李軍海 叢日坤 丁波

我國已經(jīng)進入人口老齡化快速發(fā)展階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我們黨和國家要解決這一民生問題的重要探索，有的論者還將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視為健康老齡化的中國方案[1]。不容忽視的是，在進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索過程中也伴生著各種各樣的問題，那么在全面依法治國戰(zhàn)略下，如何運用法律思維研判這些問題？又應(yīng)如何予以解決？本文就此開展研究，以求對我們國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展有所裨益。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法律根基

（一）養(yǎng)老權(quán)是公民的基本權(quán)利

當(dāng)下，各國普遍承認公民享有養(yǎng)老權(quán)，并且賦予了國家和社會相應(yīng)的義務(wù)，正如有的研究者指出，“保障人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)是政府的重要職責(zé)”[2]。這在我國《憲法》中也有體現(xiàn)，即其第四十四條之規(guī)定：“企業(yè)事業(yè)組織的職工和國家機關(guān)工作人員退休后有生活保障權(quán)?！边@也成為人權(quán)行動計劃的組成部分——《國家人權(quán)行動計劃(2016-2020年)》在“關(guān)于對老年人的權(quán)利”中提出：“全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系?！笨梢?，在我國，養(yǎng)老權(quán)既有法律依據(jù)，也具有政策上的保障。

（二）法治是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展的重要保障

作為解決養(yǎng)老問題的有益探索，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)產(chǎn)業(yè)正處于朝陽時期。目前關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策并不少見，而法律依據(jù)則散見于相關(guān)法律之中，相關(guān)研究也顯薄弱。截至2019 年4 月1 日，在中國知網(wǎng)上以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為題名，共檢索到3349 條文獻；再由此以“政策”為主題，能檢索到389 條結(jié)果，但以“法律”為主題僅檢索到36條——這與全面依法治國戰(zhàn)略要求有明顯差距。

在法治國家建設(shè)中，公民權(quán)利的保障狀況是衡量社會進步的關(guān)鍵指標(biāo)。變老是人之生命的自然規(guī)律，而養(yǎng)老權(quán)正是現(xiàn)代社會人們能否安度晚年的必備要素。當(dāng)然，養(yǎng)老權(quán)也不能僅僅停留在紙面上，法治化的養(yǎng)老措施才是實現(xiàn)“老有所養(yǎng)”的實踐邏輯。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合同樣如此，我們將養(yǎng)老權(quán)和法治作為這項事業(yè)發(fā)展的法律根基，就是要以此為邏輯起點來論證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法治化路徑與方法。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)有模式及其法律問題

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)有模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為解決養(yǎng)老問題的有益之舉，既有自上而下的頂層設(shè)計，也有自下而上的積極探索，從養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系看，其目前主要有三種實踐模式。

1.在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療科室。

傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構(gòu)都會在內(nèi)部設(shè)立醫(yī)務(wù)室，但其多數(shù)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能不高，醫(yī)療設(shè)備水平偏低，功能單一，不能有效地為老年人提供全面的健康服務(wù)。事實上，在養(yǎng)老機構(gòu)中多數(shù)老年人患有慢性病或先天性疾病，甚至還有長期臥床、生活無法自理者，在欠缺專業(yè)醫(yī)護人員的情況下，老年人的養(yǎng)老質(zhì)量難以得到提高。相比之下，現(xiàn)代化的養(yǎng)老機構(gòu)則設(shè)有化驗室、針灸推拿室、中醫(yī)診室、養(yǎng)生保健室等專門醫(yī)療室，也會聘用專業(yè)的醫(yī)護人員，對老年人實施全方位全天候的看護。在實踐中，養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療水平往往受到資金的制約。當(dāng)然，公立養(yǎng)老機構(gòu)和私立養(yǎng)老機構(gòu)又有所不同，前者離不開政府的統(tǒng)籌規(guī)劃和資金支持，且其城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡最為明顯；后者更多地是依賴于企業(yè)的支持，醫(yī)療質(zhì)量往往受制于企業(yè)的經(jīng)濟實力和投資力度。

2.在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立養(yǎng)老專區(qū)。

在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立養(yǎng)老專區(qū)，即是在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立專門的養(yǎng)老部門，在為老年人提供健康服務(wù)的同時，也為老年人提供生活照料。相對于養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療科室，這種模式能夠在提供基本養(yǎng)老保障的同時，合理優(yōu)化醫(yī)療資源配置，減少資料資源支出比例，提高醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和水平。但是養(yǎng)老專區(qū)這種養(yǎng)老模式可以接納的老年人數(shù)量較少，且其主要在位于大城市的三甲醫(yī)院，以致于難以得到推廣。

3.醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作模式。

醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作模式是指醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)達成協(xié)議，實現(xiàn)二者的融合發(fā)展，醫(yī)護人員定期去養(yǎng)老機構(gòu)為老年人提供，諸如身體健康檢查、飲食規(guī)范指導(dǎo)、按摩保健治療等健康服務(wù)。與前兩種模式不同，在這種模式下，醫(yī)務(wù)人員來自醫(yī)院，他們具有較高的專業(yè)素養(yǎng)和知識儲備，能夠同時為老年人提供周全的養(yǎng)老服務(wù)和健康服務(wù)；而且能夠節(jié)約社會資金，使社會資源的利用實現(xiàn)最大化。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法律問題

目前，國家頒布了許多養(yǎng)老政策，有效地推動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，但相關(guān)法律規(guī)定卻還不夠完善，其概括起來主要存在以下問題：

1.老年人權(quán)益保障類法律不完善。

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的興起，許多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老機構(gòu)如雨后春筍般發(fā)展起來，但是關(guān)于養(yǎng)老機構(gòu)能否有效保障老年人的權(quán)益則欠缺明確的法律規(guī)定。實踐中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提高了老年人的養(yǎng)老生活質(zhì)量，但是多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)是以營利為目的，而非公益性，這時其利益可能會與老年人的權(quán)益產(chǎn)生矛盾。在簽訂合同的過程中，一些養(yǎng)老機構(gòu)存在以理想化描述誘導(dǎo)老年人或其家屬的情況，導(dǎo)致在合同履行過程中經(jīng)常出現(xiàn)法律糾紛。

2.行政管理部門權(quán)責(zé)不明。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式下，行政管理部門的職責(zé)不明確，管理內(nèi)容重疊交叉，并且缺乏相關(guān)的監(jiān)管部門和評估體系。實踐中，當(dāng)養(yǎng)老機構(gòu)與老年人發(fā)生糾紛時，欲尋求有關(guān)部門幫助，卻存在部門之間相互推諉現(xiàn)象，職權(quán)不統(tǒng)一，“容易忽視該類機構(gòu)存在的潛在隱患”[3]，以致老年人權(quán)益的保障力度大打折扣。

3.國家補貼方面的政策和法律皆缺失。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展過程中，國家下發(fā)了一些政策性文件，明確為養(yǎng)老機構(gòu)提供財政補貼，減免相關(guān)費用。但是，地方政府在落實這些政策的時候，或者是困難重重，或者是執(zhí)行力疲軟；相關(guān)影響因素也是多樣性的，例如，政府會根據(jù)市場收益能否與投入成本相匹配來決定是否對社會養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)提供經(jīng)濟補貼，國家所規(guī)定的優(yōu)惠政策由于各地經(jīng)濟條件的限制而難以實施，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在經(jīng)濟上受到嚴(yán)重阻礙。

4.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合欠缺標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定。

目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中發(fā)生的養(yǎng)老服務(wù)糾紛和醫(yī)療侵權(quán)糾紛嚴(yán)重阻礙了這一模式的進一步發(fā)展。有的研究者提出，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)缺乏對服務(wù)對象的身體層級評估機制體系的建立，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場供給和服務(wù)需要嚴(yán)重不符”[4]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在經(jīng)過了若干年的探索和實踐后，在標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定方面已經(jīng)暴露出非常多的問題，如果任其發(fā)展，那么可能對這一事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重阻礙。

5.社會資金投入存在法律風(fēng)險。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展離不開資金的投入，但是其中其中存在的風(fēng)險卻不容忽視，正如有的研究者所指出，“政府通過競標(biāo)等方式，促進服務(wù)保障、人員配比完善的優(yōu)質(zhì)民營企業(yè)涌入，購買最優(yōu)性價比的服務(wù)，以此增強醫(yī)養(yǎng)市場資源的豐富性、漸進性和多元性”[5]。由于目前我國有關(guān)社會資金投入養(yǎng)老服務(wù)體系的法律法規(guī)不明確、不完善，使得社會資本和社會養(yǎng)老機構(gòu)在很多方面的問題無法得到解決，相關(guān)人員不敢冒風(fēng)險投入資金，由此嚴(yán)重阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的社會醫(yī)療機構(gòu)的進一步發(fā)展。

三、建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律體系的思路和舉措

（一）完善我國現(xiàn)行的養(yǎng)老法律制度

國家應(yīng)該提高立法層級，出臺相關(guān)的法律法規(guī)。各地在嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀和前景以及當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實際需要，制定有關(guān)促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范化發(fā)展的規(guī)范性文件，并加大實施力度。

（二）提高社會養(yǎng)老機構(gòu)的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)下，我國在政策方面鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的社會養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展，也有許多養(yǎng)老機構(gòu)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式轉(zhuǎn)變，但是國家在鼓勵其發(fā)展的同時，不能降低社會養(yǎng)老機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)要求。政府應(yīng)該在醫(yī)療、用藥、康復(fù)、養(yǎng)生保健等方面對養(yǎng)老機構(gòu)的設(shè)立進行嚴(yán)格把控，并建立相應(yīng)的懲罰制度。國家還應(yīng)當(dāng)通過立法建立最低從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高對養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的要求。社會養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)療從業(yè)人員、技術(shù)人員、服務(wù)人員（如醫(yī)療師、護理員、康復(fù)師等），應(yīng)在入職前接受嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，考試通過，并持有相關(guān)責(zé)任部門頒發(fā)的專業(yè)技術(shù)資格證和執(zhí)業(yè)證書，方可上崗。

（三）通過立法明確行政部門的權(quán)責(zé)分配

國家通過立法，要求政府各部門明確職責(zé)，加強各部門管理內(nèi)容的專一性，使政府各部門能夠有法可依，提高其行政效率。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式下，當(dāng)養(yǎng)老機構(gòu)的利益和老年人的合法權(quán)益產(chǎn)生沖突時，相關(guān)部門要依法行政，加大管理力度，嚴(yán)格杜絕各政府部門權(quán)責(zé)混亂，對相關(guān)訴訟糾紛置之不理、相互推脫的現(xiàn)象。

（四）建立落實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的監(jiān)管部門以及評估體系

國家政府通過建立有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)管部門和評估體系，對于未達到標(biāo)準(zhǔn)要求及侵害老年人合法權(quán)益的社會養(yǎng)老機構(gòu)追究其法律責(zé)任。監(jiān)管部門要嚴(yán)格執(zhí)法，加大監(jiān)管力度，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式營造良好的法律氛圍，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的規(guī)范化發(fā)展。

（五）規(guī)范和保障社會資金有效投入

在市場經(jīng)濟條件下，社會資本投入養(yǎng)老服務(wù)體系是社會發(fā)展的必然要求，國家必須制定相應(yīng)的法律制度，明確社會資本投入養(yǎng)老服務(wù)體系準(zhǔn)入的門檻，以及需要承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，從而保障社會資本合法投入養(yǎng)老服務(wù)體系，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的持久發(fā)展。

（六）建立健全醫(yī)養(yǎng)患關(guān)系的法律制度

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量的增多，醫(yī)養(yǎng)患三者之間的糾紛成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的阻力。國家應(yīng)該出臺相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)患三方簽訂的合同內(nèi)容，明確醫(yī)養(yǎng)患三方產(chǎn)生糾紛時的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)老年人發(fā)生意外或者醫(yī)療事故時的賠償標(biāo)準(zhǔn)。該制度應(yīng)當(dāng)與監(jiān)管部門及其評估體系相呼應(yīng)，明確老年人在接受養(yǎng)老服務(wù)期間，醫(yī)養(yǎng)患三方分別承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)和享有的權(quán)利。

總之，我國人口老齡化越發(fā)嚴(yán)重，解決養(yǎng)老問題愈發(fā)成為社會發(fā)展的重中之重，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為養(yǎng)老服務(wù)體系中的主要推動器。目前，為支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式，國家層面已出臺許多相關(guān)政策，但是我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)正處于初步發(fā)展階段，與其相關(guān)的法律規(guī)定不夠完善，很多法律問題亟待解決。國家和政府應(yīng)該建立相關(guān)的養(yǎng)老服務(wù)法律體系，嚴(yán)格醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的法律制度，通過完善立法，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式創(chuàng)造良好的發(fā)展條件，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在社會養(yǎng)老服務(wù)體系中的規(guī)范化發(fā)展。