周菊，王延芬，李黃艷

德陽市人民醫(yī)院 （四川德陽 618000）

電子病歷是醫(yī)院信息化管理的重要標(biāo)志，而電子醫(yī)囑是電子病歷的核心模塊之一。電子醫(yī)囑是患者診療過程的記錄，也是收費清單，其準(zhǔn)確性和時效性要求嚴(yán)格，直接影響護士站工作及臨床護士掌上電腦（personal digital assistant，PDA）執(zhí)行，護士認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時、有效、完整地執(zhí)行電子醫(yī)囑，是保證醫(yī)療護理安全，預(yù)防護理差錯的關(guān)鍵。同時檢驗檢查影像系統(tǒng)、擺藥系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、運營管理等互通共享環(huán)節(jié)的工作效率也相應(yīng)受到影響。故應(yīng)根據(jù)臨床工作需求優(yōu)化電子醫(yī)囑流程，并不斷完善、及時更新。隨著社會經(jīng)濟及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)以四川大學(xué)華西醫(yī)院為首的多家醫(yī)院已陸續(xù)開始探索由美國醫(yī)學(xué)會認(rèn)可并推薦的新型醫(yī)護一體化工作模式。該模式是指醫(yī)師和護士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業(yè)知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協(xié)調(diào)共同決策，共同分擔(dān)責(zé)任，為患者提供醫(yī)療護理服務(wù)的過程，是一種積極主動的工作方式[1-2]。我科從2016年3月開始將醫(yī)護一體化工作模式應(yīng)用于電子醫(yī)囑流程優(yōu)化管理，護士直接參與醫(yī)囑管理，規(guī)范電子醫(yī)囑，減少差錯，加強醫(yī)護協(xié)作，提高醫(yī)護工作效率，強化醫(yī)患關(guān)系，規(guī)范收費行為，提高醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全?，F(xiàn)報道如下。

1 成立優(yōu)化流程管理小組

以科主任、護士長為領(lǐng)導(dǎo)核心，護士根據(jù)層級安排工作的原則，除專職的辦公護士外，以治療組為單位組成電子醫(yī)囑流程優(yōu)化管理小組，每小組由二線醫(yī)師、一線醫(yī)師、護理組長、責(zé)任護士等組成，二線醫(yī)師及辦公護士為小組長。設(shè)置信息化聯(lián)絡(luò)員，醫(yī)師組、護士組各1名，信息化聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)科室與信息科雙向溝通，同時不定期督導(dǎo)并反饋電子醫(yī)囑環(huán)節(jié)執(zhí)行情況。

2 流程優(yōu)化管理措施

按層級管理，每名醫(yī)護人員按照電子醫(yī)囑制度及規(guī)定完成每班工作，同時進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控。改PDA終端的語音呼叫為對講機即時通信，每周科室組織醫(yī)療質(zhì)量安全管理例會，對醫(yī)護一體化電子醫(yī)囑流程優(yōu)化管理的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行針對性的討論并及時改進(jìn)。將電子醫(yī)囑納入新進(jìn)和輪轉(zhuǎn)醫(yī)護人員的入科教育內(nèi)容；信息科對口科室工程師有義務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)臨床醫(yī)務(wù)人員操作，重點培訓(xùn)對象為工作年限≤3年的醫(yī)護人員。

（1）培訓(xùn)醫(yī)護人員的職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)風(fēng)險知識，增強醫(yī)務(wù)人員的法律意識。科室定期組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)囑的核心制度及應(yīng)急預(yù)案，強化醫(yī)療安全意識。電子醫(yī)囑作為醫(yī)療文書，是醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵證據(jù)之一，醫(yī)護人員必須保持清醒的頭腦，以職業(yè)道德為準(zhǔn)繩，自覺執(zhí)行各項規(guī)章制度和工作流程，減少或杜絕電子醫(yī)囑差錯。無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員所開具的醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電子簽名確認(rèn)。醫(yī)師應(yīng)保管好自己的登錄名及密碼，及時退出登錄窗口?？剖以O(shè)置電腦桌面登錄密碼，定時鎖定桌面。嚴(yán)禁工號共用，采取誰用誰負(fù)責(zé)的制度[3]。（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，杜絕醫(yī)療不良事件的發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量安全事件可發(fā)生在醫(yī)療護理傳遞復(fù)雜系統(tǒng)中的任一環(huán)節(jié)，護士執(zhí)行醫(yī)囑過程中不僅需要做到“三查七對”，更需就醫(yī)囑的治療時機、方式、劑量與醫(yī)師進(jìn)行溝通，避免醫(yī)源性因素及溝通不足等因素造成醫(yī)療差錯，醫(yī)師也需監(jiān)督護士執(zhí)行是否及時正確，保障醫(yī)療護理規(guī)范落實到位[4]。對醫(yī)囑應(yīng)做到每天五查對，班班查對，下一班查對上一班，白班期間由辦公護士與高年資護士共同查對，夜班期間由當(dāng)班護士與交班護士共同查對，每周大查對2次，護士長每周至少參與大查對1次，重點核對危重及特殊患者的醫(yī)囑及其落實情況；加強各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，將查對制度落實到醫(yī)囑執(zhí)行的每一個環(huán)節(jié)；護士值班二線每天通過信息科系統(tǒng)平臺調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)，了解當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、完整性情況，及時反饋并進(jìn)行階段總結(jié)。（3）嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行流程，醫(yī)囑聯(lián)系本至關(guān)重要。辦公護士根據(jù)醫(yī)囑標(biāo)識按搶救、緊急、新入、常規(guī)的順序進(jìn)行逐項校對，醫(yī)囑發(fā)送后，除常規(guī)醫(yī)囑外，其他醫(yī)囑第一時間通過對講機呼叫責(zé)任護士，責(zé)任護士通過PDA掃描二維碼確認(rèn)患者身份后查對執(zhí)行，并完成電子簽名，實現(xiàn)醫(yī)囑的閉環(huán)處理。電子醫(yī)囑必須經(jīng)辦公護士校對發(fā)送后，責(zé)任護士才能完成執(zhí)行，故醫(yī)護之間的緊密配合是緊急醫(yī)囑與常規(guī)醫(yī)囑執(zhí)行有序的有力保障[5]。醫(yī)囑聯(lián)系本作為辦公室護士登記緊急醫(yī)囑與常規(guī)醫(yī)囑的原始記錄，便于查閱、核對以及責(zé)任溯源。（4）加強醫(yī)護之間的溝通，建立工作群，群內(nèi)及時溝通。辦公護士不僅是醫(yī)囑的處理者，更是問題的發(fā)現(xiàn)者和監(jiān)控者。醫(yī)護配合過程中，存在醫(yī)囑開出時間與執(zhí)行不一致的情況，以及口頭醫(yī)囑補記不及時等，一旦發(fā)現(xiàn)問題，必須堅持原則，端正態(tài)度，將電子醫(yī)囑中出現(xiàn)的每一個細(xì)節(jié)問題認(rèn)真負(fù)責(zé)、誠懇及時地反饋給醫(yī)師，并督促其糾正，使其真正感受到電子病歷運行過程帶來方便的同時也有潛在的隱患，以引起重視[6-7]。同時對錯誤醫(yī)囑進(jìn)行拍照，通過照片編輯，標(biāo)識錯誤處，使其一目了然，通過工作群發(fā)布信息，以使醫(yī)師知曉更快，督促其及時更正。后期將照片分類，制作成培訓(xùn)用的幻燈素材；小組組長定期組織本組成員溝通，負(fù)責(zé)收集流程中的常見問題，總結(jié)分析工作中的差錯，及時向信息聯(lián)絡(luò)員反饋工作中需要優(yōu)化的流程，再由信息化聯(lián)絡(luò)員匯總向信息科反饋。傳達(dá)信息科逐步完善的程序，優(yōu)化輸血、注射胰島素等特殊醫(yī)囑的閉環(huán)處理，提高臨床工作效率。（5）管床醫(yī)師有計劃地安排出院，有利于辦公護士和責(zé)任護士有計劃地進(jìn)行病歷質(zhì)控及費用審核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正收費錯誤，避免多收、錯收、漏收等不合理的收費現(xiàn)象[8]。因而避免了醫(yī)患之間不必要的誤會，有利于提高患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛。（6）更新完善醫(yī)囑模板。電子醫(yī)囑不僅是診療的連續(xù)記錄，還綁定了治療費用及一次性耗材等，避免了辦公護士對部分醫(yī)療費用的錄入，醫(yī)師應(yīng)用醫(yī)囑模板下達(dá)醫(yī)囑，更加規(guī)范、合理，避免漏項，不易出錯，特別是新進(jìn)醫(yī)師或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，縮短了開囑時間，避免了隨意搭配，因此定期完善、更新模板是非常有必要的。因藥房缺藥或病情改變需修改頻次或劑量、用法等時，有可能執(zhí)行的時間段重復(fù)或缺失，導(dǎo)致多執(zhí)行或少執(zhí)行，這就要求護士不能盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑，要工作嚴(yán)謹(jǐn)，才能保證患者得到及時治療，同時以PDA電子醫(yī)囑執(zhí)行單為依據(jù)，與電子醫(yī)囑逐項對比，變被動工作為主動工作，反向分析電子醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，以此作為修改和完善電子醫(yī)囑模板的重要方法之一，避免電子醫(yī)囑的缺陷，使其更具臨床實用性。（7）為保證醫(yī)療及護理工作有條不紊，修改醫(yī)囑應(yīng)有計劃，非緊急情況不開具常規(guī)醫(yī)囑。

3 流程優(yōu)化管理效果評價

采取護士層級管理，辦公護士一般由n3級護士承擔(dān)，n1和n2級護士主要參與臨床護理工作，處理醫(yī)囑機會相對辦公護士較少，醫(yī)護一體化工作模式實施前后對比，因辦公護士為高年資專職護士，醫(yī)囑處理錯誤發(fā)生率極小，而n1級護士錯誤率由22%降為8%，n2級護士錯誤率由13%降為4%。

4 討論

電子醫(yī)囑是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)于患者的主要依據(jù)，直接關(guān)系到患者的切身利益乃至生命安全。其流程的不斷優(yōu)化同時優(yōu)化了臨床工作流程，不僅提升了醫(yī)療護理的管理質(zhì)量，而且降低了醫(yī)護人員的勞動強度，使醫(yī)護人員有更多的時間關(guān)注臨床診療和臨床護理，促進(jìn)了醫(yī)、護、患之間的和諧關(guān)系。環(huán)環(huán)相扣的醫(yī)護協(xié)作，使醫(yī)護成為同步一致的整體，醫(yī)護共同參與電子醫(yī)囑管理及流程優(yōu)化，通過互動、交流、總結(jié)、更新，促使醫(yī)囑錄入規(guī)范化，醫(yī)囑執(zhí)行程序化，醫(yī)護協(xié)作更緊密，閉環(huán)執(zhí)行更順暢，既保證了醫(yī)療安全，又充分體現(xiàn)了醫(yī)護一體化工作模式在電子醫(yī)囑流程優(yōu)化管理中的應(yīng)用優(yōu)勢。醫(yī)護一體化工作模式改變了原有的醫(yī)患、護患的傳統(tǒng)治療模式，重新構(gòu)建了醫(yī)、護、患三位一體的有機模式，促進(jìn)醫(yī)護全方位深度合作，發(fā)揮醫(yī)護人員的主觀能動性，及時反饋，隨時改進(jìn)[9]。醫(yī)護一體化工作模式不僅保證了電子醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和醫(yī)護溝通的時效性，而且提升了醫(yī)院臨床工作效率，也保障了檢驗檢查影像系統(tǒng)、擺藥系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)療統(tǒng)計等環(huán)節(jié)的工作時效，促進(jìn)了現(xiàn)代信息化管理模式的不斷發(fā)展[10]。