段紅英, 金曉燕, 沈麗瓊, 侯羅婭

(1. 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腫瘤科, 山西 太原, 030013；2. 北京大學(xué)護理學(xué)院 基礎(chǔ)教研室, 北京, 100191)

據(jù)“經(jīng)濟學(xué)人智庫”2015年度死亡質(zhì)量指數(shù)全球姑息治療排名報道，中國是少數(shù)幾個處于低收入國家分組而姑息治療需求較高的國家，另一方面，其提供姑息治療的能力顯示現(xiàn)有的資源只有0.3%的患者能得到姑息治療[1]。如何讓患者善終，離世時沒有痛苦，沒有遺憾[2]，日益受到全社會的關(guān)注。

2017年國家衛(wèi)生計生委等13個部門下發(fā)的《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》中提出加強安寧療護工作[3]。我國將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護[4]。護士是安寧療護實踐的主要成員[5]。對疾病治愈無望、承受身心痛苦的終末期患者，不僅需要護士有專業(yè)的知識和技能，更需要有照護臨終患者的積極態(tài)度[6]，在為患者控制痛苦和不適癥狀的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用溝通技巧，為患者及家屬提供心理支持，引導(dǎo)患者接納死亡，找尋生命的意義，使其保持樂觀順應(yīng)的態(tài)度度過人生的最后階段，舒適、安詳、有尊嚴的離世，使家屬放下悲痛[7]。

本研究旨在了解護士對臨終患者及家屬的照護態(tài)度及影響因素，為針對性對護士進行臨終關(guān)懷相關(guān)知識培訓(xùn)提供參考依據(jù)，以提高護士對臨終患者及家屬的照護質(zhì)量，推進安寧療護的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法于2018年8月—9月選取山西省某三甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的護士進行問卷調(diào)查。護士入選標準：①醫(yī)院在編護士，持有護士執(zhí)業(yè)證書；②在醫(yī)院工作年限≥1年；③本人知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①非臨床科室工作；②調(diào)查期間休假護士；③有嚴重的軀體或精神疾病。本研究共調(diào)查460名護士，年齡23～55歲，平均(30.95±6.78)歲，護理工作年限1～38(中位數(shù)6)年。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查

1.2.1.1 一般資料： 包括調(diào)查對象的性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、宗教信仰、以往護理臨終患者經(jīng)歷、臨終關(guān)懷知識獲取途徑等。

1.2.1.2 中文版臨終關(guān)懷態(tài)度調(diào)查量表(FATCOD)： 由Frommelt研制，用于測評護士照護臨終患者及家屬的態(tài)度。楊紅等[8]進行跨文化調(diào)適形成中文版FATCOD量表，包括30個條目，量表由含有等量的正向與負向詞句的條目組成，每個條目從“非常不同意”到“非常同意”，采用Likert 5級評分，正向題按1～5分計分，反向題按5～1分計分?？偡?0～150分，得分越高，代表被調(diào)查者照護臨終患者的態(tài)度越正向。量表Cronbach's a系數(shù)為0.805，折半信度為 0.697。

1.2.2 資料收集

采用網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查。在征得醫(yī)院護理部同意后，研究者與各病區(qū)護士長聯(lián)系，對其講解調(diào)查的目的、流程及意義。由護士長對其病區(qū)護士進行調(diào)查意義及問卷填寫注意事項的培訓(xùn)與告知后，在科室微信群內(nèi)發(fā)送問卷鏈接。共回收問卷485份，有效問卷460份，有效率94.85%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護士臨終照護態(tài)度得分情況

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護士中文版FATCOD量表總分71～131分，平均(99.83±8.31)分，較國內(nèi)三級綜合醫(yī)院護士臨終照護的平均得分(98.35±8.91)分[9]高(t=2.071，P<0.05)，較國內(nèi)腫瘤科護士臨終照護的平均得分(108.97±10.23)分[10]低(t=13.081，P<0.01)；得分排序前后5位的條目情況，見表1。

2.2 影響因素

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、工齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)的護士臨終照護態(tài)度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。以護士臨終照護態(tài)度總分為因變量，護士年齡段、工齡段、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、以往護理臨終患者經(jīng)歷為自變量，進行多元線性回歸分析，變量篩選方法為逐步法(Stepwise)，進入標準為P<0.05。結(jié)果顯示，此回歸模型有意義(F=6.803，P<0.01)，職稱、護理臨終患者經(jīng)歷是護士臨終照護態(tài)度的影響因素，見表3。

表1 護士臨終照護態(tài)度得分排序前、后5位的條目

表2 不同特征護士臨終照護態(tài)度得分比較(n=460)

表3 護士臨終照護態(tài)度得分影響因素的多元線性回歸分析(n=460)

注：R2=0.025，F(xiàn)=6.803，P<0.01

2.3 護士臨終關(guān)懷知識獲得途徑情況

460名護士臨終關(guān)懷知識獲得途徑前5項依次為：在校學(xué)習(xí)(68.00%)、自身工作經(jīng)驗積累(51.30%)、職業(yè)培訓(xùn)或崗前培訓(xùn)(39.10%)、從他人身上學(xué)到(28.00%)、看書學(xué)習(xí)(19.80%)；護士最希望獲得臨終關(guān)懷知識的途徑前5位依次為：職業(yè)培訓(xùn)或崗前培訓(xùn)(43.90%)、自身工作經(jīng)驗積累(20.90%)、看新聞、電視等大眾傳媒(20.20%)、在校學(xué)習(xí)(4.80%)、參加相關(guān)會議(4.10%)。

3 討論

3.1 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護士臨終照護態(tài)度得分呈中等水平，低于國內(nèi)腫瘤科護士

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護士中文版FATCOD量表總分(99.83±8.31)分，高于國內(nèi)三級綜合醫(yī)院護士臨終照護得分(98.35±8.91)分[9]，考慮與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護士臨床工作中以中醫(yī)學(xué)整體觀念為基礎(chǔ)，開展的辨證施護、情志護理與臨終關(guān)懷提倡的全人照護模式相契合有關(guān)[11]。這在一定程度上也提示可以將中醫(yī)文化引入臨終關(guān)懷。與國內(nèi)腫瘤科護士臨終照護得分(108.97±10.23)分[10]相比較低，考慮與腫瘤?？谱o士接觸臨終患者多，臨床經(jīng)驗較豐富，以及與腫瘤?？谱o士安寧療護相關(guān)知識培訓(xùn)機會多有關(guān)。

從本研究中得分較高條目了解到，護士充分認識到家屬在患者臨終階段的作用和意義，也肯定了為臨終患者提供護理是值得學(xué)習(xí)的一種經(jīng)歷。而得分較低條目顯示護士在應(yīng)對臨終患者及家屬時，存在恐懼、逃避等心理，回避與臨終患者及家屬討論死亡問題。有研究[12]顯示，59.4%的醫(yī)護人員認為“死亡是一件不吉利的事，不愿意討論與死亡有關(guān)的事”，66.3%的醫(yī)護人員認為“與患者家屬談?wù)撆R終關(guān)懷時，很不自在”。考慮與護士缺乏死亡教育相關(guān)知識有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，在校學(xué)習(xí)是護士獲得臨終關(guān)懷相關(guān)知識的主要途徑，其次是自身經(jīng)驗積累，與黃瑞瑜等[12]研究一致。也在一定程上說明醫(yī)護人員缺乏系統(tǒng)的臨終關(guān)懷相關(guān)知識繼續(xù)教育培訓(xùn)。護士只有掌握臨終關(guān)懷相關(guān)知識，正確認知死亡，才能持積極的臨終照護態(tài)度，與臨終患者及家屬進行有效交流，引導(dǎo)患者及家屬面對和接受疾病狀況，使其以積極的態(tài)度度過生命終期。也有研究[13]顯示，醫(yī)護人員認為“自己的臨終關(guān)懷知識技能水平不夠”，缺乏“心理治療”和“死亡教育能力”，是不愿意從事臨終關(guān)懷工作的主要因素。在一定程度上提示需進一步系統(tǒng)培訓(xùn)護士臨終關(guān)懷的相關(guān)知識，提高其與臨終患者及家屬溝通的專業(yè)技能。

3.2 影響護士臨終照護態(tài)度的因素

3.2.1 護理責(zé)任組長和護士長臨終照護態(tài)度相對較好

本研究中，護士臨終照護態(tài)度得分較責(zé)任組長、護士長低。Park等[14]對6家綜合醫(yī)院380名護士的研究顯示，管理崗位的護士照護臨終患者的態(tài)度更積極，考慮與其自身閱歷、受教育程度、臨床經(jīng)驗有關(guān)。責(zé)任組長、護士長多為高年資的護士，專業(yè)知識豐富，護理技能精湛，應(yīng)對、溝通能力強，隨著工作經(jīng)驗的積累，閱歷的增長，能夠認識到死亡是生命的一部分，對死亡持積極的態(tài)度，與國內(nèi)外研究[10,15]高年資、經(jīng)驗豐富的護士對臨終患者照護態(tài)度積極一致。提示管理者需加強低年資護士臨終關(guān)懷相關(guān)知識的培訓(xùn)，以樹立正向的死亡態(tài)度。

3.2.2 以往護理臨終患者的經(jīng)歷越豐富，護士的臨終照護態(tài)度越好

本研究中，以往護理臨終患者經(jīng)歷多的護士臨終照護態(tài)度更積極。陸宇晗等[10]對265名腫瘤?？谱o士的研究顯示，近3年來每月照顧終末期患者經(jīng)歷>5人較≤2人的護士臨終照護態(tài)度更積極；Lange等[15]對355名護士的調(diào)查顯示，以往有照顧臨終患者經(jīng)驗的護士，照護臨終患者的態(tài)度更積極?？紤]護士護理臨終患者經(jīng)歷越多，對臨終關(guān)懷的知識越了解，能正確地認知死亡，坦然面對。王麗萍等[16]對15家醫(yī)院770名護士調(diào)查中也顯示以往護理終末期患者及家屬的經(jīng)歷對臨終照護態(tài)度的積極性有影響。說明護士臨終照護態(tài)度的積極性與臨終照護的實踐相關(guān)。提示管理者可嘗試將情景模擬教學(xué)應(yīng)用于臨終關(guān)懷相關(guān)知識的教育培訓(xùn)中，通過逼真的場景，鍛煉護士護理瀕死患者的知識和技能，克服低年資護士對死亡的恐懼，樹立正確的死亡觀。Dame等[17]對57名大二護生研究顯示，采用臨終關(guān)懷模擬教學(xué)后護生臨終照護態(tài)度更積極。

本調(diào)查中，護士最希望獲得臨終關(guān)懷知識的途徑是職業(yè)培訓(xùn)或崗前培訓(xùn)，依次是自身經(jīng)驗積累、大眾傳媒等。建議管理者針對不同層次護士的特征與需求，可采用情景模擬，也可組織高、低年資護士交流討論，或者采用網(wǎng)絡(luò)、微課等形式進行在職后的繼續(xù)教育，促進護士臨終關(guān)懷相關(guān)知識的掌握。有研究[18]顯示對護士臨終照護培訓(xùn)采用理論教學(xué)、個案情景模擬和小組討論方法，培訓(xùn)后護士臨終關(guān)懷知識、態(tài)度得分均有提高。提示管理者應(yīng)對護士臨終關(guān)懷相關(guān)知識進行多形式、系統(tǒng)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，以提高對終末期患者的照護質(zhì)量，使患者能善終，家屬能善別。