毛玉娟，江 華，王 莉，謝 青，楊 銳，何亞麗，申進(jìn)增，伊 琳

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000)

高血壓是最常見的心血管疾病之一，是引起腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等的重要危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致人類死亡的常見疾病，威脅著人類的健康和生存質(zhì)量[1]。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和居民生活方式的改變，我國(guó)高血壓患病率在快速增長(zhǎng)，2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%。盡管近年來我國(guó)人群的高血壓知曉率、治療率、控制率已有改善，但仍處于較低水平[2]。腎臟是調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡的重要臟器，既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，又是高血壓損害的主要靶器官之一[3]。臨床上將高血壓腎損害概括為高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變[4]。因此，在高血壓治療中必須積極控制血壓才能防止高血壓并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)就近年來高血壓腎損害的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 高血壓腎損害的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1發(fā)病因素 高血壓是一種復(fù)雜且多因素的心血管疾病，高血壓腎損害的發(fā)病因素較多，包括不可逆和可逆的危險(xiǎn)因素。不可逆危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、家族遺傳史等；可逆的危險(xiǎn)因素包括飲食偏嗜、吸煙、飲酒、缺乏體力活動(dòng)以及社會(huì)因素、炎癥因素等[5]。尤其是高鹽飲食，對(duì)于高血壓腎損害尤為顯著。Fares等[6]研究高鹽和低鹽飲食對(duì)高血壓的影響表明，高血壓大鼠更容易受到高鹽飲食的影響，高鹽飲食引起大鼠血壓升高。此外還有一些因素，如糖耐量異常、超重或者肥胖、血脂異常、高尿酸血癥等都是高血壓腎損害的潛在危險(xiǎn)因素。高血壓腎損害也是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[7]。Middlemiss 和McEniery[8]研究發(fā)現(xiàn)肥胖可以導(dǎo)致高血壓中收縮壓升高。Murthy等[9]研究證實(shí)WNK(with no lysine)/SPS-1相關(guān)的富含脯氨酸和丙氨酸蛋白激酶/氧化應(yīng)激反應(yīng)激酶1信號(hào)途徑直接影響血壓。

1.2發(fā)病機(jī)制 參與人體血壓調(diào)節(jié)的機(jī)制復(fù)雜，包括神經(jīng)、活性因子的作用，中樞神經(jīng)和周圍反射的整合作用，還有體液和血管因素的影響。因此，對(duì)于高血壓靶器官之一的腎損害的機(jī)制也較復(fù)雜。高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制與氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)[10]、調(diào)控血管活性因子的生成等有關(guān)[11]。Eirin等[12]研究表明，在高血壓患者中，尿液線粒體DNA的拷貝數(shù)升高，與腎損傷和功能障礙的標(biāo)記相關(guān)。Liang等[13]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)炎癥在高血壓腎損害的發(fā)病中起重要作用，研究表明通過對(duì)骨髓成纖維細(xì)胞積累、巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞浸潤(rùn)的調(diào)控，趨化因子(C-X-C基序)配體16在腎損害病理變化中起關(guān)鍵作用。王雁等[14]研究發(fā)現(xiàn)miRNA在高血壓腎損害發(fā)病進(jìn)程中起重要作用。張路明和傅宣[15]提出，新型的免疫共信號(hào)分子sB7-H3參與高血壓腎損害的發(fā)生，sB7-H3通過共刺激途徑，使機(jī)體產(chǎn)生血管免疫反應(yīng)，進(jìn)一步刺激CD4+增殖，誘導(dǎo)機(jī)體的組織和器官產(chǎn)生炎性遞質(zhì)參與高血壓的發(fā)生和發(fā)展。此外，sB7-H3可刺激腫瘤壞死因子-α的分泌，導(dǎo)致腎損傷，引發(fā)高血壓腎病。

1.3西醫(yī)診斷 目前高血壓腎損害并沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷主要依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)條件確定診斷。具體條件如下：①符合原發(fā)性高血壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國(guó)高血壓基層管理指南》為準(zhǔn)[16]；②持續(xù)性高血壓5年以上出現(xiàn)蛋白尿；③有輕至中度的持續(xù)性蛋白尿，鏡檢有形成分少；④常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化性改變；⑤排除原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病[17]。

2 高血壓腎損害的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1病名認(rèn)識(shí) 祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并未明確記載有關(guān)“高血壓”“高血壓腎損害”等相關(guān)病名，但是根據(jù)其癥狀、癥候表現(xiàn)的改變，可以歸類為“眩暈”“頭痛”“關(guān)格”“水腫”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“眩暈”“頭痛”主要侵犯肝腎二臟，如在《素問·至真要大論》明確記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”[18]?！端貑枴の迮K生成》言：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過在足少陰、巨陽，甚則入腎?！绿撜?，腎虛也，故腎虛則頭痛”[19]。“關(guān)格”之名始見于內(nèi)經(jīng)，明·徐顏純《玉機(jī)微義·淋門》提出關(guān)格“但治下焦可愈”。“水腫”一詞最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，對(duì)其癥狀，《靈樞·水脹》曰：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀?！笨梢苑譃轱L(fēng)水、石水、涌水。對(duì)病因病機(jī)，《素問·水熱穴論》指出：“勇而勞腎，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫”，故其本在腎，其末在肺[20]。

2.2病因病機(jī) 傳統(tǒng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因主要與先天不足、勞欲過度、飲食不節(jié)、氣血失調(diào)及年老體衰有關(guān)。本病病機(jī)方面論述較多，主要以虛、實(shí)兩方面為主，虛主要以脾、肝、腎三臟虧虛為主，實(shí)則以痰濁、血瘀、濕滯等多見，在本病發(fā)病時(shí)多以虛實(shí)夾雜為主，又可以相互轉(zhuǎn)化，互為因果[21]。高血壓未出現(xiàn)對(duì)靶器官的損害時(shí)，臨床多表現(xiàn)為肝腎陰虛、肝陽上亢、陰虛陽亢等，病變以肝為主[22]。出現(xiàn)高血壓腎損害時(shí)，肝腎虧虛為本、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，病變則以“腎”為主，漢代張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出“血不利則為水”，由此可見瘀血既為本病的病理產(chǎn)物，又是一個(gè)致病因素。肝腎陰虛是其中最常見的證型，肝腎同源，腎陰虧耗，母病及子，肝陰亦不足，則肝陽上，風(fēng)陽上擾，而為眩暈。腎氣虛損，則腎之封藏失職，關(guān)門欠固，精微物質(zhì)下注，致高血壓早期腎損害[23]。治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，采用益腎填精、活血化瘀的方法治療。

3 高血壓腎損害的治療

3.1西醫(yī)治療 目前對(duì)高血壓腎損害的西醫(yī)治療以治療原發(fā)病為主，輔助治療為降血脂等。而原發(fā)性高血壓的治療藥物主要有5類：鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥、β受體阻滯劑和利尿劑。在高血壓腎損害降壓藥物的選擇上，目前各國(guó)公認(rèn)對(duì)腎臟有保護(hù)作用的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。這類藥物可擴(kuò)張腎小球的入球小動(dòng)脈，增強(qiáng)腎血流動(dòng)力學(xué)，減少蛋白尿、抑制細(xì)胞外基質(zhì)沉積，抗氧化應(yīng)激，延緩腎小球硬化從而保護(hù)腎臟功能，但其到腎功能損害后期可使腎小球?yàn)V過率降低[24]。在現(xiàn)代關(guān)于高血壓腎損害的西醫(yī)治療研究中，聯(lián)合療法的療效優(yōu)于單一藥物治療，因?yàn)樵诼?lián)合療法中對(duì)血壓的控制、腎功能的改善、腎損害的預(yù)后優(yōu)于單一藥物療法[25]。劉寶寶[26]通過基礎(chǔ)降壓藥基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀輔助治療高血壓腎病的療效強(qiáng)于單一降壓藥物，聯(lián)合藥物能夠改變腎功能，其機(jī)制可能與改善炎癥因子、降低血脂水平和血管內(nèi)皮功能等有關(guān)。張文等[27]研究表明，氨氯地平與替米沙坦聯(lián)合治療老年高血壓能夠顯著提高降壓療效，并改善早期腎損害，且不增加不良反應(yīng)。

3.2中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)藥治療高血壓性腎損害多涉及辨證分型分期論治以及經(jīng)驗(yàn)方論治等，早期以肝陽上亢或肝腎陰虛為主，治以平肝潛陽、滋陰補(bǔ)腎；中期以脾腎氣陰兩虛，痰濕阻絡(luò)為主，治補(bǔ)脾益腎，祛濕化痰通絡(luò)；晚期以脾腎衰敗，陰陽俱虛，痰瘀互結(jié)為主，治以溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀，祛濕化濁[28]。眾多醫(yī)家從腎虛、血瘀、痰濕論治，擬定活血化瘀利水法，活血化瘀法，補(bǔ)腎活血法，補(bǔ)腎化瘀泄?jié)岱?，滋腎潛陽活血法以及滋補(bǔ)肝腎法等治療原則，均取得了較好的臨床療效。

3.2.1證候治療 高血壓腎損害患者證候可以歸納為肝腎陰虛、陰虛陽亢、瘀血阻絡(luò)、痰濕淤滯等。李景全[29]以當(dāng)歸補(bǔ)血湯合六味地黃湯治療高血壓腎損害的肝腎陰虛證具有顯著效果，具體方藥如下：熟地黃20 g，茯苓15 g，山藥12 g，山茱萸12 g，牡丹皮12 g，澤瀉10 g，當(dāng)歸15 g，黃芪25 g。高紅勤等[30]通過健脾補(bǔ)腎，化濕祛瘀法(生黃芪、穿山龍、薏苡仁、山萸肉、金櫻子、玉米須、炙水蛭)治療高血壓早期腎損害，尿蛋白(±)轉(zhuǎn)陰率達(dá)89.71%，尿蛋白(+++)轉(zhuǎn)陰率僅12.5%。李瑩教授治療高血壓腎損害陰虛陽亢證用天麻鉤藤飲合杞菊地黃丸化裁，具體藥物由天麻10 g，鉤藤30 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，石決明25 g，茯神15 g，黃芩9 g，熟地黃20 g，山茱萸20 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g等組成，對(duì)高血壓腎損害陰虛陽亢癥患者具有顯著的療效[31]。

3.2.2經(jīng)驗(yàn)方治療 祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)博大精深，多年來臨床各個(gè)醫(yī)家運(yùn)用多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出對(duì)高血壓腎損害各個(gè)癥狀以及證候具有顯著效果的經(jīng)驗(yàn)方。趙玉庸對(duì)高血壓腎損害癥見蛋白尿者治療以化瘀通絡(luò)為主，輔以健脾補(bǔ)腎，以經(jīng)驗(yàn)方“腎絡(luò)通”為主方，腎絡(luò)通主要有以下藥物由黃芪、地龍、蟬蛻、烏梢蛇、僵蠶、川芎、龜板、當(dāng)歸、丹參等組成，該經(jīng)驗(yàn)方具有活血化瘀、滌痰通絡(luò)的作用，有臨床效果證實(shí)蟲類藥物具有抑制蛋白尿排泄，減緩或改變腎小球硬化以及保護(hù)腎功能的作用[32]。劉春瑩醫(yī)師治療高血壓腎損害時(shí)認(rèn)為腎氣虧虛為本病之根本，因此在治療時(shí)可用枸杞子、熟地、山藥、菟絲子等補(bǔ)腎生精；用巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、炒杜仲等溫陽化氣；益智仁、覆盆子、臺(tái)烏藥補(bǔ)腎澀精，溫陽縮尿[33]。方祝元教授在治療高血壓腎損害時(shí)提出高血壓腎損害主要以肝腎陰虛為重要病機(jī)，次要病機(jī)有脈絡(luò)瘀阻、肝陽上亢等，主要治則以滋陰潛陽為主，兼以活血化瘀，方藥以六味地黃丸加減，同時(shí)予以育陰潛陽方藥，以達(dá)到扶正氣、存津液的目的，對(duì)于高血壓腎損害以肝腎陰虛為主，兼有瘀阻脈絡(luò)、肝陽上亢，療效顯著[34]。

3.3中西醫(yī)結(jié)合治療 高血壓腎損害的中西醫(yī)結(jié)合治療中以西藥為主，中藥為輔，較單味西藥對(duì)高血壓腎損害的療效較好。西藥對(duì)腎臟有保護(hù)作用的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。配合中藥湯劑，可以縮短療程，降低復(fù)發(fā)率。聶長(zhǎng)勇[35]將氣虛血瘀型原發(fā)性高血壓伴微量白蛋白尿患者分為對(duì)照組(厄貝沙坦片)、治療組(厄貝沙坦片+補(bǔ)陽還五湯)，結(jié)果顯示治療組具有顯著的臨床療效。劉三運(yùn)等[36]將90例符合標(biāo)準(zhǔn)的高血壓早期腎損害患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組服用補(bǔ)腎清肝中藥聯(lián)合鹽酸貝那普利治療，對(duì)照組單用鹽酸貝那普利。結(jié)果顯示，補(bǔ)腎清肝法可在降低血壓的同時(shí)，顯著抑制高血壓早期腎損害患者的炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，延緩高血壓患者早期腎損害的進(jìn)展。陳小永等[37]按1∶1將早期高血壓腎損害患者分為觀察組和對(duì)照組各120例，基礎(chǔ)治療口服纈沙坦膠囊，對(duì)照組采用六味地黃湯治療，觀察組采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合六味地黃湯治療，結(jié)果顯示觀察組對(duì)高血壓腎損害的治療效果優(yōu)于對(duì)照組。說明中西醫(yī)結(jié)合治療早期高血壓腎損害能緩解臨床癥狀，減輕早期腎損傷，延緩腎損害進(jìn)展，并能調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、纖溶酶原激活物抑制劑-1、白細(xì)胞介素-1β和腫瘤壞死因子-α等因子水平，起到保護(hù)腎損傷的作用。楊科[38]選取高血壓早期腎損害患者102例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組給予洛丁新片，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用雙石湯合二至丸治療，比較兩組治療效果，雙石湯合二至丸能有效治療高血壓早期腎損害，具有平穩(wěn)的降壓作用，能改善尿微量蛋白，逆轉(zhuǎn)高血壓早期腎損害，有效改善血液流變學(xué)。王憲赟等[39]將78例高血壓病腎臟損害患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組接受一般處理及對(duì)癥治療，中藥組在一般處理及對(duì)癥治療的同時(shí)加服溫腎化痰方中藥湯劑。結(jié)果顯示，溫腎化痰方可改善患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，延緩高血壓病所致早中期慢性腎功能不全的進(jìn)程。綜上所述，中藥湯劑聯(lián)合西藥對(duì)高血壓腎損害具有增效作用。

4 小 結(jié)

高血壓腎損害的發(fā)病因素及發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜。高血壓所導(dǎo)致的靶器官損害遠(yuǎn)大于高血壓本身，高血壓腎損害是高血壓導(dǎo)致的靶器官損害之一，對(duì)于高血壓腎損害的患者西醫(yī)治療以降壓為主，在血壓達(dá)到目標(biāo)的基礎(chǔ)上，配合調(diào)脂、中藥等綜合治療。根據(jù)患者的病情情況，選擇合適的具有雙重作用的既可以降壓又能保護(hù)腎臟的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥類藥物，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以減緩高血壓腎損害向終末期腎衰竭進(jìn)展。中醫(yī)在高血壓腎損害方面能夠根據(jù)四診合參，辨證論治，以全面調(diào)節(jié)身體功能，在延緩或逆轉(zhuǎn)高血壓早期腎損害方面有一定的優(yōu)勢(shì)[40]。近年來，中醫(yī)藥在輔助治療高血壓腎損害方面具有顯著的效果，以西藥降壓為主，配合中藥，可以延緩病情，減少西藥引起的不良反應(yīng)，改善患者癥狀，以達(dá)到互補(bǔ)作用，提高患者對(duì)中藥的依賴性、依從性。