王燦燦，鄧詩裔，黃永紅

（南方醫(yī)科大學 珠江醫(yī)院， 廣東 廣州510282）

慢性傷口是指由于傷口感染、異物殘留等因素導致傷口愈合過程受阻，愈合時間超過2 周的傷口［1］.我國住院患者壓力性潰瘍發(fā)生率為25%～85%［2］.慢性傷口患者常伴有疼痛體驗［3-4］，90%以上的慢性傷口患者存在基礎疼痛或換藥相關疼痛，其中約2/3 報告中至重度疼痛［5］.但醫(yī)護人員更關注慢性傷口的愈合，往往忽略慢性傷口的疼痛［6-7］.慢性傷口疼痛不僅會阻礙傷口愈合，造成患者抑郁，降低患者的生活質(zhì)量，還會增加治療成本［8-10］.慢性傷口疼痛受到生物、心理和社會因素的影響，由于護士單學科作業(yè)的狹隘性很難發(fā)揮醫(yī)療資源的最大效益［11］，有必要采用多學科協(xié)作模式優(yōu)化慢性傷口疼痛管理.目前，多學科協(xié)作在臨床應用中尚處于起步和探索階段.本研究組建由傷口造口?？谱o士主導的多學科診療團隊（multiple disciplinary team，MDT），對慢性傷口患者進行多學科干預，加強慢性傷口疼痛管理，比較患者干預前、干預30 天后的傷口愈合程度與疼痛控制結局，以期找到有效的減縮疼痛的策略.

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2017 年8 月至2018 年9 月就診于廣州某三級甲等醫(yī)院的41 例慢性傷口患者作為干預對象.（1）納入標準：①年齡≥18 周歲；②疼痛≥1 分；③能正確使用疼痛評估工具；④傷口愈合時間≥14 天；⑤知情同意.（2）排除標準：①痛覺超敏或并發(fā)神經(jīng)功能障礙不能感受疼痛刺激；②合并其他引起疼痛的疾??；③認知障礙或理解能力低下，無法進行有效溝通.

1.2 研究方法

1.2.1 組建多學科團隊

團隊成員的構成取決于臨床角色及在團隊中的職能，組建由傷口造口?？谱o士、麻醉科、燒傷外科、普通外科、創(chuàng)傷骨科、放療科等醫(yī)護人員組成的MDT. MDT 以傷口疼痛治療模型［12］為指導，該模型強調(diào)傷口評估的同時要進行疼痛評估，傷口的整體治療必須建立在社會心理治療與疼痛治療結合的基礎上.針對患者傷口愈合困難、持續(xù)疼痛等問題，MDT 積極開展多學科會診，共同制定科學、安全、可行的綜合治療方案.

1.2.2 實施多學科治療模式干預

（1）全面評估傷口與疼痛.由傷口造口?？谱o士負責評估并記錄.①傷口評估：包括傷口產(chǎn)生原因、持續(xù)時間、面積、深度、創(chuàng)面組織類型、滲液、氣味；②疼痛評估：包括傷口基礎疼痛和換藥時疼痛強度、部位、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、對日常生活的影響程度；③接受的治療以及是否服用藥物；④使用的鎮(zhèn)痛藥物及用藥后30~60 min 疼痛緩解程度.

（2）傷口治療.主管醫(yī)生根據(jù)評估結果，做好細菌培養(yǎng)、血管超聲檢查及營養(yǎng)指標檢查等.根據(jù)疼痛評估結果，在更換敷料之前給予患者鎮(zhèn)痛藥物減輕換藥時疼痛.患者需進行外科清創(chuàng)術、骨筋膜室切開減壓、截肢等手術時，則由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生介入.

（3）疼痛分級處理.后期傷口換藥由傷口?？谱o士處理及跟進.在每次換藥的前、中、后進行疼痛評估，疼痛強度≤3 分者，可采取非藥物干預措施，如主動放松練習、分散注意力、音樂治療等；疼痛強度4～6 分者，通知主管醫(yī)生決定是否給予鎮(zhèn)痛藥，并采取非藥物干預措施，如避免粘性敷料使用，采用自溶清創(chuàng)法；如疼痛強度連續(xù)2 次評估≥5 分或單次≥7 分者，通知主管醫(yī)生或麻醉醫(yī)生及時使用或調(diào)整鎮(zhèn)痛藥.

（4）健康教育及隨訪.主管護士了解患者對于傷口疼痛治療的顧慮后，通過書面或口頭的健康教育方式對患者進行慢性傷口疼痛相關知識教育.教育內(nèi)容包括如何評估疼痛強度、傷口疼痛的影響、常用的鎮(zhèn)痛藥物及對鎮(zhèn)痛藥物的錯誤認識、疼痛的非藥物干預方法.鼓勵患者正面接受疼痛感的存在，積極參與疼痛管理，及時解答患者對疼痛治療的疑惑，減輕患者因慢性傷口治療周期長、持續(xù)疼痛造成的心理負擔，幫助患者樹立疼痛治療的信心.對患者進行每周1 次的面對面隨訪，持續(xù)1 個月，了解傷口疼痛等狀況，并提供日常自我護理指導.

1.3 數(shù)據(jù)采集

一般資料調(diào)查表由研究組成員查閱文獻與小組討論設計而成，包括性別、年齡、教育程度、傷口類型、傷口出現(xiàn)時間等.

用壓瘡愈合計分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH） 評估患者傷口愈合程度.該分量表由美國壓瘡專家咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1997 年設計，包括壓瘡面積、滲液量、創(chuàng)面組織類型3 個指標［13］.中文版量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.823，評定者間信度＞0.85，CVI 為0.965［14］.分數(shù)下降表示壓瘡愈合效果好.研究證實，該量表用于評價壓瘡、靜脈性潰瘍和糖尿病足潰瘍等不同類型傷口具有良好的信效度［15］.

用美國疼痛協(xié)會患者結局問卷修訂版（American Pain Society Patient Outcome Questionnaire Modified,APS-POQ-Modified） 評價患者的疼痛控制結局，該問卷共16 個條目，包括4 個維度：疼痛程度、疼痛的影響、患者對疼痛控制的滿意度以及疼痛信念［16］.4 個維度的Cronbach’s α 相關系數(shù)均≥0.75［17］，中文版4個維度的Cronbach’s α 相關系數(shù)0.70～0.91［18］.疼痛程度包括過去24 h 最劇烈、過去24 h 最輕微和當前的疼痛程度，采用0（無痛）~10（最痛）數(shù)字評分.疼痛影響包括對一般活動、情緒、步行能力、和他人的關系、睡眠的影響程度，采用0（無影響）~10（嚴重影響）數(shù)字評分.患者對疼痛控制的滿意度包括對疼痛治療結果、對護士處理方法及對醫(yī)生處理方法的滿意度，采用1（非常不滿意）~6（非常滿意）評分.疼痛信念包括7 個子條目，采用0（完全不同意）~5（完全同意）數(shù)字評分，分數(shù)越低，表明疼痛信念越好.

1.4 統(tǒng)計方法

研究數(shù)據(jù)專人核對并錄入，采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析.計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用構成比描述，分別采用配對T 檢驗、Wilcoxon 符號秩和檢驗比較干預前后患者傷口愈合程度、疼痛強度及其影響以及疼痛控制結局.以P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入41 例患者，年齡23～78 歲，平均年齡為（52.44±14.42）歲，性別、受教育程度及傷口類別等資料見表1.

表1 研究對象一般資料（N=41）

2.2 干預前后患者傷口愈合情況的比較

患者干預后的慢性傷口PUSH 計分（9.56±4.21）顯著低于干預前（13.90±2.19，P＜0.05），傷口愈合有效率為93.88%，這說明多學科治療模式明顯促進了患者的傷口愈合.

2.3 干預前后患者傷口疼痛情況的比較

如表2 所示，干預后患者過去24 h 最劇烈、過去24 h 最輕微及當前的疼痛強度得分均顯著降低，患者因疼痛對日常生活、情緒、行走能力、與他人關系、睡眠的影響也明顯緩解.干預后患者對對疼痛處理結果、對護士處理方法、對醫(yī)生處理方法的滿意度均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義.

干預后患者疼痛信念平均得分（1.76±1.13）明顯低于干預前（3.18±0.78），7 個項目的評分也顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），這說明多學科治療模式有效改善了患者對疼痛管理的信念.

表2 干預前后患者疼痛控制結局的比較（N=41）

3 討論

多項研究表明，很多護理人員意識到慢性傷口患者的疼痛，但并未進行護理干預及疼痛治療，這緣于傷口治療護士對疼痛知識的缺乏，導致疼痛干預現(xiàn)狀不容樂觀［7,19］.早在2002 年，國際疼痛研究協(xié)會已提出“減輕疼痛是每個人的權利”，疼痛減輕是慢性傷口患者治療過程中的優(yōu)先關注點之一.因此，在傷口治療與護理過程中，醫(yī)護人員應更多關注患者的體驗，積極開展疼痛評估、疼痛治療和心理干預，從而減輕患 者 不 舒 適 的 體 驗［20］.

本研究所采用的多學科治療模式，是由來自兩個以上相關學科、相對固定的專家組成工作組，圍繞某一病例進行討論，綜合多學科意見制定最優(yōu)治療方案的臨床治療模式［21］.1948 年，英國國家健康保健計劃首次提出了多學科協(xié)作模式.近年來國際上眾多的傷口中心利用多學科合作的方式進行傷口處理，采用既高度分化又高度綜合的多學科合作模式是醫(yī)學發(fā)展的趨勢［22］.Stern A 等將多學科治療模式應用于壓力性潰瘍患者，建立以高級實踐護士主導的MDT，結果顯示在多學科協(xié)作下，治療效益成本比更高，同時也肯定了高級實踐護士在多學科團隊中的作用［23］.

本研究通過多學科團隊協(xié)作，采用綜合干預措施治療慢性傷口疼痛，有效降低了患者傷口疼痛強度及其影響，促進了傷口愈合，提高了患者對疼痛治療的滿意度，并改善了患者對疼痛管理的信念.本研究結果與蔣琪霞［24］、Mii 等［25］相一致，多學科協(xié)作干預傷口疼痛，有助于提高慢性傷口治愈率，縮短愈合時間.夏瀾等［26］發(fā)現(xiàn)MDT 干預組的壓力性潰瘍患者對醫(yī)療技術、治療效果、服務態(tài)度和醫(yī)患溝通的滿意度均顯著優(yōu)于對照組.個人對疼痛的信念和態(tài)度會影響其對疼痛的反應、應對方式及遵醫(yī)行為［27］，而MDT通過健康教育可讓患者獲得疼痛相關知識，樹立正確的疼痛信念，從而更利于患者治療.

慢性傷口疼痛受多種因素影響，與傷口感染、傷口清洗敷料、醫(yī)護人員傷口處理方法和技巧、心理狀態(tài)等因素有關［5，8，28］.在生物-心理-社會醫(yī)學模式下，多學科合作團隊對優(yōu)化慢性傷口疼痛管理至關重要.多學科合作模式通過加強跨科室、跨專業(yè)之間的有效溝通和醫(yī)療協(xié)作，及時為患者提供個性化的疼痛管理方案，更能提高患者對疼痛治療的信心及滿意度，體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療服務理念.護理人員在多學科疼痛管理構架中占據(jù)著重要地位，應履行定期學習有關疼痛治療的知識、對患者進行疼痛相關知識的宣教、評估患者疼痛等職能［21，29］.

綜上所述，多學科治療慢性傷口疼痛有利于改善患者的疼痛治療結局，促進傷口愈合，應進一步探索多學科治療慢性傷口疼痛的最佳運作模式.