鐘楠鵬 胥德龍 羅剛

2016年“魏則西事件”引發(fā)了公眾對(duì)不當(dāng)醫(yī)療的熱議與思考，后續(xù)的連鎖反應(yīng)使脆弱的醫(yī)患信賴關(guān)系進(jìn)一步雪上加霜，因而有關(guān)各方紛紛呼吁出臺(tái)完善的法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域加以監(jiān)管和規(guī)制。通常而言，醫(yī)療領(lǐng)域具有獨(dú)特的復(fù)雜性和專業(yè)性，國(guó)家亦對(duì)醫(yī)療活動(dòng)加以了規(guī)制，比如相關(guān)人員需執(zhí)證上崗以保證其規(guī)范性和壟斷性等。但是在人性逐利本質(zhì)的驅(qū)使下，某些醫(yī)療從業(yè)人員違反相關(guān)法律法規(guī)和診療規(guī)范，實(shí)施不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，嚴(yán)重侵害了患方的利益；而由于患方不具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，往往被動(dòng)地遵從醫(yī)囑，直至遭受損害，待事后知情之時(shí)損害已造成，往往難以維權(quán)也沒有使侵權(quán)者得到相應(yīng)的合理懲罰。故此，亟需就此類問題構(gòu)建相應(yīng)的懲戒機(jī)制。

一、“不良行醫(yī)”概念的約定

“不規(guī)范醫(yī)療”的概念在我國(guó)史上由來已久，比如唐律中規(guī)定“誤不如本方”致人死亡的，“徒兩年半”；[1]明律亦有相似的內(nèi)容，如“誤不依本方”的，對(duì)當(dāng)事醫(yī)生的主觀意愿進(jìn)行辨析[2]……其都是對(duì)于此類不當(dāng)行為，以醫(yī)學(xué)典籍的記載為參考依據(jù)，若有與古方不符且導(dǎo)致病人損害的情形，醫(yī)者將受到相應(yīng)的刑罰；其中，還區(qū)分了“誤”（過失）與“故”（故意）兩種不同的主觀心態(tài)，并制定了不同的量刑標(biāo)準(zhǔn)。從這些規(guī)定可略窺我國(guó)傳統(tǒng)法律體系對(duì)醫(yī)事行為的關(guān)注。

我國(guó)現(xiàn)行《刑法》中設(shè)置有若干個(gè)與醫(yī)療相關(guān)的罪名，如“醫(yī)療事故罪”“非法行醫(yī)罪”“非法進(jìn)行節(jié)育手術(shù)罪”等；此外，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條有規(guī)定：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！痹凇夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》中亦有相似條款。但在司法實(shí)踐中，由于刑法中現(xiàn)有罪名的限制，導(dǎo)致找不到相對(duì)應(yīng)的條款，以致可能陷入無法定罪的尷尬處境；而對(duì)不規(guī)范診療行為，僅僅依靠職業(yè)道德、民法和行政法等相關(guān)規(guī)定來規(guī)制，有時(shí)是不夠的。以較小違法成本換取巨大利潤(rùn)，可能誘使醫(yī)療工作者鋌而走險(xiǎn)，甚至不惜侵害患者權(quán)益。

法學(xué)界對(duì)不規(guī)范診療所涉及的法律問題已進(jìn)行了不少探討和分析。有的學(xué)者將其歸納為“過度醫(yī)療”，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，以獲取非法經(jīng)濟(jì)利益為目的，違反診療規(guī)范或超越疾病本身實(shí)際需要，故意實(shí)施不必要的檢查和治療，造成患者損害的行為。[3]所謂“過度醫(yī)療”其實(shí)并非陌生的說法，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”等潛規(guī)則盛行的背景下，其所衍生的濫用檢查、小病大治、收費(fèi)畸高等侵害了患者利益的醫(yī)療亂象即屬此類。但筆者認(rèn)為，若以“過度醫(yī)療”來概括不規(guī)范診療的行為，有界定過窄之嫌?！斑^度”之意所強(qiáng)調(diào)的，是實(shí)施更多不必要的醫(yī)療行為，而醫(yī)療實(shí)務(wù)中亦存在故意不實(shí)施或者實(shí)施不相稱的診療活動(dòng)等現(xiàn)象，比如對(duì)感染患者故意不及時(shí)施與抗感染治療，致使其病情加重以謀求更多不法利益。因而“過度醫(yī)療”的概念過于狹窄，不能完全包含不規(guī)范診療的情形。也有學(xué)者提出使用“惡意診療”一詞，并將其定義為指醫(yī)事主體在診療及其相關(guān)過程中，基于正常診療外之不當(dāng)目的所進(jìn)行的非法醫(yī)事行為。[4]筆者認(rèn)為，“惡意診療”的范疇雖大，卻容易引起概念混淆，因?yàn)椤皭阂狻币辉~過多強(qiáng)調(diào)主觀評(píng)價(jià)，既指為了牟取非法經(jīng)濟(jì)利益，還可能包含有個(gè)人恩怨等動(dòng)機(jī)，有可能與故意傷害和故意殺人重合。

鑒于針對(duì)不規(guī)范醫(yī)療行為的概念約定過多，筆者認(rèn)為應(yīng)盡早確定統(tǒng)一的指稱。以醫(yī)療行政管理中醫(yī)療機(jī)構(gòu)“不良執(zhí)業(yè)行為”概念為基礎(chǔ)，整合“非法行醫(yī)”的含義，筆者提出“不良行醫(yī)”這一新概念，并將其界定為：其內(nèi)涵指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，故意違反醫(yī)療法律法規(guī)或其他醫(yī)療行為規(guī)范的行為；其外延包括“不當(dāng)醫(yī)療”“過度醫(yī)療”“惡意醫(yī)療”等諸多概念。

二、不良行醫(yī)入刑的價(jià)值分析

早在2011年，深圳衛(wèi)生行政部門便依據(jù)《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分的試行管理辦法》，實(shí)施了不良執(zhí)業(yè)行為記分工作，將記分情況作為年度醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的重要依據(jù)之一，直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)定；而對(duì)于新審批的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)年的不良執(zhí)業(yè)行為記分將影響到醫(yī)保定點(diǎn)的申請(qǐng)。在“魏則西事件”后，國(guó)家互聯(lián)網(wǎng)信息辦公室會(huì)同國(guó)家工商總局、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委成立聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，并開展了一系列聯(lián)合整治活動(dòng)，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)懲治不良行醫(yī)、凈化醫(yī)療環(huán)境的決心。但整體上，目前對(duì)不良行醫(yī)的規(guī)制尚停留在行政處罰階段，且多為針對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和處罰。雖然在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》中均有“構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”的條款，但由于刑法中對(duì)應(yīng)故意罪名的缺乏，導(dǎo)致對(duì)不良行醫(yī)造成嚴(yán)重危害結(jié)果的行為，只能尋找其他相近或相似的罪名加以認(rèn)定。比如，對(duì)過度醫(yī)療獲取金額較大的，按詐騙罪處理；對(duì)惡意診療造成嚴(yán)重人身?yè)p害的，以故意傷害罪處理；甚至，在某些情況下忽視當(dāng)事人的主觀意思，以醫(yī)療事故罪處置；又或者以違反注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別和范圍為由，以非法行醫(yī)罪處理……這些處置均系因刑法中統(tǒng)一故意罪名的缺乏而不得不然的妥協(xié)之舉，但違反了罪責(zé)刑相適應(yīng)的原則，更使司法活動(dòng)出現(xiàn)混亂，學(xué)界也頗有微詞。

是否將嚴(yán)重不良行醫(yī)行為入刑這個(gè)問題值得探討。在醫(yī)事刑法領(lǐng)域，一直對(duì)不當(dāng)醫(yī)療行為入刑的必要性采取審慎的態(tài)度。例如學(xué)界就“醫(yī)療事故”是否應(yīng)當(dāng)入刑展開了曠日持久的辯論。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療行為所固有的風(fēng)險(xiǎn)性、不確定性以及每個(gè)人體質(zhì)狀態(tài)的復(fù)雜性，致使醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)必須承擔(dān)巨大的風(fēng)險(xiǎn)和壓力，故若加以刑事處罰，勢(shì)必加重醫(yī)生思想負(fù)擔(dān)，打擊治療行為的積極性，最終不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。而反對(duì)者認(rèn)為，從本質(zhì)上講，醫(yī)事人員所承擔(dān)的探索醫(yī)學(xué)規(guī)律、治病救人的義務(wù)，與其因主觀罪過所導(dǎo)致的應(yīng)該承擔(dān)的刑事責(zé)任是不矛盾的，或者說醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展不能以“忽略”刑法的法益保護(hù)為代價(jià)。[5]在“不良行醫(yī)罪”概念中，是指當(dāng)事人多基于牟利的非法目的，違反醫(yī)療法律法規(guī)或醫(yī)療行為規(guī)范，在主觀上和醫(yī)療事故中的過失明顯不同，其惡意性較高，屬故意心態(tài)。另一方面，醫(yī)療行為具有特殊的職業(yè)性和壟斷性，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)就診患者具有明顯的優(yōu)勢(shì)地位，因而其有可能利用職業(yè)的便利地位開展不法行為，且其犯罪行為更具有隱蔽性和危害性。不法醫(yī)療行為侵犯了公民的權(quán)益，加劇了醫(yī)患之間不正常的緊張關(guān)系，極大地破壞了社會(huì)穩(wěn)定與和諧。相比較其他類型的職業(yè)犯罪，嚴(yán)重不良行醫(yī)行為對(duì)當(dāng)事人的侵害性以及對(duì)社會(huì)的危害性更為嚴(yán)重。

即便基于刑法的謙抑性原則，將嚴(yán)重不良行醫(yī)行為入刑亦有其合理性與必要性。在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范措施中，盡管職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自訂的規(guī)章制度、民法、行政法均有涉及和強(qiáng)調(diào)，但系列規(guī)范依然不足以抑制該不當(dāng)行為。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)表明，截至2018年末，全國(guó)共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)100.4萬個(gè)，衛(wèi)生技術(shù)人員950萬人；其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師358萬人，注冊(cè)護(hù)士412萬人。醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模以及醫(yī)務(wù)人員群體是如此之龐大，且醫(yī)療市場(chǎng)化的浪潮方興未艾，各類私營(yíng)醫(yī)院和診所如雨后春筍般迅速增長(zhǎng)，故僅依據(jù)現(xiàn)有的法律法規(guī)進(jìn)行監(jiān)管和規(guī)制，已顯得捉襟見肘。2018年11月26日，某大學(xué)副教授賀某某宣布一對(duì)名為露露和娜娜的基因編輯嬰兒于11月在中國(guó)誕生，通過編輯基因，她們出生后能夠抵抗艾滋病病毒HIV的侵襲，成為世界首例基因編輯嬰兒。消息一出，引發(fā)了學(xué)界和有關(guān)組織的高度震驚和強(qiáng)烈譴責(zé)。后續(xù)調(diào)查查明，該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)未經(jīng)倫理審查，且提供資金技術(shù)支持的深圳某醫(yī)院被查出屬于“莆系”民營(yíng)醫(yī)院。但匪夷所思的是，即便此事件造成了惡劣的社會(huì)影響，卻在相關(guān)機(jī)構(gòu)介入調(diào)查之后，也僅是對(duì)當(dāng)事人停職，以及要求有關(guān)單位暫停相關(guān)科研活動(dòng)等措施——其所造成的損失與其受到懲戒極度不成正比！可見，在缺乏相應(yīng)刑事法律規(guī)制的情況下，利用監(jiān)管漏洞開展各類違法犯罪活動(dòng)不僅影響到就診的患者，還可能嚴(yán)重破壞社會(huì)秩序，對(duì)人類文明造成深遠(yuǎn)而又沉重的打擊。因而，將嚴(yán)重不良行醫(yī)行為入刑為客觀情勢(shì)所需，立法上可完善罪名，與醫(yī)療過失犯罪形成對(duì)稱，打擊相關(guān)違法犯罪行為，發(fā)揮刑法作為法益保護(hù)最后一道防線的功能。

也有學(xué)者認(rèn)為，將不當(dāng)醫(yī)療行為泛刑法化將會(huì)使醫(yī)務(wù)工作者人人自危，不利于醫(yī)療活動(dòng)的開展。筆者對(duì)此持反對(duì)意見。在中國(guó)裁判文書網(wǎng)上以“醫(yī)療事故罪”為關(guān)鍵詞檢索，得到結(jié)果不足300例。自“醫(yī)療事故”罪名設(shè)立以來，被以此罪名追究刑事責(zé)任的案例屈指可數(shù)，并沒有出現(xiàn)學(xué)者所預(yù)期的罪名濫用和過度刑法化的不良后果。究其原因，在于對(duì)醫(yī)療事故鑒定的審慎態(tài)度以及追究刑罰的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。如在醫(yī)療事故中到達(dá)刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的七種嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形，以及需造成嚴(yán)重后果的構(gòu)成要件，有效防止了罪名濫用的問題。而不良行醫(yī)罪與醫(yī)療事故罪有相似之處，且在主觀意識(shí)上更具有明顯的惡意，倘若僅以職業(yè)道德、行政法規(guī)進(jìn)行規(guī)制，造成嚴(yán)重后果后僅受到吊銷執(zhí)證、罰款等處罰，違法代價(jià)畸輕，正義也得不到伸張。筆者堅(jiān)持認(rèn)為，不良行醫(yī)罪“泛刑法化”的擔(dān)憂是不必要的，只要嚴(yán)格涉計(jì)入刑標(biāo)準(zhǔn)，充分考慮其情節(jié)嚴(yán)重性、社會(huì)危害性和主觀惡意性等相關(guān)要素，就不會(huì)出現(xiàn)過度刑罰的問題。相反，不良行醫(yī)罪的設(shè)立有助于督促和監(jiān)管醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療水平，規(guī)范行醫(yī)，緩解醫(yī)患矛盾，最終達(dá)成醫(yī)療環(huán)境和諧發(fā)展的根本目的。

綜上所述，將嚴(yán)重不良行醫(yī)入刑的價(jià)值和意義在于：一是現(xiàn)有法律體系在醫(yī)事刑法領(lǐng)域研究不深，現(xiàn)有罪名已不能滿足不斷涌現(xiàn)出的全新犯罪形式。雖有“醫(yī)療事故罪”“非法行醫(yī)罪”等罪名，但不良行醫(yī)罪具有不同的行為模式，符合犯罪主客觀統(tǒng)一的構(gòu)造。二是獨(dú)立的刑事罪名有利于司法實(shí)踐活動(dòng)。在當(dāng)前的司法實(shí)務(wù)中，常適用其他一般罪名來替代特殊的醫(yī)事犯罪，這就容易出現(xiàn)罪責(zé)刑不相適應(yīng)的結(jié)果，不良行醫(yī)罪的設(shè)立可改善罪刑配置的失衡。三是作為典型的職務(wù)犯罪，不良行醫(yī)具有明顯的主觀惡意性和嚴(yán)重的社會(huì)危害性，有納入刑法范疇的價(jià)值。設(shè)立獨(dú)立罪名并給予相應(yīng)的刑罰，具有匡扶正義，打擊犯罪，撫慰受害者等社會(huì)意義。四是該罪名的設(shè)立對(duì)醫(yī)務(wù)人員具有很好的警示作用。作為弱勢(shì)群體的患者將擁有可靠的法律武器，不再維權(quán)困難；另一方面可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員群體的診療行為，有效打擊醫(yī)事犯罪，從另外一個(gè)角度改善醫(yī)療環(huán)境，緩解醫(yī)患雙方矛盾。

三、不良行醫(yī)罪的要件構(gòu)造

結(jié)合上文所述，不良行醫(yī)罪可以描述為，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，違反醫(yī)療法律法規(guī)或其他醫(yī)療行為規(guī)范，情節(jié)嚴(yán)重的行為。不良行醫(yī)罪的成立，應(yīng)當(dāng)符合以下主客觀要件。

（一）犯罪主體

不良行醫(yī)罪的主體是特殊主體，是指達(dá)到刑事責(zé)任年齡并具有刑事責(zé)任能力，且實(shí)施了相應(yīng)違法行為的醫(yī)務(wù)人員。這里的醫(yī)務(wù)人員，是指具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技能，通過國(guó)家認(rèn)可的相應(yīng)資格考試，具有行醫(yī)資格，從事諸如臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)等各類衛(wèi)生技術(shù)人員，包括在醫(yī)院就業(yè)的醫(yī)務(wù)人員及經(jīng)行政部門批準(zhǔn)許可經(jīng)營(yíng)的個(gè)體行醫(yī)者。醫(yī)療行為只能由特定人員實(shí)施，其他人員嚴(yán)格排除在外，以體現(xiàn)醫(yī)療行為的嚴(yán)肅性、神圣性、不可侵犯性以及國(guó)家對(duì)國(guó)民生命健康的尊重和保護(hù)。[6]需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事行政、后勤服務(wù)的工作人員不宜作為不良行醫(yī)罪的主體。這部分人員沒有通過相應(yīng)資格考試，未持有必要的執(zhí)業(yè)證書，也沒有行醫(yī)資格。倘若他們實(shí)施了不當(dāng)醫(yī)療行為，以非法行醫(yī)罪處理更為妥當(dāng)。

對(duì)犯罪主體的設(shè)定應(yīng)該做到細(xì)致合理，具有可操作性。持有的行醫(yī)資格證書必須是真實(shí)有效的，未通過考試的、已通過考試尚未注冊(cè)的、被查明屬于不當(dāng)手段獲取相應(yīng)證書的，均不屬于適格主體?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，方可在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。[7]伴隨醫(yī)療體系改革，各地相繼開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式，但前提是需先經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)，方可在不同地點(diǎn)或機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。目前對(duì)未經(jīng)許可和注冊(cè)，在非相應(yīng)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)行醫(yī)，且造成不良后果的，多以非法行醫(yī)處理。這樣的做法早已引發(fā)學(xué)界的詬病。醫(yī)務(wù)人員不在注冊(cè)地點(diǎn)行醫(yī)，并不意味著該當(dāng)事人喪失原有的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，更多的是違反行政強(qiáng)制性規(guī)定，若以非法行醫(yī)定罪，有矯枉過正之嫌。而適用不良行醫(yī)罪可以很好地解決范圍合理、理論自恰問題。另外，跨越執(zhí)業(yè)類別和范圍行醫(yī)，一直是行醫(yī)主體資格認(rèn)定的難點(diǎn)所在。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各學(xué)科相互影響和交融，不同科室采取的治療手段也并非涇渭分明。例如，心臟介入手術(shù)這種有創(chuàng)外科治療方案通常由心內(nèi)科開展。在諸多醫(yī)療糾紛案件中，常常出現(xiàn)某個(gè)專科醫(yī)生跨科室范疇行醫(yī)的行為，對(duì)此類行為的認(rèn)定容易引發(fā)爭(zhēng)議。針對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師跨科室范疇行醫(yī)，造成嚴(yán)重后果的，如果以非法行醫(yī)罪處理，難免與主體資格有低牾的嫌疑；若處以醫(yī)療事故罪，又可能不滿足主觀要件。故以不良行醫(yī)罪處理，可以緩解罪名與構(gòu)成要件相互矛盾的沖突。

（二）犯罪主觀方面

犯罪主觀方面是行為人對(duì)自己實(shí)施的犯罪行為以及犯罪結(jié)果的心理態(tài)度。我國(guó)刑法規(guī)定，行為人實(shí)施的犯罪，包含有必須認(rèn)識(shí)的事實(shí)內(nèi)容和必須具有的意志狀態(tài)兩部分，即認(rèn)識(shí)因素和意志因素。不良行醫(yī)罪設(shè)定為犯罪故意，是指行為人明知自己的行為會(huì)產(chǎn)生危害后果，且希望或者放任該結(jié)果發(fā)生的主觀心理態(tài)度，具體又可以分為直接故意或者間接故意。

對(duì)于不良行醫(yī)罪，其犯罪目的通常是確定的，大多是為了牟利，即通過不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，企圖非法賺取受害者錢財(cái)。但應(yīng)對(duì)牟利作擴(kuò)大解釋，主觀目的不單純是錢財(cái)，還可能是出于名譽(yù)、地位、職稱等方面的考慮。如未經(jīng)倫理委員會(huì)審查和相關(guān)部門許可，擅自進(jìn)行人體臨床試驗(yàn)，這種情況就不是單純地牟利。犯罪主觀方面的認(rèn)定直接影響到犯罪的成立，也是司法實(shí)踐中的難點(diǎn)之一，需更多結(jié)合醫(yī)療鑒定結(jié)論和其他可靠證據(jù)的證明。

（三）犯罪客體

犯罪客體，是指受我國(guó)刑法保護(hù)，卻為犯罪行為所侵害的社會(huì)關(guān)系，是犯罪構(gòu)成的必要要件。不良行醫(yī)罪侵犯的是復(fù)雜客體。其中，主要客體是國(guó)家正常醫(yī)療管理秩序，具體表現(xiàn)為與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)療行為規(guī)范、臨床操作指南、醫(yī)學(xué)界共識(shí)等；次要客體可以是公民的人身權(quán)利和財(cái)產(chǎn)權(quán)利。就不良行醫(yī)罪而言，侵犯主要客體是必然的，只要違反相關(guān)法律法規(guī)或醫(yī)療行為規(guī)范，情節(jié)嚴(yán)重的，即可構(gòu)成本罪。侵犯次要客體是可選擇性的，某些情況下行為人未能成功牟利，或者尚未對(duì)受害者造成生命、健康的實(shí)質(zhì)性損害，也不影響該罪成立。當(dāng)然若犯罪行為已進(jìn)一步侵犯了患者的人身權(quán)利或財(cái)產(chǎn)所有權(quán)，可以作為后續(xù)量刑情節(jié)考量。

在犯罪客體方面，不良行醫(yī)罪和非法行醫(yī)罪有類似之處，其核心均是國(guó)家正常醫(yī)療管理秩序。非法行醫(yī)罪強(qiáng)調(diào)的是行為人的行醫(yī)資格，而不良行醫(yī)罪強(qiáng)調(diào)的是具有行醫(yī)資格的行為人在醫(yī)療活動(dòng)中的規(guī)范行為。作為一種特殊職業(yè)，醫(yī)務(wù)人員具有高于一般人的職業(yè)責(zé)任和義務(wù)。國(guó)家制定相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行為規(guī)范，是為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)，是促使醫(yī)療工作有序開展和維護(hù)就診患者正當(dāng)權(quán)益的必要保障。

（四）犯罪客觀方面

犯罪客觀方面是刑法規(guī)定的具有社會(huì)危害性應(yīng)受刑罰處罰的行為，以及由此行為造成或可能造成的危害社會(huì)的結(jié)果。對(duì)于不良行醫(yī)罪而言，其表現(xiàn)方式是“違反醫(yī)療法律法規(guī)或其他醫(yī)療行為規(guī)范，情節(jié)嚴(yán)重的行為”。本罪的犯罪行為可以以積極的行為，即作為，或以消極的行為，即不作為方式表現(xiàn)出來。積極作為可以表現(xiàn)在對(duì)就診者使用不當(dāng)?shù)脑\療手段，典型的如過度醫(yī)療、惡意醫(yī)療；消極不作為可以表現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)對(duì)就診者采取必要的診療措施時(shí)，故意采取消極、漠視的態(tài)度，致使病情惡化，造成更大的損害的情形。由于醫(yī)務(wù)人員職務(wù)的特殊性，一方面需要承擔(dān)一定救治義務(wù)，另一方面，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)合同也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的合理診治義務(wù)。因違反相應(yīng)義務(wù)造成嚴(yán)重后果的，將可能構(gòu)成不良行醫(yī)罪。

不良行醫(yī)罪設(shè)定為情節(jié)犯，并非所有的不當(dāng)醫(yī)療行為均認(rèn)定為不良行醫(yī)罪，絕大部分行為仍由行政法、民法等一次法進(jìn)行規(guī)范。因?yàn)椤靶塘P的嚴(yán)厲程度應(yīng)該只為實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)而絕對(duì)必需，所有超過于此的刑罰不僅是過分的惡，而且會(huì)制造大量的阻礙公正目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的坎坷。”[8]將不良行醫(yī)納入刑法的范疇，一是為了懲罰情節(jié)嚴(yán)重并危害社會(huì)秩序和人民群眾合法權(quán)益的違法犯罪行為。二是為了安撫受害者，避免非理性的私力報(bào)復(fù)行為，是法律公平正義的本質(zhì)需求。三是給廣大醫(yī)務(wù)人員起到警示作用，有利于維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，填補(bǔ)刑法罪名的空白。故只有情節(jié)嚴(yán)重的不良行醫(yī)，才適用非法行醫(yī)的罪名。

筆者羅列出幾種可視為情節(jié)嚴(yán)重的情況：第一，多次違反診療規(guī)范，經(jīng)衛(wèi)生行政部門行政處罰兩次以后再犯的；第二，藉由不良行醫(yī)行為，牟取公私財(cái)物數(shù)額較大，或嚴(yán)重?fù)p害當(dāng)事人身體健康甚至造成死亡的；第三，實(shí)施的不良行醫(yī)行為，違背公序良俗或倫理道德，造成了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)面影響的；第四，基于合理診療外的主觀目的，實(shí)施不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療活動(dòng)，嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的。可進(jìn)一步完善立案標(biāo)準(zhǔn)，以便司法實(shí)踐中對(duì)該罪名的適用。

四、不良行醫(yī)罪的邊界劃定

不良行醫(yī)罪一旦確立為全新罪名，則具有有異于它罪的要件構(gòu)成，需要界定與其他犯罪的界限，以下將簡(jiǎn)述與幾種常見易混淆罪名的區(qū)分。

（一）與醫(yī)療事故罪的界分

參照《刑法》第三百三十五條規(guī)定，醫(yī)療事故罪與不良行醫(yī)罪具有相同的犯罪主體，最大的區(qū)別在于醫(yī)療事故罪主觀方面表現(xiàn)為過失，且為重大業(yè)務(wù)過失；而不良行醫(yī)罪主觀方面表現(xiàn)為故意，可為直接或間接故意。兩者均有不同程度的違反診療規(guī)范的行為，而前者屬于業(yè)務(wù)過失，后者屬于業(yè)務(wù)故意，惡意性和危害性也明顯不同。另一方面，醫(yī)療事故罪需達(dá)到就診人死亡或者健康嚴(yán)重?fù)p害的后果，屬于結(jié)果犯；而不良行醫(yī)罪設(shè)定為情節(jié)犯，并不必然導(dǎo)致健康損害的后果。

（二）與非法行醫(yī)罪的界分

參照《刑法》第三百三十六條規(guī)定，非法行醫(yī)罪的主體為未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，而不良行醫(yī)罪的主體是有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。本質(zhì)上前者侵犯的是國(guó)家對(duì)醫(yī)務(wù)人員的資格與考核管理制度，而后者侵犯的是國(guó)家對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的規(guī)范管理制度。非法行醫(yī)還可能包含有非實(shí)質(zhì)意義的治療行為，如使用巫術(shù)、氣功等迷信手段來治療患者，而不良行醫(yī)實(shí)施的不當(dāng)醫(yī)療行為，仍屬于實(shí)質(zhì)的診療方式，只是不符合相關(guān)規(guī)定。目前由于罪名設(shè)置的空白，有一部分不良行醫(yī)行為或以非法行醫(yī)罪處置，在確立了不良行醫(yī)罪的概念后，將有助于改善罪名適用的不足。

（三）與詐騙罪的界分

參照《刑法》第二百六十六條規(guī)定，過度醫(yī)療和惡意診療的某些行為模式和詐騙罪相似，都是為了騙取他人錢財(cái)，利用職業(yè)優(yōu)勢(shì)地位，隱瞞、欺詐就診患者，使其承受了不必要的醫(yī)療行為。二者不同之處在于，詐騙罪的主體是一般主體，而不良行醫(yī)罪的主體是特殊主體，即醫(yī)務(wù)人員藉由實(shí)質(zhì)醫(yī)療行為來達(dá)成其非法目的。在未提出不良行醫(yī)罪的概念之前，對(duì)一些欺詐患者的不當(dāng)醫(yī)療行為多以詐騙罪處置，但不良行醫(yī)罪的內(nèi)涵更廣，犯罪形式更加多樣化?？傮w來說，兩者主觀上有相似性，都為故意犯罪，且具有牟利的目的。就行為危害性而言，不良行醫(yī)罪依托醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)勢(shì)地位，犯罪成功率較高，行為更為隱蔽，且有損害被害者生命和健康權(quán)益的可能，社會(huì)危害性更大；而詐騙罪侵犯的為單一客體，多為公私財(cái)物所有權(quán)。

（四）與故意傷害罪的界分

故意傷害罪是常見的刑事罪名，其主體為一般主體，而不良行醫(yī)罪主體為特殊主體。在不良行醫(yī)罪中，實(shí)施了不當(dāng)醫(yī)療行為后有可能產(chǎn)生受害者嚴(yán)重傷殘甚至死亡的后果，也符合故意傷害、故意殺人的要件構(gòu)成。如果在后續(xù)鑒定中證明主觀上為故意，即不構(gòu)成醫(yī)療事故罪，可能會(huì)以故意傷害罪或故意殺人罪起訴。但不良行醫(yī)罪的犯罪動(dòng)機(jī)比較單一，多為牟利；而故意傷害罪和故意殺人罪犯意復(fù)雜，可為復(fù)仇、情欲、尋釁斗毆等類型。如醫(yī)務(wù)人員與就診者有私人恩怨，借助便利地位，以醫(yī)療行為之名實(shí)施報(bào)復(fù)行為，不宜認(rèn)定為不良行醫(yī)罪，應(yīng)直接以故意傷害罪、故意殺人罪處理，此時(shí)醫(yī)療行為可視為犯罪手段。

五、不良行醫(yī)罪的法定刑配置

犯罪學(xué)家恩里科·菲利認(rèn)為，“量刑是刑法典的基礎(chǔ)，整個(gè)刑法典在其最后的分析中僅為一個(gè)計(jì)算刑罰的對(duì)數(shù)表?！狈ǘㄐ瘫砻髁藝?guó)家對(duì)于犯罪行為以及犯罪人的譴責(zé)和否定評(píng)價(jià)，對(duì)特定罪名的量刑輕重，是一項(xiàng)復(fù)雜而又繁瑣的工程，是一項(xiàng)罪名可執(zhí)行性的必要前提。在對(duì)醫(yī)療事故罪的量刑方面，刑法規(guī)定為“三年以下有期徒刑或者拘役”，既輕于普通的過失犯罪，也輕于其他業(yè)務(wù)過失犯罪的法定刑，引發(fā)了學(xué)界的非議。持我國(guó)醫(yī)療事故罪法定刑太輕觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為，雖考慮到醫(yī)療行為的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性，但醫(yī)務(wù)人員固有的專業(yè)性以及對(duì)他人生命健康權(quán)益的維護(hù)，意味著醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負(fù)有比一般人更高的注意義務(wù)，過輕的法定刑不足以起到警戒和威懾作用。與醫(yī)療事故罪完全不同的是，不良行醫(yī)罪主觀上為故意，且為職務(wù)犯罪，惡意性和危害性遠(yuǎn)超前者，故量刑方面應(yīng)有所區(qū)別。且不良行醫(yī)罪侵犯的是復(fù)雜客體，也應(yīng)分情況進(jìn)一步討論。

比對(duì)非法行醫(yī)罪、詐騙罪、故意傷害罪和故意殺人罪的刑罰設(shè)定，筆者認(rèn)為可以將法定刑設(shè)置為以下內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，違反法律法規(guī)或醫(yī)療行為規(guī)范，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;涉及金額巨大，或嚴(yán)重?fù)p害當(dāng)事人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；累計(jì)數(shù)額特別巨大或者有造成多人傷殘或死亡等其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。表面上看起來，該罪法定刑的刑罰設(shè)計(jì)過高，實(shí)際上是囊括了詐騙罪、故意傷害罪甚至故意殺人罪等犯罪的部分行為，是以醫(yī)療行為為核心對(duì)普通犯罪行為的重新劃界，并未違反罪責(zé)刑相適應(yīng)的原則。

六、結(jié)語

醫(yī)事法學(xué)是全新的交叉學(xué)科領(lǐng)域，目前有關(guān)醫(yī)事刑事犯罪的相關(guān)資料較少，研究也顯不足。不良行醫(yī)罪的概念立足于懲戒犯罪、維護(hù)醫(yī)療秩序、保障人權(quán)的美好設(shè)想。在犯罪形態(tài)多樣化，醫(yī)患矛盾尖銳，醫(yī)療體制急需改革的歷史背景下，對(duì)醫(yī)事法學(xué)的深入開發(fā)和鉆研顯得彌足珍貴。當(dāng)然，關(guān)于不良行醫(yī)入刑的構(gòu)思尚處于起步階段，本文僅為拋磚引玉，希望能引起學(xué)界的關(guān)注，并提供有益的啟發(fā)，一同致力完善和改進(jìn)相關(guān)醫(yī)事法律法規(guī)。