陳小衛(wèi)

（華南理工大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科 廣東 廣州 5101802）

血液病患者由于長期應(yīng)用免疫制劑、細(xì)胞毒性藥物及自身疾病特點等原因，機體處于免疫障礙狀態(tài)，加上廣譜抗生素的預(yù)防或治療性使用，使得患者發(fā)生侵襲性肺真菌病的幾率較高。侵襲性肺真菌病起病隱匿，進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，預(yù)后較差，若能早期診斷且及時治療，可使患者的生存率明顯提高[1]。本研究中通過資料回顧性分析，探討繼發(fā)性侵襲性肺真菌病的CT特點，相為臨床診治提供依據(jù)，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取92例惡性血液病住院治療患者，時間2013年5月至2018年5月期間。92例患者中，女45例，男47例，年齡15～77歲，平均（41.8±2.3）歲，其中再障31例，急性淋巴細(xì)胞白血病21例，急性髓性白血病20例，骨髓增生異常綜合征11例，淋巴瘤9例。患者在發(fā)現(xiàn)肺部病變前，均有發(fā)熱，合并有呼吸困難、咳痰、咳嗽等呼吸道癥狀?；颊呔中g(shù)、痰培養(yǎng)、穿刺活檢證實為肺霉菌感染。

1.2 方法

采用Somatorn Sensation Plus4層螺旋CT（西門子公司）。管電流200mA，管電壓120kV，層厚5mm，F(xiàn)OV500mm。從肺尖掃描至肺底，采用標(biāo)準(zhǔn)的肺窗及縱膈窗對病灶進(jìn)行觀察，觀察病灶形態(tài)、分布、密度、大小等。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS18.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以百分比（%）表示計數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 病變分布情況

左肺上葉40例（43.48%）；雙肺內(nèi)8例（8.70.0%）；右肺下葉44例（47.83%）。

2.2 CT表現(xiàn)

斑片狀陰影及實變影26例（28.26%），部分病灶內(nèi)可見空氣支氣管征，5例合并空洞。單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀影72例（78.26%），其中3例呈彌漫栗粒影，45例見“暈環(huán)”征，見圖1。在72例肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀影中，17例（23.61%）出現(xiàn)空洞，多發(fā)結(jié)節(jié)-空洞10例，單發(fā)結(jié)節(jié)-空洞7例。曲菌球9例（9.78%），出現(xiàn)“空氣新月征”，見圖2。胸腔積液5例（5.43%），3例（3.26%）病灶有反復(fù)及游走征象。

圖2 曲菌球內(nèi)部可見點條狀氣體影，空洞壁與曲菌球結(jié)節(jié)外緣與間形成新月形透亮影，即“氣新月征”。

3 討論

繼發(fā)性侵襲性肺真菌病在血液病治療中較為常見，白血病患者本身白細(xì)胞的異常、免疫抑制劑、大劑量激素、抗生素、化療及干細(xì)胞移植等均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫功能障礙，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞減少和缺乏，為霉菌生長創(chuàng)造條件。

侵襲性肺真菌病以血管侵襲為特征，當(dāng)霉菌感染肺組織時，肺小血管常遭到侵襲破壞，表現(xiàn)為“暈環(huán)”征，即肺內(nèi)單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)影，邊緣有磨玻璃樣密度影，是侵襲性肺真菌病的早期較為典型的影像學(xué)征象[2]。本組中48.91%患者出現(xiàn)“暈環(huán)”征，主要是鄰近肺泡出血，并向肺泡滲入，從而出現(xiàn)出血性邊緣。空洞是侵襲性肺霉菌病的中晚期重要征象，本組92例患者22例出現(xiàn)空洞，其中16例在初次發(fā)病10d后形成，由肺組織不斷壞死導(dǎo)致，與文獻(xiàn)報道的7～15d時間相符。9例患者出現(xiàn)“曲菌球”征、“空氣新月”征，高度提示為曲霉菌感染，為曲霉菌感染晚期表現(xiàn)，是曲菌在空洞內(nèi)定植、生長、菌絲聚集而形成，其對侵襲性肺霉菌病的早期診斷幫助不大。實變影及斑片狀模糊影為侵襲性肺霉菌病的又一常見表現(xiàn)，與霉菌支氣管播散有關(guān)，本組中有26例，占28.26%。早期肺內(nèi)多發(fā)實變影與斑片模糊影CT無特異性，與其他肺部感染及細(xì)菌感染肺部CT表現(xiàn)難以鑒別，需結(jié)合實驗室及臨床檢查。侵襲性肺霉菌感染引起的肺內(nèi)結(jié)節(jié)需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，轉(zhuǎn)移瘤患者多有臨床惡性腫瘤病史，肺內(nèi)結(jié)節(jié)境界多清晰，而侵襲性肺霉菌病肺內(nèi)單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)時常見“暈環(huán)”征[3-4]，肺內(nèi)結(jié)節(jié)境界欠清。淋巴瘤肺內(nèi)浸潤需與淋巴瘤肺內(nèi)侵襲性肺霉菌感染相鑒別，前者腫瘤與肺內(nèi)病變病程呈一致性，而后者抗真菌治療后多數(shù)有效，且侵襲性肺真菌病與全身腫瘤病程無明顯相關(guān)性[5]。

綜上所述，對于血液病患者，若出現(xiàn)頑固感染，影像學(xué)檢查肺內(nèi)有單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)，要高度警惕侵襲性肺霉菌病，若同時出現(xiàn)空洞影和周圍“暈環(huán)”征，更加支持侵襲性肺霉菌的診斷，曲菌球為晚期曲霉菌感染征象，對早期診斷本病意義不大。