李晶，田海濤

非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┳畛Ｒ姷呐R床類型之一，根據(jù)心肌損傷生物標志物，主要為心臟肌鈣蛋白（cTn）的測定結(jié)果分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）。它的發(fā)病機制為冠狀動脈（冠脈）嚴重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠脈血流減低和心肌缺血[1]。若病變累及三支冠脈血管和（或）冠脈左主干，為嚴重的冠脈病變。研究表明，血小板的活化在血栓形成中起到重要作用，血小板體積增大為血小板活化的重要表現(xiàn)[2]。本文研究平均血小板體積（MPV）對老年NSTE-ACS患者的嚴重冠脈病變的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)納入自2016年8月～2018年9月于解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心干部病房心血管內(nèi)科行經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療（PCI）的102例NSTE-ACS老年患者，其中男性100例，女性2例，年齡60～88（77.28±6.57）歲。所有患者均符合2016年我國《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》的NSTE-ACS診斷標準，排除先天性心臟病、風濕性心臟病、合并嚴重的感染、嚴重的肝腎功能障礙、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)等疾病。根據(jù)MPV水平，使用三分位法將患者分為3組，組1為MPV≤9.8 fl（36例），組2為MPV 9.9～10.8 fl（38例），組3為MPV≥10.9 fl（28例）。

1.2 方法

1.2.1 PCI根據(jù)標準介入手術流程，全部患者由我院同一心血管介入團隊完成手術。所有診斷為NSTE-ACS患者診斷，給予阿司匹林腸溶片（100 mg/次，1/d）和替格瑞洛片（180 mg/次，2/日）或硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/次，1/d）口服。成功穿刺橈動脈，置入6F動脈鞘管，用藥：鞘內(nèi)-肝素3000單位，鞘內(nèi)-硝酸甘油200 μg。沿導引鋼絲將5F JL4.0及JR4.0造影導管分別送至左右冠脈開口，進行血管造影，若冠脈左主干和（或）三支冠脈血管的病變的狹窄＞75%，為嚴重冠脈病變。

1.2.2 GRACE評分采用GRACE風險評分[3]。應用于此風險計算的參數(shù)包括年齡、收縮壓、脈率、肌酐、就診時的Killip分級、入院時心跳驟停、心臟生物標志物升高和ST段變化。

1.2.3 實驗室及超聲檢查行急診PCI者，急診采集靜脈血；擇期PCI患者，空腹12 h采集靜脈血。用sysmex XN 2000五分類全血細胞分析儀進行紅細胞分布寬度（RDW）、紅細胞壓積（HCT）、血小板分布寬度（PDW）和MPV的檢測；用AU 5800全自動生化儀進行總膽固醇（CHO）、低密度脂蛋白（LDL-C）、尿酸、高敏性C反應蛋白（hsCRP）、血肌酐（Scr）的檢測，腎小球濾過率（GFR）采用CG-GFR公式計算；糖化血紅蛋白（HbA1c）采用Premier HB 9210儀器檢測；腦鈉肽（BNP）采用DXI 800檢測。以上血液標本均由我科統(tǒng)一采集，我院檢驗科統(tǒng)一檢測。采用彩色多普勒超聲儀，2.5Mhz為其探頭，測量患者入院時的左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析。采用正態(tài)P-P圖評估連續(xù)變量是否服從正態(tài)分布。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（±s）表示，不服從正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，多組間的比較采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗；分類變量以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。MPV、PDW、RDW等與嚴重冠脈病變的關系采用多因素Logical回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料、實驗室檢驗結(jié)果和冠脈造影結(jié)果的比較MPV高組別中，有吸煙史、高血壓病史、糖尿病史的患者比例高于低組別（P均＜0.05）。MPV組別越高， RDW、PDW、LDL-C、DD二聚體、hsCRP和GRACE評分越高，GFR越低（P＜0.05）。MPV組別越高，嚴重冠脈病變（左主干/三支病變）的患者比例越高（P＜0.05）（表1）。

2.2 多變量Logical回歸分析以冠脈病變的嚴重程度為因變量，吸煙、高血壓病、糖尿病、LDL-C、MPV、PDW、RDW為自變量，采用多元回歸分析，結(jié)果為吸煙（OR=3.21，95%CI：1.415～7.28，P=0.005），高血壓?。∣R=11.919，95%CI：2.617～54.291，P=0.001），糖尿病（OR=4.364，95%CI：1.866～10.203，P=0.001），MPV（OR=5.748，95%CI：1.822～18.139，P=0.003）是嚴重冠脈病變的獨立危險因素（表2）。

3 討論

MPV是重要的血小板活化指標，因它方便獲得，近幾年受到了廣泛關注。在動脈粥樣硬化過程中，大量的血小板被消耗，導致體積大的血小板直接從骨髓中釋放，這種體積大的血小板包含更多的致密顆粒和α顆粒，可以更快的與血小板激活物結(jié)合，從而能夠產(chǎn)生更多的促凝物質(zhì)及血管活性因子，并釋放大量的血栓物質(zhì)，如血栓素A2（TXA2）、5-羥色胺（5-HT）、β-血小板球蛋白及血小板因子（PF4）[4]。因此，探討MPV與NSTE-ACS的關系具有重要的臨床意義。

本研究是針對平均年齡大于75歲的老年NSTE-ACS患者的研究，MPV高組別患者，吸煙史、高血壓病史、糖尿病史的比例高于低組別；并且組別越高，RDW、PDW、LDL-C、DD二聚體、hsCRP、GRACE評分越高，嚴重冠脈病變（左主干/三支病變）的患者比例也越高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，MPV是老年NSTE-ACS患者的嚴重冠脈病變的獨立危險因素之一（OR=5.748，95%CI：1.822～18.139，P=0.003）。

表1 研究對象的基線資料的基本特征

表2 嚴重冠脈病變的多變量Logistic回歸分析

既往有結(jié)論表明MPV升高是急性冠脈綜合征的獨立危險因素[5]，且是冠脈病變的嚴重程度[6]、疾病預后的重要預測指標[7]。Taskesen等[5]納入213例NSTE-ACS患者進行回顧性研究，MPV高組別中有顯著冠脈病變患者（至少1支主要冠脈血管狹窄＞70%）比例顯著高于低組別（55%vs. 35%，P=0.005），并且有顯著冠脈病變患者有較高水平的MPV值（9.2±1.07flvs. 8.6±1.03fl，P=0.001），對于肌鈣蛋白升高的患者，MPV是顯著冠脈病變的獨立危險因素（OR=4.8，P=0.001）。Murat等[8]試驗也證明了MPV是嚴重冠脈病變的獨立危險因素。均與本研究結(jié)果一致。但本研究為回顧性研究，收集的病例有限，并且以男性患者為主，存在一些偏倚，日后還需要大規(guī)模的前瞻性研究，進一步探討MPV對老年冠心病患者的嚴重程度的預測價值。再者，因無法進行網(wǎng)織血小板的檢測，它比普通血小板有更高的活性，結(jié)合該數(shù)據(jù)可能會更加完善我們的結(jié)果。