沈莎莎 張 弋 羅 濤 陳 愷

跨專業(yè)教育(interprofessional education)是指一個醫(yī)療團(tuán)隊中兩種或兩種以上參與患者評估和/或管理的專業(yè)之間，通過互相學(xué)習(xí)和了解來實現(xiàn)以患者為中心、改善合作和提高服務(wù)質(zhì)量的一種非語言、互動體驗式和社會化的教育過程[1-2]。同傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育相比，跨專業(yè)教育更加突出不同專業(yè)背景醫(yī)務(wù)人員之間互動和學(xué)習(xí)的整合[3]。因此，其被廣泛認(rèn)為是培養(yǎng)具備跨專業(yè)團(tuán)隊合作的醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊的方法[4]?？鐚I(yè)教育是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，旨在提高醫(yī)學(xué)生的跨專業(yè)團(tuán)隊合作能力[2,5]。新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才報告也提到，在醫(yī)學(xué)教育方面要大力促進(jìn)跨專業(yè)教育，組建跨專業(yè)高效合作的團(tuán)隊[6]。但研究發(fā)現(xiàn)，臨床實踐中很難展現(xiàn)成功的跨專業(yè)團(tuán)隊合作，因為大多數(shù)臨床團(tuán)隊都缺乏溝通和合作的習(xí)慣[7]。一些學(xué)者將這些阻礙跨專業(yè)團(tuán)隊合作的情況歸因于各專業(yè)間的社會和文化分歧，缺乏有效的合作載體以及使這些分歧變得更加復(fù)雜化的權(quán)利等級制度[8-10]。有研究表明，敘事醫(yī)學(xué)在構(gòu)建醫(yī)務(wù)工作者“對疾病故事認(rèn)知、吸收、解釋，并為之感動而做出回應(yīng)的敘事能力”的同時，能夠通過重新審視其與患者、同事、社會以及自我之間的關(guān)系，在醫(yī)療活動中不斷提升對患者的共情能力、優(yōu)化診療思維以及反思自我行為[11]4-6,[12]，為團(tuán)隊合作中不同意見的發(fā)表提供了空間。因此，被看作是促進(jìn)跨專業(yè)教育和跨專業(yè)團(tuán)隊合作的一種創(chuàng)新方法[13-14]。

敘事醫(yī)學(xué)和跨專業(yè)教育的相互融合，在培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者敘事能力的同時，又為打破專業(yè)界限和權(quán)利等級制度、提高醫(yī)務(wù)工作者跨專業(yè)團(tuán)隊合作能力提供了新的思路[14]。本文以哥倫比亞大學(xué)在學(xué)校和臨床診所中實施的依托于跨專業(yè)合作平臺的敘事醫(yī)學(xué)項目為基礎(chǔ)，詳細(xì)分析了敘事醫(yī)學(xué)對跨專業(yè)教育合作的促進(jìn)作用及其可能存在的問題，以期為國內(nèi)醫(yī)學(xué)院?？鐚I(yè)教育的成功開展、提高醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員跨專業(yè)團(tuán)隊合作能力提供參考。

1 跨專業(yè)敘事醫(yī)學(xué)項目的實施與反饋

哥倫比亞大學(xué)聯(lián)合口腔、醫(yī)學(xué)、護(hù)理和公共衛(wèi)生四個學(xué)院的教師和學(xué)生，在每周開展的、主題為“健康、疾病和保健文化”的跨專業(yè)教育研討會上，通過討論事先指定的閱讀材料、分享個人閱讀心得以及小組討論特定問題等形式，以跨專業(yè)教育的方式落實了敘事醫(yī)學(xué)教育。結(jié)果顯示，依托于跨專業(yè)合作平臺的敘事醫(yī)學(xué)不僅能使這些來自不同醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生從彼此身上學(xué)到寶貴的經(jīng)驗、感受到跨專業(yè)合作的重要性，還能提升醫(yī)學(xué)生對患者的共情能力。同時，在整個項目實施過程中要求項目參與教師在主題研討會上分享自己的閱讀心得并接受學(xué)生對此的回應(yīng)，打破了教師和學(xué)生之間的身份界限[15]。

基于其敘事醫(yī)學(xué)成果，哥倫比亞大學(xué)又組建了一支有敘事醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的項目團(tuán)隊，在紐約長老會醫(yī)院的三家學(xué)術(shù)初級保健診所聯(lián)合醫(yī)生、護(hù)士、行政人員、實習(xí)生以及其他工作人員開展了為期一年(2016年4月～2017年3月)的跨專業(yè)敘事性醫(yī)學(xué)項目。項目要求每個月的跨專業(yè)團(tuán)隊會議必須分配30分鐘開展敘事醫(yī)學(xué)主題研討會并進(jìn)行詳細(xì)觀察和記錄。30分鐘的敘事醫(yī)學(xué)主題研討會由四個階段組成[16]：(1)對指定材料如詩歌、散文等進(jìn)行精細(xì)閱讀(7分鐘)，旨在通過創(chuàng)造一個開放的、相互支持的環(huán)境以激勵項目參與者通過精細(xì)閱讀來提高他們對自身世界以及自我的關(guān)注能力；(2)根據(jù)相關(guān)提示簡單寫作(3分鐘～5分鐘)，用來鼓勵項目參與者對自己的人生進(jìn)行反思性寫作；(3)要求不同專業(yè)背景的兩人組成一組并分享寫作內(nèi)容(7分鐘～10分鐘)，旨在通過內(nèi)容的分享建立彼此間的信任；(4)邀請項目參與者在小組內(nèi)進(jìn)行內(nèi)容分享(7分鐘～10分鐘)，使其他項目參與者能夠?qū)λ麄兊耐掠腥碌牧私狻４送?，在項目前期、中期和末期分別對每個臨床站點的跨專業(yè)人員進(jìn)行了縱向半結(jié)構(gòu)式個人訪談，并在項目結(jié)束后通過問卷調(diào)查來分析項目實施的促進(jìn)因素和阻礙因素以及項目參與者對項目的總體反應(yīng)。

在為期一年的時間里，三所初級保健診所共開展了36次敘事醫(yī)學(xué)主題研討會，共104名診所職員參與。會議記錄和出勤表顯示，每次主題研討會平均有11名項目參與者(其中82%為女性，18%為男性)，涵蓋不同專業(yè)背景。通過對主題研討會觀察記錄和采訪記錄分析發(fā)現(xiàn)，項目參與者均積極參與了敘事醫(yī)學(xué)研討會的四個階段，但并不是所有人都全程參與了該項目。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，共50名項目參與者完成問卷調(diào)查，其中56%表示他們參與了超過一半的敘事醫(yī)學(xué)項目；94%表示愿意向其他診所推薦敘事醫(yī)學(xué)項目；74%表示即使敘事醫(yī)學(xué)項目是自愿參與且在他們空閑的時間進(jìn)行，他們也愿意繼續(xù)參與該項目。最后，90%認(rèn)為該項目在跨專業(yè)間的對話方面起到了很好的促進(jìn)作用。

2 敘事醫(yī)學(xué)對跨專業(yè)教育合作的促進(jìn)作用

研究表明，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員能夠互相理解各自的角色并有效進(jìn)行溝通和合作時，更容易實現(xiàn)以患者為中心的、安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[4-5]。敘事醫(yī)學(xué)和跨專業(yè)教育的相互融合，在一定程度上充分發(fā)揮了跨專業(yè)教育和敘事醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，在培養(yǎng)不同專業(yè)背景醫(yī)務(wù)工作者敘事能力的同時，又有助于增加醫(yī)務(wù)工作者之間的信任度、打破不同專業(yè)背景的專業(yè)界限和權(quán)利等級制度、培養(yǎng)整個醫(yī)療團(tuán)隊的合作精神[14]。

2.1 增加醫(yī)務(wù)工作人員之間的信任度

敘事醫(yī)學(xué)旨在鼓勵人們探索個人和職業(yè)生活。按照敘事醫(yī)學(xué)研討會要求，個人故事的分享應(yīng)該在第三階段進(jìn)行。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著主題研討會的反復(fù)開展，個人故事尤其是常常引起讀者和聽眾強烈情感反應(yīng)的個人故事，有時甚至?xí)谘杏憰脑缙陔A段就開始同他人進(jìn)行分享。這種在研討會早期階段出現(xiàn)的分享表明，敘事醫(yī)學(xué)教育能夠使人感到更舒服，能夠增加彼此之間的信任程度，或兩者兼而有之[14]。Charon等[17]在2016年也提到，群體的安全感可以提高信任度和創(chuàng)造力。

2.2 打破專業(yè)界限和權(quán)利等級制度

跨專業(yè)教育能夠通過消除醫(yī)務(wù)人員的分離式培養(yǎng)，在無形中促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的相互理解和溝通，從而起到打破專業(yè)成見、消除彼此誤解和定型觀念產(chǎn)生的作用[2,15,18]。盡管醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注重點不同，但均圍繞著“以患者為中心”的工作目標(biāo)，因此，醫(yī)務(wù)人員之間的相互溝通和理解能夠很大程度上促進(jìn)患者診療過程中的協(xié)同合作[19]。同時，在臨床上實施敘事醫(yī)學(xué)，除了使醫(yī)務(wù)工作者與患者之間的關(guān)系更為密切之外，還能在加強醫(yī)務(wù)團(tuán)隊工作的有效性、應(yīng)對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的不平等和不公正等方面起到重要作用[11]224-226。哥倫比亞大學(xué)的項目采訪結(jié)果也顯示，敘事醫(yī)學(xué)主題研討會能夠使整個醫(yī)療團(tuán)隊平等地相互溝通與交談，這對于處理不同專業(yè)背景和不同職級的人際關(guān)系尤其重要[14]。

2.3 促進(jìn)跨專業(yè)團(tuán)隊合作

研究表明，公開的探索、表達(dá)喜悅和悲傷等情緒可能對臨床護(hù)理和跨專業(yè)團(tuán)隊合作有重要作用[20-21]?？鐚I(yè)教育的本質(zhì)就是通過加強各專業(yè)間的理解、提升溝通能力，在無形中促進(jìn)團(tuán)隊合作必需技能和知識的獲得[5]。而敘事醫(yī)學(xué)則通過精細(xì)閱讀、反思性寫作以及與他人分享等訓(xùn)練方法在情緒探索和表達(dá)方面有著顯著的效果，從而進(jìn)一步提高跨專業(yè)團(tuán)隊合作能力。此外，其增強醫(yī)務(wù)人員彼此間的信任度、打破團(tuán)隊專業(yè)界限和權(quán)利等級制度等優(yōu)勢也對跨專業(yè)團(tuán)隊合作必需技能和知識的獲取有著重要的促進(jìn)作用[14-15]。

3 可能存在的問題

雖然敘事醫(yī)學(xué)能夠促進(jìn)跨專業(yè)教育合作，但跨專業(yè)敘事醫(yī)學(xué)項目的實施仍然面臨著許多制約因素。

3.1 研討材料選擇的復(fù)雜性和困難性

敘事醫(yī)學(xué)研討會旨在通過對指定材料的精細(xì)閱讀不斷去探索和提高醫(yī)務(wù)人員的敘事閱讀能力。這種“敘事閱讀”能力不僅包括對患者非語言信息的挖掘和分析，還包括對文本的閱讀能力，從讀者的角度去公開探索和表達(dá)情緒，從而進(jìn)一步培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的共情能力[22]。與普通敘事醫(yī)學(xué)研討會材料的選擇不同，依托于跨專業(yè)合作平臺的敘事醫(yī)學(xué)研討會的材料既要充分體現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的目的，又要兼顧跨專業(yè)教育所涉及的不同醫(yī)學(xué)專業(yè)背景。因此，研討材料選擇的復(fù)雜性和困難性是阻礙跨專業(yè)敘事醫(yī)學(xué)項目成功實施的一個重要因素。

3.2 研討會時間的限制和臨床職責(zé)的牽絆

哥倫比亞大學(xué)項目的問卷調(diào)查顯示，主題研討會時間的限制和臨床職責(zé)的牽絆是阻礙跨專業(yè)敘事醫(yī)學(xué)項目實施的另一個主要因素[14]。跨專業(yè)教育涉及的專業(yè)范圍廣、參與人數(shù)多，因此，如何在不影響學(xué)生學(xué)習(xí)或患者就醫(yī)的前提下將不同醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員召集起來開展成功的、有效的敘事醫(yī)學(xué)項目是實踐中面臨的一個重要問題。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的參與和支持對跨專業(yè)敘事醫(yī)學(xué)教育的成功實施至關(guān)重要，如確保敘事醫(yī)學(xué)研討會開展的時間、協(xié)調(diào)臨床職責(zé)的覆蓋范圍等。

3.3 缺乏具有敘事醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的研討會主持人

成功開展敘事醫(yī)學(xué)研討會的前提是負(fù)責(zé)研討會的主持人必須具備文本闡釋、促進(jìn)小組合作等能力，所有的項目主持人都必須參加過敘事醫(yī)學(xué)方面的相關(guān)培訓(xùn)。但實際上，具有敘事醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的人員相對較少。在參與哥倫比亞大學(xué)跨專業(yè)敘事醫(yī)學(xué)項目的三家初級保健診所中，僅有兒科診所在具有敘事醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下開展了一年的敘事醫(yī)學(xué)教育。因此，缺乏具有敘事醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的主持人也是阻礙跨專業(yè)敘事醫(yī)學(xué)項目長期實施的一個重要因素。

4 結(jié)語

跨專業(yè)教育是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，其旨在培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員跨專業(yè)團(tuán)隊合作的能力[23]。隨著敘事醫(yī)學(xué)在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的興起，敘事醫(yī)學(xué)對跨專業(yè)教育合作的影響也逐漸受到重視[13-14]。這項以過程為導(dǎo)向、為期一年的、每個月適度開展的跨專業(yè)敘事醫(yī)學(xué)項目的成功實施，表明敘事醫(yī)學(xué)教育和跨專業(yè)教育的相互融合能夠充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，既培養(yǎng)項目參與者的敘事能力，又增強彼此間的信任度、打破專業(yè)界限和權(quán)利等級制度、提高跨專業(yè)團(tuán)隊合作的能力，為國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)具有跨專業(yè)團(tuán)隊合作能力的醫(yī)學(xué)生以及醫(yī)務(wù)人員提供了新思路。但在實踐中成功實施跨專業(yè)敘事醫(yī)學(xué)項目仍然存在一些如敘事醫(yī)學(xué)主題研討材料選擇的困難性、研討會時間的限制、項目參與者臨床職責(zé)的牽絆以及缺乏具有敘事醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的研討會主持人等阻礙因素。如何解決這些阻礙因素、發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)對跨專業(yè)教育合作的促進(jìn)作用是未來研究的一個重要方向。