張秋梅

（江漢大學 校醫(yī)院，湖北 武漢 430056）

近年來由于生態(tài)環(huán)境改變，特別是校園內環(huán)境優(yōu)美，綠樹成蔭，黃蜂蟄傷的病例有所增加。黃蜂蜇傷臨床表現(xiàn)復雜多樣，輕者局部淺表皮膚炎癥如紅腫、丘疹、疼痛、瘀點，數(shù)小時或數(shù)天后自動緩解；重癥局部皮膚可見紅腫、瘀點、瘀斑、水皰及壞死，并出現(xiàn)全身免疫反應和嚴重中毒癥狀如心肌炎、肝炎、急性腎功能衰竭、多臟器功能衰竭（MODS）[1]等，部分特異體質者可表現(xiàn)為全身急性蕁麻疹和過敏性休克[2]。若救治不及時可危及患者生命，因此早期對蜂蟄傷患者開展救治具有重要的臨床意義，特別是群蜂蜇傷，毒性大，病情發(fā)展迅速，危害更嚴重[3]，在校園內引起更大恐慌。江漢大學校醫(yī)院采用季德勝蛇藥聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療黃蜂蟄傷，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2015年3月-2017年12月在該院救治的黃蜂蜇傷患者68例，2013級學生2例，2014級學生8例，2015級學生16例，2016級學生14例，2017級學生28例。所有患者均符合黃蜂蟄傷診斷標準和排除標準。

診斷標準：①明確黃蜂蟄傷病史，患處皮膚可見針尖樣傷痕，患者所描述的蜂種具備黃蜂的特征或蜂體經(jīng)醫(yī)務人員鑒定為黃蜂。②患處紅斑、丘疹、水皰、瘙癢、灼痛、皮溫升高，全身癥狀頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、昏迷、休克等；排除標準：①蜈蚣等其他毒蟲咬傷引起的中毒反應；②對所使用的藥物不能耐受或過敏者。

將入選患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組34例和對照組34例，治療組女生14例，男生20例，年齡18～22歲，平均年齡（20.41±1.23）歲，平均就診時間（0.53±0.27）h；對照組女生13例，男生21例，年齡18～23歲，平均年齡（21.01±1.45）歲，平均就診時間（0.67±0.23）h。黃蜂蜇傷部位有頭部、面部、頸部、上肢、下肢及背部，蜇傷在1～3處者最多，占61.76%（42/68），蜇傷部位在3～5處的患者次之，占32.36%（22/68），蜇傷部位在5處以上的患者最少，占5.88%（4/68）。兩組患者臨床資料（性別、年齡、就診時間、蜇傷部位）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

1.2 治療方法

1.2.1 對照組常規(guī)西醫(yī)治療 充分暴露患處，觀察有無毒刺，如有則用鑷子小心拔出毒刺，食醋加生理鹽水稀釋后沖洗傷口，用絡合碘消毒患處等；患處腫脹明顯者，立即給予局部冷敷，蟄傷在3～5處口服抗組胺藥物氯雷他定（拜耳醫(yī)藥（上海）有限公司生產(chǎn)，批號：14RXF1017、15RXF1012、15RXF1004、SHOO160、JS03432、JS03580、H10970410，每盒一板，規(guī)格6 片/板 × 1板，每天1次，每次10 mg，口服），蜇傷部位在5處以上口服抗組胺藥氯雷他定、肌注馬來酸氯苯那敏注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：H41021259、1409061、1406261、1508011、1604012、1705181、1705161，每盒10 mg/支 × 10支，成人，肌內注射，一次5～20 mg）和靜脈輸注糖皮質激素氫化可的松等。療程1～6 d。

1.2.2 治療組治療 在對照組基礎上加季德勝蛇藥片（江蘇省精華制藥有限公司生產(chǎn)，批號：Z32020048、21160524、21160711、21170502、21170514，每盒15片/板 × 4/板。口服，第一次20片，以后每隔6 h服10片；危急重癥者劑量增加10～20片，適當縮短服藥間隔時間；外用，被黃蜂毒蟲咬傷后以本藥和水調勻），將藥片碾成粉末用適量0.9%生理鹽水，均勻涂于患處，每天1次，同時口服季德勝蛇藥片，首次服用20片，每隔6 h/次，每次10片，病情重者適當加量。療程1～6 d。

1.2.3 心理疏導治療 患者被蜂蜇傷后局部腫脹灼痛，容易產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼等消極情緒。醫(yī)護人員向患者進行健康教育，講解蜂蜇傷的相關知識，以消除其不良心理反應。兩組患者均存在不同程度的心理應激反應，經(jīng)耐心溝通交流后，所有患者均積極地配合治療與護理。

1.2.4 實驗室檢查 患者就診時和治愈后進行相關的實驗室檢查，主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等，必要時進行心電圖檢查。

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察兩組患者處理后全身癥狀、局部的紅腫疼痛及全血細胞計數(shù)中白細胞（WBC）變化 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]的療效判斷標準，痊愈：全身癥狀完全消失，局部的紅腫疼痛瘙癢等癥狀完全消失，實驗室指標恢復正常；顯效：全身癥狀消失，局部紅腫疼痛瘙癢等癥狀明顯緩解，實驗室指標恢復正常；有效：全身癥狀減輕，局部紅腫疼痛瘙癢等癥狀減輕，實驗室指標好轉；無效：全身和局部癥狀無明顯改善或惡化，局部癥狀無變化或加重，實驗室指標無變化。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 實驗室指標 患者于就診時和痊愈后進行相關的實驗室檢查，主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等，必要時檢查心電圖，比較患者就診時和痊愈后全血細胞計數(shù)中白細胞（WBC）的變化。

1.3.3 藥物不良反應 觀察兩組患者在整個治療期間（療程1～6 d）藥品不良反應發(fā)生情況，包括全身不良反應和胃腸道不良反應，肝、腎功能異常及外敷部位皮膚紅腫、水泡及破潰等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件及Excel 2013對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率或構成比表示，采用χ2檢驗，兩個配對樣本等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者經(jīng)上述治療4～48 h后，局部紅腫、疼痛、麻癢和全身癥狀得到明顯改善，3～6 d后基本痊愈，未發(fā)生一例臟器衰竭和死亡病例。季德勝蛇藥聯(lián)合常規(guī)西藥的治療組總有效率、痊愈、無效分別為93.10%、67.65%、8.82%，對照組總有效率、痊愈、無效分別為72.41%、32.35%、26.47%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 /例（%）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups /n（%）

2.2 兩組痊愈時間、紅腫消退時間、疼痛緩解時間及WBC恢復正常時間

季德勝蛇藥聯(lián)合常規(guī)西藥的治療組痊愈時間、紅腫消退時間、疼痛消失時間及WBC恢復正常時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組指標恢復正常時間比較Tab.2 Comparison of recovery time of indicators between two groups /d

2.3 兩種治療藥物不良反應比較

兩組患者在治療期間均無明顯藥物不良發(fā)應，治療組季德勝蛇藥外敷患處皮膚均無紅腫、瘙癢、水皰等局部不良反應發(fā)生。

3 討論

黃蜂，又稱為胡蜂或馬蜂，其毒液為堿性。蜂毒液的成分相當復雜，主要是多種生物活性物質組成，如酶類（蛋白酶、透明質酸酶、磷脂酶A2、膽堿酯酶等）、多肽類（抗原-5蛋白、蜂毒溶血肽、蜂毒明肽、黃蜂激肽）和多種生物堿（組胺、兒茶酚胺、5－羥基色胺）等組成[5]。

黃蜂蜇傷主要引起機體免疫反應及蜂毒液的毒性作用，引起過敏反應的物質為胡蜂抗原-5（Ag5）、磷脂酶A2、膽堿酯酶和透明質酸酶等，大部分為IgE介導的I型超敏反應[6]，特異性抗體誘導肥大細胞、嗜堿性粒細胞活化且釋放炎性介質，引起細胞組織損傷，臨床表現(xiàn)紅斑、紅腫、丘疹、疼痛、呼吸道痙攣、血管擴張、血壓下降等過敏反應甚至全身性反應。其次IgG介導Ⅲ型過敏反應，蜂毒液抗原和特異性抗體形成的免疫復合物，激活補體系統(tǒng)，從而釋放有害的酶類和各種炎癥介質[7]，表現(xiàn)為皮疹、淋巴結腫大、急性腎衰竭等。蜂毒液中有一種抗原-5蛋白（Ag5），能迅速引起嚴重的過敏反應[8]。全身性過敏反應常發(fā)生在蜂蟄傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時內，嚴重可導致患者死亡。在救治黃蜂蜇傷時，要密切觀察患者生命體征及意識形態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)喉頭水腫、過敏性休克等狀況。本研究中出現(xiàn)2例過敏性休克，及時進行有效救治，已經(jīng)痊愈。蜂毒液的直接毒性作用常與過敏反應同時存在，相互影響，蜂毒液中明肽、組胺、透明質酸酶都具有潛在的神經(jīng)毒性，通過阻滯中樞性煙堿型膽堿受體和抑制周圍神經(jīng)沖動傳導等作用，導致腦組織及脊髓的組織損傷[9]，出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁、抽搐、腦水腫等，蜂毒液溶血肽、磷脂酶A2是溶血毒素，具有較強的細胞溶解作用，破壞細胞膜的完整性，導致機體出現(xiàn)溶血、凝血障礙、橫紋肌溶解、肝、腎功能損害等多個重要器官損傷[10]。繼發(fā)炎癥反應是隨著各種酶類及體內炎性介質的釋放，在黏附分子介導下激活補體與激肽系統(tǒng)，機體發(fā)生瀑布式全身炎癥反應綜合癥（SIRS），引起多器官功能衰竭甚至死亡[11]。糖皮質激素具有抗毒、抗炎、抗過敏的作用，對重癥蜂蟄傷者越早進行糖皮質激素治療，越能有效抑制患者體內變態(tài)反應和蜂毒液毒害作用[12]。本研究中未發(fā)生一例器官系統(tǒng)衰竭和死亡病例，可能是在校大學生就診及時，年紀較輕的緣故。

中醫(yī)學認為，蜂蟄傷屬蜂毒所致，蜂毒屬風火毒邪，證候為火熱熾盛，輕則患處紅腫、灼痛、麻癢，重則浮腫、發(fā)熱、抽搐，嚴重者則毒邪攻心致死亡。季德勝蛇藥主要由七葉一枝花、重樓、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等多種成分組成的復方中藥片，組方中七葉一枝花清熱解毒消腫止痛，現(xiàn)代藥理學顯示具有調節(jié)免疫、抗炎、促進組織修復等作用[13]；組方中重樓消癰散腫化瘀止血，尚有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜等功效；蟾蜍皮解毒止痛利水消腫，有明顯鎮(zhèn)痛、拮抗水腫、減少炎癥介質的生成與釋放作用[14]；蜈蚣攻毒散結通經(jīng)逐邪，其與蟾蜍皮聯(lián)合具有以毒攻毒而消癰散腫的作用；地錦草利濕退黃活血散瘀，對多種致病性球菌及桿菌有明顯抑制作用[15]。諸藥合用，內服具有清熱解毒、消腫止痛、止血活血、攻毒散結、通絡止痛之功效，季德勝蛇藥局部外敷可使藥物直接滲透到皮膚里，具有收斂創(chuàng)面、干燥、抗感染和改善微循環(huán)的作用[16]；俞琦等[17]研究季德勝蛇藥外敷對諾維本致靜脈炎有顯著的抗炎、減少毛細血管通透性滲出、拮抗周圍水腫的作用。葉雷等[18]研究季德勝蛇藥治療外周炎癥可減輕炎癥反應和促進炎癥恢復，減輕痛覺過敏的作用。毒蜂蜇傷后損傷程度與毒蜂蜇傷針數(shù)、就診時間、年齡等有關，還與患者個體差異有關，本院接診患者均為在校大學生，就診比較及時，患者蜇傷＜10處、全身反應較少，并且致蜇傷的胡蜂數(shù)量及種類較少，同時對患者進行心理疏導和健康知識宣教，所有蜂蜇傷患者全部治愈，未發(fā)生一例器官系統(tǒng)損害和死亡病例。

本研究結果顯示，季德勝蛇藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療組總有效率、痊愈高于對照組，且痊愈時間、紅腫消退時間、疼痛緩解時間及WBC恢復正常時間等方面都顯著低于對照組;在安全性方面，兩組患者均無肝、腎功能損害、胃腸道不適反應及全身不良反應，治療組季德勝蛇藥外敷患處未發(fā)生皮膚紅腫、水皰及破潰等不良反應。季德勝蛇藥口服同時局部外敷患處，藥物能快速通過皮膚直達患處，發(fā)揮多靶點效應，不僅有效控制患者紅腫、疼痛、麻癢等癥狀，具有抗炎和調節(jié)機體免疫功能，顯著減輕患處水腫和炎癥指標水平，局部外敷季德勝蛇藥安全性好，可在基層醫(yī)院中推廣應用。