□朱頻 ZHU Pin

近幾年，隨著云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)，人工智能等信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院信息技術(shù)亦進入了全新的時代。醫(yī)療領(lǐng)域不僅有服務(wù)和行政的運營類數(shù)據(jù)，而且有臨床、影像、基因、實驗室等醫(yī)療數(shù)據(jù)，其量大且類型繁雜[1]。2015年7月4日《國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》再次明確了發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立醫(yī)院間醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享體系。各地衛(wèi)生行政主管部門積極推動并要求利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)創(chuàng)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享平臺，以促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)影像診斷資源共享，便利患者就醫(yī)，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。然而四年來，各家醫(yī)院依然以自建系統(tǒng)為主，醫(yī)院與醫(yī)院之間互不聯(lián)系，行政干預(yù)不見成效。

阻礙線上醫(yī)學(xué)影像共享的原因

1.醫(yī)學(xué)影像診斷讀片的現(xiàn)狀。以拍攝CT為例，在當(dāng)前技術(shù)條件下，做一次CT檢查可拍出數(shù)千幅原始圖像，影像醫(yī)生通過選取其中橫向、側(cè)向等不同方位的圖像，為臨床醫(yī)生提供立體的觀察影像圖片。本院?？漆t(yī)生接診患者時，能在院內(nèi)信息平臺充分利用PACS (影像)放大、追溯等功能讀片，調(diào)閱歷史影像圖片，進行研究與對比，做出診斷。而未在本院做影像檢查的患者，只能攜帶在其他醫(yī)院的檢查結(jié)果前來就診，接診醫(yī)生只能憑借讀片燈箱閱片。兩種讀片方式其清晰度、辨別率相距甚遠(yuǎn)?；颊咴卺t(yī)院做檢查的原始圖像均被儲存在所在醫(yī)院的PACS (影像)系統(tǒng)中，由于各家醫(yī)院選擇的信息系統(tǒng)不同、制式不一、接口不一、信息難以互聯(lián)互通，成為“信息孤島”。大多數(shù)醫(yī)院拒絕患者使用U盤拷貝，原因是擔(dān)心病毒威脅醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全。醫(yī)療領(lǐng)域是大數(shù)據(jù)的重要應(yīng)用領(lǐng)域，2018年9月13日，國家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于印發(fā)國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、安全和服務(wù)管理辦法(試行)的通知》國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2018〕23號，旨在對醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展方向加以引導(dǎo)，可見國家對醫(yī)療大數(shù)據(jù)的重視[2]。然而，在當(dāng)前的數(shù)據(jù)壁壘下，患者既往就診的信息被分割在不同的醫(yī)院，導(dǎo)致診療信息不完整、不延續(xù)、不準(zhǔn)確，影響診療質(zhì)量，醫(yī)療數(shù)據(jù)的價值亦未能得到有效體現(xiàn)。

2.影像報告結(jié)果不能互認(rèn)的原因。醫(yī)學(xué)診斷有其嚴(yán)謹(jǐn)性，僅憑單一的影像圖片不能客觀地對某些疾病做出明確診斷。影像報告描述內(nèi)容是向臨床醫(yī)生傳達盡可能準(zhǔn)確的信息，并給予臨床醫(yī)生適當(dāng)?shù)闹敢?，在“印象”書寫時，準(zhǔn)確描述病變的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、密度等，“建議”強調(diào)結(jié)合臨床，避免主觀武斷造成誤診和漏診。因聲像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，良惡性判斷困難，而影像或超聲檢查的效果不僅有賴于設(shè)備的性能，更與檢查醫(yī)師對病變的認(rèn)識及臨床經(jīng)驗密切相關(guān)，同一患者的同一病灶，不同醫(yī)師的認(rèn)識會有不同，報告結(jié)論亦不同。因此，影像報告結(jié)果在臨床醫(yī)生對某些疾病診斷過程中僅作為參考，臨床醫(yī)生更注重讀片，以辨別病灶的性質(zhì)。當(dāng)傳統(tǒng)的讀片方式不能滿足臨床醫(yī)生診斷需要時，尤其是對疑似或疑難的病例更需要借助和充分利用PACS (影像)信息功能進行對比與分析，以便給出明確診斷。影像資料共享的難題，除受醫(yī)療設(shè)備、拍攝技術(shù)和學(xué)術(shù)觀點等因素影響，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享還面臨信息傳輸?shù)淖璧K。因此，加快構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享平臺至關(guān)重要。

影像檢查產(chǎn)業(yè)鏈條上的利益紛爭。影像資料共享難以實現(xiàn)的根本原因是利益紛爭，真正讓醫(yī)院猶豫的是，一旦和其他醫(yī)院實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、很可能因此流失病人，這種現(xiàn)象和顧慮在二級及以上的醫(yī)院最為明顯?；颊叱鲇谝阎Ц稒z查費用的考慮，一般會選擇在做檢查的醫(yī)院繼續(xù)治療，如果醫(yī)院讓患者帶走數(shù)據(jù)，則增加了患者轉(zhuǎn)院的可能性。與數(shù)百上千元的影像檢查費用相比，后續(xù)的手術(shù)、治療才是醫(yī)療收入的主要來源。由此可以看出，構(gòu)建影像共享信息平臺的阻力更多來自于醫(yī)院。取消藥品加成后，影像檢查成為各家醫(yī)院收入的主要部分，根據(jù)近三年江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)療機構(gòu)收入統(tǒng)計數(shù)據(jù)，影像收入占醫(yī)院總體收入的5%～10%左右，若這一收入流失，對公立醫(yī)院的生存無疑是一個巨大的考驗。

采購高端影像設(shè)備背后利益鏈的誘惑。采購鏈條上的灰色利益相關(guān)方也是影像資料共享難以實現(xiàn)的原因之一。不法商人將耗材設(shè)備等大幅加價向醫(yī)院銷售，部分設(shè)備采購價比市場均價高出上百萬美元，靠膠片獲得回扣、贊助等“暗收入”也是以數(shù)字膠片替代物理膠片，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享的障礙。

醫(yī)院負(fù)責(zé)人的懼怕心態(tài)。面對影像共享信息系統(tǒng)平臺的建設(shè)，各醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人所表現(xiàn)出種種畏難情緒，最為突出的是怕失去地位。部分醫(yī)院不顧區(qū)域、醫(yī)院性質(zhì)，以及區(qū)域內(nèi)服務(wù)的人口規(guī)模，盲目追求并采購高端影像檢查設(shè)備，通過宣傳吸引患者。首先，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像共享，這些設(shè)備優(yōu)勢將不復(fù)存在，醫(yī)院效益也會減少，從而影響負(fù)責(zé)人的業(yè)績。其次，擔(dān)心本院醫(yī)務(wù)人員因診療技術(shù)的局限和不足被其他醫(yī)院專家發(fā)現(xiàn)，這些狹隘且虛榮的心態(tài)也是阻礙醫(yī)學(xué)影像共享建設(shè)的原因。

創(chuàng)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享的具體構(gòu)想

1.政府重視，完善管理機制。政府引導(dǎo)和扶持是關(guān)鍵，建議政府和相關(guān)部門將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享建設(shè)作為城市智慧型醫(yī)院建設(shè)的一項重要工作，由衛(wèi)生行政主管部門牽頭，集中統(tǒng)一招標(biāo)，統(tǒng)一采購，并在人員、資金、政策等方面給予支持；集中采購的設(shè)備使其制式、接口、信息系統(tǒng)統(tǒng)一；制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享發(fā)展的政策與措施，協(xié)調(diào)解決面臨的困難和問題，并加大監(jiān)管力度，切斷影像產(chǎn)業(yè)鏈條上的利益索取途徑；進一步完善影像資料共享收費政策和醫(yī)保補償機制。各方協(xié)力加快創(chuàng)建安全可行的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像線上共享信息平臺。

2.強化應(yīng)用安全，保護患者隱私。醫(yī)院掌握著患者的個人信息、病情、用藥情況，甚至基因信息。這些資料如果能夠合理加以分析與總結(jié)，將對醫(yī)學(xué)發(fā)展提供很大幫助。反之，患者醫(yī)療信息一旦被泄露，勢必會對醫(yī)院和患者帶來損失。所以，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療給醫(yī)患雙方帶來便利的同時也增加了患者隱私泄露的風(fēng)險。因此，加強高科技信息技術(shù)的應(yīng)用至關(guān)重要?？赏ㄟ^對患者信息系統(tǒng)設(shè)置防火墻，增加接診醫(yī)生電子簽名的操作程序加以防范；可借鑒國外先進的網(wǎng)絡(luò)管理方法，探索并出臺適合我國國情的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)并落實監(jiān)管。

加強醫(yī)療信息安全建設(shè)不僅是技術(shù)問題也是管理問題，需要從法律制度的強制，規(guī)章制度的約束，人員行為的規(guī)范等方面抓起，切實堵住信息泄露的漏洞[3]；在醫(yī)改構(gòu)建分期診療的大背景下，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，應(yīng)首先依托三甲醫(yī)院的優(yōu)先醫(yī)療資源，搭建網(wǎng)絡(luò)共享影像讀取平臺，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，探索一條三甲醫(yī)院線上影像共享的新途徑。

3.發(fā)展創(chuàng)新技術(shù)，制定合理收費標(biāo)準(zhǔn)。不能否認(rèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享信息平臺的產(chǎn)生，事必會打破醫(yī)院內(nèi)的各種“潛規(guī)則”和可能產(chǎn)生的一方“和諧”，從而造成有的醫(yī)院病人流失的現(xiàn)象。因此，地方財政、醫(yī)療、發(fā)改委和醫(yī)保管理部門應(yīng)及時制定醫(yī)學(xué)影像共享讀片的收費標(biāo)準(zhǔn)和補償細(xì)則。同時，強化政府職能和行政干預(yù)的權(quán)威性，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人的積極性，強調(diào)影像共享建設(shè)的重要性，并將影像共享的信息量納入考核醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人的細(xì)則中，達成醫(yī)院與醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)協(xié)同規(guī)則，擔(dān)負(fù)起社會責(zé)任；樹立大數(shù)據(jù)管理意識，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、業(yè)務(wù)需求和長遠(yuǎn)發(fā)展，更新觀念，放眼未來，共同搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享閱片平臺，提高診療效率，使更多的患者受益。

4.規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格質(zhì)量管理。醫(yī)療安全永遠(yuǎn)是醫(yī)療工作的重中之重，質(zhì)量控制是保證醫(yī)療安全的重要手段。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，尤其是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，無論是國內(nèi)外的醫(yī)院管理者，醫(yī)生還是醫(yī)學(xué)科研工作者均越來越關(guān)注和重視新的信息技術(shù)手段[4]。作為城市智慧型醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院的醫(yī)生不僅要有扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和診療技能，還要有熟練的計算機操作能力，主動學(xué)習(xí)、主動適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)時代的這種醫(yī)療服務(wù)模式；醫(yī)療機構(gòu)可仿照線下的診療服務(wù)環(huán)節(jié)，對線上平臺嚴(yán)格質(zhì)量管理，根據(jù)不同?？坪蛯？撇煌毞Q級別的醫(yī)生設(shè)立分類分級標(biāo)準(zhǔn)，分別賦予不同人員相應(yīng)的功能操作權(quán)限，通過設(shè)置不同的訪問權(quán)限，實現(xiàn)平臺的良好管理。大數(shù)據(jù)具有數(shù)據(jù)繁多，數(shù)據(jù)量龐大，數(shù)據(jù)處理速度快，數(shù)據(jù)價值密度低等特點，如果在收集、存儲、傳輸和使用的過程中未被妥善處理，會對用戶的隱私安全造成威脅，引發(fā)嚴(yán)重的安全問題[5]。因此，創(chuàng)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享信息平臺首先要依托三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的設(shè)備、信息和人力資源，在程序建設(shè)書寫過程中，遵循醫(yī)療安全、信息安全、系統(tǒng)安全的原則；共享影像圖片讀取要有嚴(yán)格的管理、權(quán)限設(shè)置及?？剖跈?quán)范圍，保障優(yōu)質(zhì)資源發(fā)揮其應(yīng)用作用；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)，強化數(shù)據(jù)分析方面的研究和責(zé)任意識，制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享讀取的相關(guān)規(guī)定以及質(zhì)控考核辦法，以確保系統(tǒng)安全、醫(yī)療安全，避免醫(yī)患糾紛。

總之，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺是中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容之一，是一般發(fā)展到規(guī)范發(fā)展、智慧發(fā)展新的里程碑。政府及醫(yī)院管理者應(yīng)統(tǒng)一思想、轉(zhuǎn)變觀念、勇于開拓、敢于擔(dān)當(dāng)，依托城市三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，共同搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享服務(wù)平臺。這是一項全方位、復(fù)雜細(xì)致的系統(tǒng)工程，是時代賦予的歷史重托，只有全面深入地進行調(diào)研、討論、完善制度，落實監(jiān)管措施，才能逐步完善以驅(qū)動醫(yī)療創(chuàng)新，加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)影像共享服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建成并落地于醫(yī)療機構(gòu)，造福于廣大患者。