謝偉雄

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 梧州 543000）

胎兒窘迫是指宮內缺氧及酸中毒征象危及胎兒生命健康的病癥，與新生兒出生窒息關系密切，同時也是導致圍產期死亡及神經系統(tǒng)后遺癥的重要原因，占圍產兒死亡原因的首位[1]。近年來隨著超聲醫(yī)學技術的發(fā)展，超聲檢查已成為評估胎兒宮內情況的主要方式，具有無創(chuàng)傷性、準確性高、檢查時間短、得出結果迅速等優(yōu)勢，可快速準確地發(fā)現宮內胎兒缺氧情況并為判斷分娩時機及治療方法提供準確依據，對挽救產婦及新生兒生命、控制圍產兒死亡率具有積極重要的意義。

1 M型超聲

胎心率胎心率是臨床用于診斷宮內胎兒是否出現缺氧及判斷缺氧程度的重要指標，通過M型超聲檢查能夠準確地實時的觀測胎兒心率及胎心節(jié)律的變化情況。當無胎動及宮縮時，進行胎兒心率檢查，若心率超過160次/分，甚至超過180次/分，提示宮內胎兒出現早期缺氧[2]；若心率逐漸減緩，低于120次/分或100次/分則為危險征象，應迅速對胎兒進行救治。

2 二維超聲

2.1 羊水

羊水是觀察胎兒宮內狀態(tài)與預后情況的指標之一[3]，羊水過少或無羊水均是導致胎兒早產、死亡的重要因素。羊水過少時可導致胎兒胸廓受壓，肺的膨脹度受到限制，胎兒體循環(huán)受到影響從而導致慢性缺氧性酸中毒。二維超聲在羊水量的診斷上具有重要意義，不僅診斷準確，還能對羊水量變化情況進行動態(tài)追蹤觀察，為胎兒是否存在宮內缺氧提供信息。

2.2 臍帶

臍帶纏繞胎兒軀體的松緊度、繞頸圈數、臍帶扭轉打結及臍帶位置異常等對胎兒的影響取決于臍帶受壓的嚴重程度，受壓程度過于嚴重或纏繞過緊均可導致臍動脈血流由于阻力而無法正常流動，使胎兒臍動脈收縮壓與舒張壓比值迅速上升出現缺氧缺血[4]。

3 多普勒超聲

3.1 臍動脈

臍動脈的血流多普勒特征能反映胎兒、胎盤循環(huán)的血流動力學狀態(tài)、血流量及阻力大小，這些均對胎兒的正常發(fā)育存在直接關聯[5]。妊娠早期臍動脈無舒張期血流，隨著妊娠時間延長，胎盤日益成熟，絨毛血管逐漸增多增粗，血流量的增加進一步使胎盤血管阻力下降，臍動脈血流頻譜收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D），搏動指數（PI）及阻力指數（RI）均呈下降趨勢。臍動脈一端與胎盤相連，胎盤血管阻力變化及血流量變化等均會使臍動脈血流動力學發(fā)生變化。吳江云等[6]、袁華等[7]經過一系列實驗發(fā)現：胎兒宮內窘迫時臍動脈阻力升高、臍血流變化與臍動脈血氣變化同步。由此可見，通過檢測臍動脈血流動力學指標變化能夠有效反映母體進入胎兒的血流量并間接反應是否存在胎兒窘迫[8]。

3.2 靜脈導管

作為出生后閉合而胎兒時期存在的一根血管，靜脈導管在胎兒循環(huán)中發(fā)揮著重要且特殊的作用[9]。靜脈導管血流為胎兒靜脈系統(tǒng)中最快的血流，為雙期連續(xù)血流。靜脈導管頻譜圖像由S、D、A三個波峰構成，分別代表心室收縮峰、心室舒張峰，心房收縮峰，心房壓增加可導致靜脈血流搏動性增強，血流速度減慢，靜脈導管A波出現消失或反向。李建華等[10]研究發(fā)現靜脈導管A波消失或反向多提示胎兒對低氧已失去代償能力，右心功能惡化衰竭。張斌等研究人員[11]通過對1例生長受限的胎兒進行血流多普勒波形分析后發(fā)現，其靜脈導管存在短期異常改變，但隨著波形恢復正常，臍動脈、臍靜脈及大腦中動脈波形均逐漸恢復正常，胎兒圍產期結局得到改善。國外學者[12]研究報道靜脈導管分流率＞0.5可提示胎兒宮內窘迫。李建華等[10]研究顯示當子癇前期胎兒靜脈導管分流率＞0.35時有缺氧狀況，當＞0.5時缺氧嚴重，應給與相應處理改善不良結局。羅艷紅等[13]研究發(fā)現胎兒宮內發(fā)育遲緩組的靜脈導管分流率升高達0.62。靜脈導管分率=靜脈導管分流量/臍靜脈血流量=QDV/QUV，QDV=0.7×VmaxDV×3.14×3.14 x(DDV/2)2，QUV=0.5×VmaxUV×3.14×3.14 x(DUV/2)2。其中 VmaxDV為靜脈導管起始部收縮期峰值流速，DDV為靜脈導管內徑，VmaxUV為臍靜脈最大流速，DUV為臍靜脈胎兒腹內中段內徑。

3.3 大腦中動脈

胎兒大腦中動脈是頸內動脈的直接延續(xù)，是大腦半球血液供應最豐富的血管，能夠直接反映胎兒腦循環(huán)的各種動態(tài)變化，當胎兒出現宮內缺氧癥狀時，母體和胎兒均可出現造應性改變，大腦中動脈缺氧較為敏感，為保證腦部血液正常，大腦中動脈管徑增粗，血流量增加，使大腦中動脈阻力指標下降，該機制稱作“腦保護效應”[14]。陳江紅等[15]研究發(fā)現通過臍動脈、大腦中動脈阻力指標比值反映胎兒宮內循環(huán)，預測胎兒宮內缺氧更敏感準確，比單純依靠臍動脈或胎兒大腦中動脈更合理，并且以RI臍動脈/大腦中動脈＞1、PI臍動脈/大腦中動脈＞1、S/D臍動脈/大腦中動脈＞0.72預測胎兒宮內缺氧可以達到較高的診斷準確率。

4 小結

通過M型超聲對胎兒心率；二維超聲對羊水、臍帶；多普勒超聲對臍動脈、靜脈導管、大腦中動脈血流動力學變化的檢測等，可為臨床監(jiān)測胎兒宮內窘迫及改善窘迫胎兒結局提供科學、有效的參考依據。只有運用多種方法進行監(jiān)測才能顯著提高胎兒宮內窘迫診斷的準確性并及時采取手段改善母嬰結局，幫助胎兒脫離窘迫的宮內環(huán)境，提高新生兒存活率及質量。