蹇祥玉，路海云，葉秀蓮，羅瑩怡，陳春棉，李琛

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）90%是由斑塊破裂誘發(fā)閉塞性血栓引起，緊急血運(yùn)重建最有效的方法是急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），對(duì)于高危患者獲益更大[1]，但PCI不能逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化的病理生理過程[2]，全國(guó)胸痛中心的建立為更多急性心?；颊呲A得搶救的機(jī)會(huì)，但術(shù)后不少患者仍存在生理、心理及社會(huì)適應(yīng)能力下降等問題。部分醫(yī)生及患者認(rèn)為術(shù)后要臥床靜養(yǎng)一段時(shí)間，而以康復(fù)運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)已逐漸成為心臟病較為理想的治療手段[3]， 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）STEMI治療指南提出STEMI急診介入術(shù)后12 h如無并發(fā)癥，可進(jìn)行早期康復(fù)。前期我們通過對(duì)STEMI患者進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)[4]，可縮短患者住院時(shí)間，預(yù)防便秘，減少并發(fā)癥，不會(huì)增加心臟事件的發(fā)生，是安全可行的。本研究對(duì)38例患者術(shù)后12 h開始實(shí)施Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，觀察其對(duì)心功能及心血管不良事件的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組連續(xù)入選2017年1月～2018年5月于佛山市第二人民醫(yī)院CCU收治的78例STEMI患者，其中男性49例，女性29例，年齡41～79（57.64±7.13）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：STEMI診斷符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；首次入院；發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI；泵功能為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、休克、心律失常等；神志不清、肢體功能障礙、術(shù)后不適宜運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表對(duì)照法，分為觀察組38例及對(duì)照組40例，觀察組實(shí)施Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組給予傳統(tǒng)的急性心肌梗死PCI后常規(guī)護(hù)理。本研究經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)通過。

1.2 方法

1.2.1 治療及康復(fù)方式入選的所有患者術(shù)前均給予口服阿司匹林300 mg、替格雷洛180 mg及調(diào)脂藥物，術(shù)后按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《急性ST段心肌梗死的診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)給予冠心病二級(jí)預(yù)防治療，兩組均經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI。對(duì)照組術(shù)后按常規(guī)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48～72 h，臥床休息，責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)的健康宣教，指導(dǎo)肢體運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)入普通病房后，由管床護(hù)士指導(dǎo)患者在病室及走廊運(yùn)動(dòng)，如有不適則停止運(yùn)動(dòng)。觀察組應(yīng)用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的Ⅰ期心臟康復(fù)七步法[6]結(jié)合前期我院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在術(shù)后12 h指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 Ⅰ期康復(fù)訓(xùn)練方法根據(jù)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)開始的指征進(jìn)行評(píng)估，予盡早開始Ⅰ期心臟康復(fù)七步運(yùn)動(dòng)法，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下從第一步開始，由培訓(xùn)合格的專業(yè)護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，先從床上運(yùn)動(dòng)開始，運(yùn)動(dòng)分七個(gè)步驟，可跨步及倒退進(jìn)行。在康復(fù)運(yùn)動(dòng)中，觀察患者主訴及評(píng)估靶心率、自我感知?jiǎng)诶鄯旨?jí)法Borg評(píng)分。靶心率：靜息心率+（20～30）次/min，60歲以上及體能較差的患者增加20 次/min，為合適強(qiáng)度。Borg評(píng)分：患者在11～12分（自覺輕松感，無疲勞），相當(dāng)于最大心率的60%。當(dāng)患者完成上一步后，訓(xùn)練輕松完成：心率＜靶心率，自我感知?jiǎng)诶墼u(píng)分＜11分，說明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度沒達(dá)到心血管訓(xùn)練的有效性，對(duì)訓(xùn)練有良好的反應(yīng)性，進(jìn)入下一步；反之在運(yùn)動(dòng)中，對(duì)某一步有異常反應(yīng)時(shí)，應(yīng)倒退至上一步訓(xùn)練并延長(zhǎng)時(shí)間，直至不再出現(xiàn)異常反應(yīng)，再進(jìn)行下一步。訓(xùn)練時(shí)是在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，出現(xiàn)心前區(qū)不適、心電圖變化、血壓變化、主訴Borg評(píng)分＞12分等應(yīng)立即停止[6]。在本研究中，患者經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，有35例患者術(shù)后12 h開始第一步，3例患者術(shù)后12 h直接跨步進(jìn)入第二步。3例患者在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)心絞痛不適，予暫停運(yùn)動(dòng)，病情穩(wěn)定后從第5步倒退到第2步開始康復(fù)訓(xùn)練。全部患者從CCU轉(zhuǎn)入普通病房由專業(yè)人員繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后第4 d已能完成七步（表1）。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法康復(fù)干預(yù)前：術(shù)后第1 d對(duì)兩組患者分別行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，然后對(duì)觀察組按康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。康復(fù)干預(yù)后：術(shù)后第7 d對(duì)兩組患者分別行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）。運(yùn)用CSM 3000無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)（深圳市千帆電子有限公司研制）監(jiān)測(cè)干預(yù)前、干預(yù)后的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括：反映心排狀態(tài)的指標(biāo)—心輸出量（CO）參數(shù)，反映心肌收縮力的指標(biāo)—左心室每搏做功（LSW），反映動(dòng)脈血壓的指標(biāo)—平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.2.4 院內(nèi)不良事件觀察住院期間主要心血管不良事件（嚴(yán)重心律失常、梗死后心絞痛、心力衰竭）和穿刺口血腫等發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 急診PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)程序

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者年齡、性別構(gòu)成比例、合并高血壓病、糖尿病，冠脈病變數(shù)目，Killip分級(jí)比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及6MWT距離比較左心室每搏做功、心輸出量、平均動(dòng)脈壓干預(yù)前兩組間無差異 （P均＞0.05）；干預(yù)后兩組患者左心室每搏做功、心輸出量均較干預(yù)前改善（P均＜0.05）。觀察組左心室每搏做功、心輸出量較對(duì)照組改善更明顯（P均＜0.05）。觀察組6MWT距離較對(duì)照組顯著增加（P＜0.05）。干預(yù)后兩組平均動(dòng)脈壓較干預(yù)前均有升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者一般臨床資料的比較

表3 兩組干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及6分鐘步行試驗(yàn)距離比較

2.3 住院期間主要不良事件所有患者在行Ⅰ期康復(fù)期間，未發(fā)生猝死事件，觀察組與對(duì)照組患者嚴(yán)重心律失常、梗死后心絞痛、心力衰竭及穿刺口血腫的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表4）。

表4 兩組住院期間心血管不良事件比較（n，%）

3 討論

急性心肌梗死后患者因心肺功能受損而導(dǎo)致生存質(zhì)量下降，無合并癥的患者PCI后宜盡早下床活動(dòng)行Ⅰ期心臟康復(fù)，其安全性已被國(guó)內(nèi)國(guó)外學(xué)者所證實(shí)[7,8]。前期研究對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI后患者行Ⅰ期心臟康復(fù)七步法訓(xùn)練能縮短住院時(shí)間，預(yù)防便秘發(fā)生，改善PCI后患者的預(yù)后。本研究實(shí)施的Ⅰ期心臟康復(fù)[4]采用七步運(yùn)動(dòng)法配合日常活動(dòng)，是可以跨步、持續(xù)原步或倒退步驟進(jìn)行，主要根據(jù)評(píng)估患者情況而定，每個(gè)步驟都配合日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練，完成第七步驟時(shí)患者體力恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到5METs以上，日常生活活動(dòng)不受限制，出院前進(jìn)行6MWT檢測(cè)，根據(jù)6MWT距離，結(jié)合患者心率、自我感知?jiǎng)诶鄯旨?jí)法（Borg評(píng)分）及病情，出院后制定運(yùn)動(dòng)處方。

本研究發(fā)現(xiàn)急性STEMI急診PCI后行Ⅰ期心臟康復(fù)七步法與對(duì)照組比較，LSW（左心室每搏做功）、CO（心輸出量）及6MWT距離均顯著增加（P＜0.05），說明Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)有利于心功能的改善，顯著增加心輸出量，其機(jī)制為訓(xùn)練能產(chǎn)生中心性效應(yīng)，有效地增加冠狀血管側(cè)支循環(huán)的生成，提高冠脈的貯備力，相對(duì)減輕心血管負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧量[9]。本研究選取的對(duì)象均為急性心肌梗死患者，發(fā)生心肌梗死時(shí)由于心臟泵血功能受到影響，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，表現(xiàn)為低血壓狀態(tài)，PCI后第1 d血壓未能迅速改善，而在經(jīng)過進(jìn)一步治療及康復(fù)訓(xùn)練后，患者泵血功能改善，血壓恢復(fù)至正常，因此本研究中的平均動(dòng)脈壓是正常升高而不是降低，并不會(huì)增加心臟后負(fù)荷。Ⅰ期心臟康復(fù)七步法從呼吸到體位改變、四肢運(yùn)動(dòng)、下床行走、上下樓梯，在訓(xùn)練過程中有專業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)，增加安全感，緩解緊張情緒，增強(qiáng)自信心，同時(shí)緩解由于臥床肌肉僵直而引起的痛苦。通過對(duì)患者進(jìn)行Ⅰ期康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高患者心功能容量和心血管效應(yīng)，增加冠脈血流，改善心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力。

研究表明早期行心臟康復(fù)對(duì)于PCI后急性心肌梗死是安全的，亞極量的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有利于患者的康復(fù)，同時(shí)可對(duì)殘存缺血進(jìn)行識(shí)別，明確危險(xiǎn)分層[10,11]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組術(shù)后院內(nèi)心血管事件及術(shù)后穿刺口血腫的發(fā)生率均無顯著差異（P＞0.05），表明術(shù)后行Ⅰ期康復(fù)安全可行，提示對(duì)急診PCI患者行Ⅰ期心臟康復(fù)并不會(huì)增加心血管事件及并發(fā)癥，提高患者的舒適度及生活質(zhì)量。

STEMI急診PCI后患者經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估行Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練，可增加左心室每搏做功，改善心輸出量，提高運(yùn)動(dòng)耐力，且安全可行。由于本研究樣本量有限，還需進(jìn)一步大規(guī)模的研究證實(shí)。期望下一步對(duì)高危急性心肌梗死病情穩(wěn)定的患者開展Ⅰ期心臟康復(fù)，評(píng)價(jià)Ⅰ期心臟康復(fù)對(duì)患者的肌力、焦慮、憂郁、睡眠質(zhì)量等指標(biāo)的影響，以改善患者生活質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源。