李德勇，黃 海

(1.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，武漢 430000； 2.安陸市普愛醫(yī)院骨科，湖北 安陸 432600)

胸腰段脊柱具有以下5點(diǎn)解剖學(xué)及生物力學(xué)特征：①自有肋骨支撐至失去肋骨支撐與束縛的轉(zhuǎn)折處；②脊柱自胸椎至腰椎過渡時(shí)，椎體后柱小關(guān)節(jié)面從冠狀面轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭蠲?；③自胸椎向腰椎過渡時(shí)，椎間盤、椎體的形態(tài)結(jié)構(gòu)有明顯變化；④胸腰段脊柱有較大的屈伸活動(dòng)范圍，但無法進(jìn)行較大的軸向旋轉(zhuǎn)；⑤自胸椎到腰椎有生理彎曲形成，機(jī)體中心自脊柱前方向脊柱后方轉(zhuǎn)移。正是因?yàn)樾匮渭怪哂械倪@些特征，其在受到暴力打擊時(shí)極易發(fā)生骨折[1-2]。胸腰段脊柱骨折與胸腰段脊柱自身存在的特殊解剖結(jié)構(gòu)特性密切相關(guān)。胸腰段是胸椎生理后凸、腰椎生理前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，椎管容積較小，故胸腰段脊柱骨折患者常伴有不同程度的神經(jīng)損傷[3-4]。目前胸腰段脊柱骨折的治療仍以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)方式患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，微創(chuàng)手術(shù)方式的應(yīng)用有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)術(shù)式存在的缺陷。目前，不同骨折類型及骨折程度的患者在手術(shù)方案的選擇方面仍存在較大爭議[5]。現(xiàn)對(duì)胸腰段脊柱骨折不同手術(shù)治療的利弊進(jìn)行綜述，旨在為臨床選擇合理手術(shù)方案提供參考。

1 胸腰段脊柱骨折類型

1.1壓縮骨折 壓縮骨折主要因軸向壓縮導(dǎo)致，是脊柱在受到軸向壓縮力直接作用后的結(jié)果，患者在發(fā)生壓縮骨折后其椎間盤承受壓力增加，髓核破裂并進(jìn)入椎體內(nèi)，致使椎體內(nèi)壓力快速升高，常發(fā)生椎體爆裂骨折，骨塊在碎裂后將進(jìn)入到椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)與脊髓[6]。這類骨折屬于脊柱前柱損傷，在臨床中最為常見，在全部胸腰椎段骨折中占比≥50%[7]。壓縮骨折并不會(huì)累及患者中柱，其壓縮范圍≥50%或發(fā)生在多個(gè)平面，具有較好的穩(wěn)定性。對(duì)于這類骨折可先嘗試給予患者非手術(shù)治療，若非手術(shù)治療無效或效果不佳則可考慮給予手術(shù)治療，手術(shù)方式常見臺(tái)橋復(fù)位、功能鍛煉、支具等[8]。但針對(duì)部分后凸畸形超過20°或丟失椎體高度>50%或有多發(fā)連續(xù)骨折的患者，因其后柱韌帶結(jié)構(gòu)可能已受到不同程度的損壞，此時(shí)并不建議嘗試性的非手術(shù)治療，應(yīng)直接給予患者手術(shù)治療，以恢復(fù)其后柱韌帶功能[9]。此外，部分患者可能在非手術(shù)治療開展期間出現(xiàn)進(jìn)行性畸形加重，甚至伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，此時(shí)也需要及時(shí)為患者展開手術(shù)治療，以改善其預(yù)后。

1.2爆裂骨折 爆裂骨折的發(fā)生多與高能創(chuàng)傷相關(guān)，以高處墜落導(dǎo)致的骨折較常見。胸腰椎段是腰椎后凸與前凸轉(zhuǎn)折點(diǎn)，有著較大的活動(dòng)度，易因外力或暴力打擊損傷，尤其是在受到垂直壓縮暴力打擊后骨折風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。脊柱中柱受累是爆裂骨折主要損傷特點(diǎn)，這類骨折患者常因軸向應(yīng)力的作用發(fā)生椎體爆裂，骨折碎塊進(jìn)入椎管內(nèi)導(dǎo)致椎管狹窄，損害患者脊髓與馬尾神經(jīng)。此時(shí)需及時(shí)給予患者合理的手術(shù)治療，以減少脊髓及神經(jīng)的損害。

1.3屈曲-牽拉骨折 屈曲-牽拉骨折即屈曲/牽拉導(dǎo)致的骨折，這類骨折多因位于椎體前柱及前縱韌帶后方的部分受到外力打擊或暴力壓縮導(dǎo)致，在受到強(qiáng)大的牽拉力后患者椎體后柱受到損傷，此時(shí)在Y軸旋轉(zhuǎn)力量的參與下發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)高，且這類骨折穩(wěn)定性較差[11]。前柱屈曲壓縮是屈曲-牽拉骨折的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)存在鉸鏈作用，是患者無半脫位情況發(fā)生的主要原因[12]。屈曲-牽拉骨折多為骨性損傷或軟組織損傷，前者近期、遠(yuǎn)期預(yù)后均不穩(wěn)定，若為其實(shí)施非手術(shù)治療方案則無法獲得預(yù)期效果，此時(shí)應(yīng)積極開展手術(shù)治療；而后者多為Chance骨折，這類骨折可先給予患者非手術(shù)治療，可獲得較好的預(yù)后，特別是青少年骨折患者，在發(fā)生屈曲-牽拉骨折后，若無特殊可開展非手術(shù)治療。

1.4骨折脫位 在全部胸腰段脊柱骨折類型中，因高能復(fù)合應(yīng)力導(dǎo)致的骨折脫位的穩(wěn)定性差，且患者常伴較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[13]。目前，手術(shù)是治療骨折脫位的首選方案，針對(duì)部分神經(jīng)功能損傷較輕的患者，抑制神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷、重建脊柱穩(wěn)定性、幫助患者盡快活動(dòng)是手術(shù)開展的主要目的；而對(duì)于其他伴嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷的患者，減壓、改善神經(jīng)功能缺損情況、復(fù)位則是治療的首要目的；而對(duì)于神經(jīng)功能完全損傷的骨折脫位患者，早期活動(dòng)、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間、加速術(shù)后康復(fù)極為關(guān)鍵。

1.5其他骨折 ①旋轉(zhuǎn)或剪切導(dǎo)致的骨折：在日常的工作及生活中，人們在彎腰時(shí)一旦背部受到撞擊，在強(qiáng)大的暴力作用下，椎管的對(duì)線對(duì)位將被破壞，此時(shí)損傷平面將產(chǎn)生剪切力，因損傷平面需經(jīng)過椎間盤，故在旋轉(zhuǎn)力量下多種混合力量將加重骨折與脫位程度，出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖[14]。②過伸導(dǎo)致骨折：脊柱過伸多發(fā)生在高速駕駛后、意外撞車或緊急剎車等情況下，因慣性的存在，機(jī)體胸腰椎下方將隨著汽車的停止而停止，而上方則繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致胸腰椎段過伸，從而引起骨折。該類骨折的主要病理變化表現(xiàn)為椎體前韌帶破裂，若得不到及時(shí)的治療最終將因椎體與椎板骨折移位誘發(fā)脊髓與神經(jīng)功能損傷[15]。

2 手術(shù)治療

目前，治療胸腰段脊柱骨折的手術(shù)方案以前入路手術(shù)、后入路手術(shù)、前后入路聯(lián)合、微創(chuàng)手術(shù)使用較為廣泛[16]?；颊哌x擇何種手術(shù)入路方案取決于其脊髓受壓情況、脊柱損傷范圍、脊柱穩(wěn)定性及醫(yī)師操作技術(shù)。因不同手術(shù)入路適合的骨折類型及其自身具備的優(yōu)勢與缺陷各異，故針對(duì)不同的患者手術(shù)的選擇也不同。

2.1后路手術(shù) 目前，除與多節(jié)段骨折有關(guān)的骨折需實(shí)施長節(jié)段內(nèi)固定治療外，經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定已經(jīng)成為當(dāng)前主要的胸腰段脊柱骨折后路手術(shù)方案。后路手術(shù)多用于椎管受壓低于50%、骨折脫位的屈曲分離損傷、爆裂骨折、側(cè)曲損傷等患者的治療，此外還可與前路聯(lián)合用于較復(fù)雜的骨折，具有解剖簡單、術(shù)中暴露充分、操作簡單、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。Zhang等[17]對(duì)16例嚴(yán)重胸腰段脊柱骨折伴脫位患者實(shí)施后路椎弓根釘內(nèi)固定治療，并在術(shù)后隨訪35個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者的后凸角由治療前的(29.2±15.0)°降至(12.6±6.7)°，且無固定斷裂或松動(dòng)發(fā)生。

后路手術(shù)實(shí)施的適應(yīng)證包括絕對(duì)適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證。絕對(duì)適應(yīng)證：①胸椎骨折伴完全神經(jīng)損傷者；②下腰椎爆裂骨折伴硬膜囊撕裂者；③胸腰階段性畸形但未伴神經(jīng)功能損傷者。相對(duì)適應(yīng)證：①椎管受壓導(dǎo)致的不同程度神經(jīng)功能損傷，且受傷時(shí)間<48 h者；②不穩(wěn)定爆裂骨折未伴神經(jīng)功能損傷者；③下腰椎爆裂骨折者；④移位損傷者；⑤不穩(wěn)定性屈曲牽拉損傷者；⑥經(jīng)后側(cè)減壓后預(yù)期壽命有限且骨折性質(zhì)為病理性骨折者[18]。

2.2前路手術(shù) 前路手術(shù)的椎管減壓效果理想，能直接去除脊髓與神經(jīng)根所受壓迫，同時(shí)其還具有理想的骨折復(fù)位效果，可幫助患者盡早恢復(fù)脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)[19]。因椎體承載著80%的脊柱負(fù)荷，故對(duì)胸腰段脊柱骨折患者采取前路手術(shù)可重建椎體高度，實(shí)現(xiàn)椎體骨性融合，維持脊柱的穩(wěn)定性，幫助患者盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，加速術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①可在直視下清除骨折后脊髓前方致壓物，術(shù)中無需牽拉硬膜囊便可獲得徹底的椎管減壓與神經(jīng)減壓效果；②在實(shí)施減壓的同時(shí)還可開展骨融合內(nèi)固定，重建脊柱的穩(wěn)定性；③不會(huì)破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，使其完整性得以保留。前路手術(shù)的缺點(diǎn)：①前路手術(shù)治療胸腰段骨折需做胸腹聯(lián)合切口，術(shù)中出血量多，創(chuàng)傷性較大，若患者骨折是因強(qiáng)大暴力導(dǎo)致，此時(shí)患者常合并多且嚴(yán)重的并發(fā)癥，若開展前路手術(shù)可能會(huì)加重創(chuàng)傷；②術(shù)中矯正脊柱后凸畸形、處理小關(guān)節(jié)交鎖及骨折脫位難度大，故對(duì)于這三類患者不建議開展前路手術(shù)；③手術(shù)的實(shí)施對(duì)支撐條件要求嚴(yán)格，需由具備熟料經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行；④手術(shù)的開展所需費(fèi)用高昂，部分患者無力承擔(dān)[20]。

前路手術(shù)適應(yīng)證：①胸腰椎段急性爆裂骨折合并脊髓損傷者或累及椎管：T11和T12均>35%，L1>45%、L2>55%，椎管內(nèi)受翻轉(zhuǎn)骨塊壓迫，傷后1周接受手術(shù)治療；②旋轉(zhuǎn)型損傷；③脊髓損傷屬于陳舊性骨折，椎管內(nèi)受壓迫導(dǎo)致不完全性脊髓損傷；④前脊髓綜合征；⑤因后路手術(shù)導(dǎo)致前方壓力未解除或脊柱穩(wěn)定性差；⑥前方壓力導(dǎo)致的遲發(fā)性不全癱[21]。目前，經(jīng)證實(shí)的幾個(gè)可接受前路手術(shù)的骨折類型包括合并不完全神經(jīng)功能損傷者、通過影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)椎管前方有壓迫者、爆裂骨折者。

2.3前后路聯(lián)合 前后路聯(lián)合手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)有效支撐、充分減壓、固定牢固。目前多認(rèn)為，經(jīng)后路手術(shù)治療仍伴慢性疼痛或椎管內(nèi)占位者，或經(jīng)非手術(shù)治療后仍伴神經(jīng)癥狀或慢性疼痛者，為其實(shí)施前路手術(shù)是極為必要的。前后入路聯(lián)合手術(shù)具有可最大限度地復(fù)位骨折脫位、恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱畸形、椎管減壓徹底、促神經(jīng)功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)該術(shù)式也具有手術(shù)操作復(fù)雜、術(shù)中失血量大、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷性大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。因此在實(shí)際操作中通常只有當(dāng)單一的前路手術(shù)無法獲得理想的骨折固定效果時(shí)才會(huì)聯(lián)合后路手術(shù)。一般而言，聯(lián)合手術(shù)更適用于復(fù)雜胸腰段脊柱爆裂骨折患者。馬毅等[22]比較嚴(yán)重胸腰椎脊柱爆裂骨折患者經(jīng)后路內(nèi)固定植骨融合術(shù)、椎弓根傷椎次全切術(shù)與前后路手術(shù)聯(lián)合治療的效果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與影像學(xué)結(jié)果在兩組不同隨訪時(shí)間上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但后路內(nèi)固定植骨融合術(shù)與椎弓根傷椎次全切術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后肺功能均優(yōu)于前后路聯(lián)合者。該結(jié)果也從側(cè)面指出，前后路手術(shù)聯(lián)合開展雖效果理想，但也存在缺陷，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握患者手術(shù)適應(yīng)證，保證手術(shù)實(shí)施的安全性。

2.4微創(chuàng)手術(shù) 近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用與完善，胸腰段脊柱骨折也逐漸引入了微創(chuàng)技術(shù)，并取得可喜效果。對(duì)于不完全神經(jīng)損傷或無神經(jīng)損傷的胸腰段脊柱骨折患者，微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、不會(huì)損傷骨性結(jié)構(gòu)與周圍組織、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、術(shù)后各功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[23]。孔祥清等[24]對(duì)胸腰段脊柱骨折患者使用微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后疼痛感、功能障礙恢復(fù)、傷椎椎體前緣高度等指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善；而吳昊[25]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放椎弓根內(nèi)固定術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺椎弓根內(nèi)固定術(shù)術(shù)中失血量更少、手術(shù)時(shí)間短、切口長度短、術(shù)后引流量少且住院時(shí)間短。上述報(bào)道均證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)在胸腰段脊柱骨折中的優(yōu)勢。

3 手術(shù)治療現(xiàn)存問題

3.1是否融合 目前，胸腰段脊柱骨折手術(shù)方式選擇尚存爭議，但內(nèi)固定與減壓已成為當(dāng)今最常見的術(shù)式，而術(shù)中是否需要融合則說法不一[25]。骨折內(nèi)固定是重建脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵，單純的內(nèi)固定治療起到的作用往往只是暫時(shí)性的，隨著時(shí)間的延長，患者常因脊柱運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用，出現(xiàn)內(nèi)固定系統(tǒng)斷裂或松動(dòng)，此時(shí)可考慮為患者實(shí)施融合。但若采取融合則意味著將舍棄原有的椎間盤生理功能，患者在術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變加速等情況，故在椎間盤及后方韌帶復(fù)合體條件允許下，無需為患者實(shí)施融合術(shù)[26]。

3.2短/長節(jié)段固定 目前，臨床仍無法規(guī)范合理的胸腰段脊柱骨折內(nèi)固定開展范圍。長節(jié)段內(nèi)固定的固定點(diǎn)多，相對(duì)而言其脊柱穩(wěn)定性更強(qiáng)。但長節(jié)段固定會(huì)影響脊柱運(yùn)動(dòng)，易引起術(shù)后脊柱活動(dòng)受限，更甚者將完全喪失脊柱活動(dòng)形成假關(guān)節(jié)。相較之下，短節(jié)段固定不僅滿足穩(wěn)定性要求，還能最大限度保留患者脊柱運(yùn)動(dòng)功能，具有出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢[27]。但短節(jié)段內(nèi)固定的開展也存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥多的缺陷，遠(yuǎn)期安全性不佳[28]。故胸腰段脊柱骨折內(nèi)固定范圍的確定還需根據(jù)患者損傷情況及骨折部位綜合考慮。

3.3是否固定傷椎 后路短節(jié)段固定治療在胸腰段脊柱骨折中較常用，但傳統(tǒng)后路傷椎固定常出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、丟失矯正角度、內(nèi)固定斷裂等情況，為避免這些不足可對(duì)短節(jié)段傷椎實(shí)施傷椎釘固定，這樣既利于固定傷椎，又能促進(jìn)相鄰節(jié)段與傷椎間緊密相連，促進(jìn)椎體與鄰近椎體融合，提高穩(wěn)定性[29-30]。故在實(shí)際應(yīng)用中，操作者應(yīng)明確掌握患者適應(yīng)證，為其實(shí)施合理的傷椎固定。

4 展 望

因胸腰段脊柱骨折具備復(fù)雜性、多樣性等特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)醫(yī)師應(yīng)由患者神經(jīng)損傷程度、骨折類型、骨折階段及是否合并基礎(chǔ)疾病等方面考慮，為其選擇更安全有效的手術(shù)方式，在手術(shù)開展前還應(yīng)確認(rèn)患者是否滿足手術(shù)適應(yīng)證，并根據(jù)其不同情況確定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，以確保手術(shù)實(shí)施的可行性、有效性與安全性。此外，針對(duì)部分患者術(shù)中是否需要融合、節(jié)段的固定長/短節(jié)段的選擇、術(shù)中是否需要規(guī)定傷椎等一系列問題，還應(yīng)在未來進(jìn)一步開展強(qiáng)有力的生物力學(xué)研究加以證實(shí)。