 Sensitivity，specificity，PPV，and NPV of MRI signs associated with placental invasion in SSFSE[%(n/n)]

PPV：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；NPV：陰性預(yù)測(cè)值

PPV：positive predictive value；NPV：negative predictive value

表3 FIESTA序列各征象診斷胎盤(pán)植入的敏感度、特異度、PPV及NPV[%(n/n)]Table 3 Sensitivity，specificity，PPV，and NPV of MRI signs associated with placental invasion in FIESTA[%(n/n)]

臨床上常用的胎盤(pán)快速掃描序列有FIESTA和SSFSE序列，這兩個(gè)序列能夠很好地顯示胎盤(pán)植入的各個(gè)征象，但對(duì)各種胎盤(pán)植入征象顯示能力不同。FIESTA的基礎(chǔ)是GRE序列，其原理為分別在3個(gè)編碼梯度場(chǎng)的相反方向上施加場(chǎng)強(qiáng)和大小與編碼梯度場(chǎng)一致的梯度場(chǎng)，從而使得質(zhì)子的縱向磁化矢量達(dá)到平衡；TR、TE短，圖像信號(hào)強(qiáng)度與T2/T1有關(guān)[15]，可無(wú)間隔掃描，信噪比及分辨率高，軟組織層次顯示豐富，有溝邊效應(yīng)[16]，能更好地顯示子宮肌層與胎盤(pán)的結(jié)合面和子宮肌層局部中斷情況，從而更加直觀地對(duì)胎盤(pán)植入位置及范圍進(jìn)行描述，為手術(shù)提供指導(dǎo)。胎盤(pán)局部凹陷征是由于胎盤(pán)和子宮輪廓收縮產(chǎn)生，可能與胎盤(pán)植入或胎盤(pán)頻繁增厚和出血引起的子宮肌層異常緊張有關(guān)，T2W低信號(hào)帶只看信號(hào)強(qiáng)度，而局部凹陷癥不但要看信號(hào)強(qiáng)度還要看胎盤(pán)的形狀[3]，在FIESTA中局部凹陷的胎盤(pán)與高信號(hào)的羊水分界清楚。胎盤(pán)突入宮頸管內(nèi)較少見(jiàn)，兩個(gè)序列間未見(jiàn)明顯差異，但其特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，一旦發(fā)現(xiàn)此征象，可高度懷疑植入。胎盤(pán)內(nèi)異常血管影在胎盤(pán)植入中異常的靜脈回流是對(duì)于動(dòng)脈血管畸形的反應(yīng)性改變[9]；胎盤(pán)內(nèi)異常血管在FIESTA序列中呈稍高信號(hào)，在稍高的胎盤(pán)信號(hào)為背景時(shí)，有時(shí)單獨(dú)難以分辨血管；胎盤(pán)內(nèi)異常血管影在SSFSE中呈低信號(hào)，與稍高胎盤(pán)信號(hào)對(duì)比明顯，因此在SSFSE對(duì)異常血管的顯示能力較FIESTA高。

SSFSE序列的基礎(chǔ)是FSE序列，其構(gòu)成是在1個(gè)TR周期內(nèi)，先發(fā)射1個(gè)90°射頻脈沖，再相繼發(fā)射多個(gè)180°射頻脈沖，形成多個(gè)自旋回波，1次激發(fā)完成1層掃描所有數(shù)據(jù)的采集；其相位編碼數(shù)為正常的一半多，利用K空間的共軛對(duì)稱(chēng)推算另一半數(shù)據(jù)，因此其成像速度快，但因回波鏈長(zhǎng)度(echo train length，ETL)較長(zhǎng)，邊緣模糊偽影嚴(yán)重，圖像清晰度差，軟組織信噪比低，胎盤(pán)邊界顯示不清，因此圖像優(yōu)良率較FIESTA低。SSFSE序列TR長(zhǎng)，為重T2加權(quán)圖像，含水組織信號(hào)被增強(qiáng)，軟組織信號(hào)衰減，兩者對(duì)比度較高[17]，因此含水的胎盤(pán)組織信號(hào)較高，對(duì)胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)變化顯示較好，對(duì)胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻的診斷能力較高；胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻可能是由于出血、血流偽影及T2WI低信號(hào)影，同時(shí)隨著孕周的增加，胎盤(pán)信號(hào)的不均勻性也在增加[10]，因此診斷時(shí)需要結(jié)合臨床資料；T2W低信號(hào)帶來(lái)自于母體的基盤(pán)，其體積與胎盤(pán)植入的程度呈正相關(guān)[18]，研究認(rèn)為其由胎盤(pán)內(nèi)纖維素沉積產(chǎn)生[8]，在兩個(gè)序列中均為低信號(hào)，但在SSFSE中與胎盤(pán)信號(hào)對(duì)比較明顯，顯示能力較高。在SSFSE序列中，T2W低信號(hào)帶與異常血管均顯示為低信號(hào)，T2低信號(hào)帶來(lái)自母體的基盤(pán)，多呈結(jié)節(jié)狀、線狀或不規(guī)則形態(tài)，其厚度多樣，分布隨機(jī)[6]，為非連續(xù)性，在單一或者兩三個(gè)層面顯示；異常血管來(lái)自于子宮肌層[8]，呈管狀，形態(tài)較T2W更規(guī)則，為連續(xù)性，在多個(gè)層面連續(xù)分布；診斷醫(yī)師通過(guò)其形態(tài)及連續(xù)性，同時(shí)結(jié)合多個(gè)方位的顯示對(duì)兩者進(jìn)行鑒別。但其在單一SSFSE序列上顯示T2低信號(hào)帶和異常血管不直觀，對(duì)診斷醫(yī)師而言比較耗時(shí)耗力，兩個(gè)序列結(jié)合，血管在FIESTA上稍高信號(hào)和SSFSE上低信號(hào)，T2W低信號(hào)帶在兩者上面均為低信號(hào)，能相對(duì)直觀地分辨血管和T2低信號(hào)帶及他們的范圍和數(shù)量；血管的位置對(duì)診斷及手術(shù)都有一定指導(dǎo)作用，膀胱周?chē)脑龆嘌軐?duì)膀胱植入有一定提示作用，因此清楚地分辨血管有一定臨床意義。

本研究不足之處在于：(1)為回顧性研究，大多數(shù)胎盤(pán)植入的患者都是以手術(shù)結(jié)果為診斷結(jié)果的，有病理結(jié)果的較少，僅11例，在這11例中，手術(shù)與病理結(jié)果一致，病理結(jié)果與手術(shù)結(jié)果互相補(bǔ)充，因此未將病理結(jié)果和手術(shù)結(jié)果單獨(dú)列出來(lái)。(2)進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)估時(shí)，在SSFSE序列和FIESTA序列中都能看到胎盤(pán)穿透，當(dāng)穿透性胎盤(pán)植入累及宮旁組織時(shí)會(huì)引起胎盤(pán)與宮旁組織分界不清晰，但進(jìn)行評(píng)估時(shí)是把其作為病變所在的位置，對(duì)圖像質(zhì)量的分級(jí)未將其考慮進(jìn)去，因此不影響圖像質(zhì)量的分級(jí)；隨著胎齡的增加，胎盤(pán)的信號(hào)也會(huì)隨之改變，可能會(huì)影響到圖像的分級(jí)，但此研究納入的病例多處于孕晚期，28周之前的僅有2例，整體研究中胎齡的跨度不大，因此對(duì)質(zhì)量評(píng)估的影響較小；但圖像評(píng)估有一定的主觀性，這是評(píng)估方法的局限性，以后的研究可以針對(duì)圖像質(zhì)量的評(píng)估制定一個(gè)更加客觀的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。(3)胎盤(pán)植入的磁共振診斷在一定程度上對(duì)診斷醫(yī)師的依賴(lài)性較高，不同工作經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師對(duì)胎盤(pán)植入的診斷能力差異較大，因此需要加大對(duì)此方面的培訓(xùn)力度。(4)研究過(guò)程中未對(duì)胎盤(pán)內(nèi)異常血管數(shù)量及其位置對(duì)診斷的影響進(jìn)行分析，以后的研究可以補(bǔ)充。

綜上，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IESTA序列對(duì)胎盤(pán)子宮的輪廓和分界顯示效能較高，SSFSE序列對(duì)胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)改變顯示較好，在FIESTA中觀察胎盤(pán)與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系及是否有植入周?chē)M織，在SSFSE中觀察胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)改變的征象，兩者結(jié)合能比較直觀地分辨血管及T2底信號(hào)帶，可以提高產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的能力，為手術(shù)及產(chǎn)前、產(chǎn)后護(hù)理提供指導(dǎo)。