龍佑梅，黃 梨，王艷清，夏良斌

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦二科，武漢 430060)

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，居婦科常見惡性腫瘤的第4位，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性[1]。2018年，美國子宮內(nèi)膜癌的總發(fā)病率為7%，估計新增病例6萬多[2]。隨著體內(nèi)雌激素紊亂(如月經(jīng)初潮提前、更年期延后、肥胖、服用他莫昔芬等)的增加，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率也逐年上升[3]。手術(shù)及術(shù)后放化療是目前治療子宮內(nèi)膜癌的常規(guī)方案，但即使早期發(fā)現(xiàn)并治療，仍有 10%～15%的患者會復(fù)發(fā)，10年生存率也僅為18%[4-5]。目前只有醋酸甲羥孕酮和派姆單抗獲得美國食品藥品管理局批準用于晚期子宮內(nèi)膜癌的治療，足見子宮內(nèi)膜癌用藥的局限性和研究的必要性。

免疫治療是一種前沿而又高效的抗腫瘤治療方式，已有多種免疫治療藥物被批準用于非婦科惡性腫瘤(如肺癌、血液系統(tǒng)腫瘤以及黑色素瘤等)的治療。相關(guān)研究顯示，子宮內(nèi)膜癌組織中可見大量免疫細胞和細胞因子浸潤，并能夠激發(fā)內(nèi)源性抗腫瘤免疫反應(yīng)，所以子宮內(nèi)膜癌患者可能從免疫治療中獲益[6]。然而，免疫治療也存在弊端。因此，將免疫治療用于子宮內(nèi)膜癌不僅要發(fā)揮免疫治療的優(yōu)勢，更要從既往研究中了解其弊端，以便更好地將其應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療?，F(xiàn)從參與腫瘤免疫的細胞、細胞因子、共刺激分子三個方面闡述子宮內(nèi)膜癌的免疫微環(huán)境，了解未來可能用于子宮內(nèi)膜癌免疫治療的有效方法。

1 免疫細胞

1.1樹突狀細胞(dendritic cells，DC) DC是體內(nèi)功能最強大的抗原呈遞細胞，可識別腫瘤抗原，呈遞信號，誘導(dǎo)淋巴細胞生成特異性細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic lymphocyte，CTL)并分泌細胞因子，達到抗腫瘤的目的，是免疫過程的啟動環(huán)節(jié)[7]。腫瘤細胞抗原性較低，無法被DC細胞識別并呈遞，導(dǎo)致固有免疫及CTL無法被激活，致使腫瘤細胞逃逸并繼續(xù)生長，因此有效識別腫瘤細胞是免疫治療的第一步。

DC疫苗是指使用腫瘤抗原與DC細胞體外共培養(yǎng)，刺激DC細胞分化與增殖，制備DC疫苗，將其導(dǎo)入體內(nèi)后增強一系列免疫應(yīng)答，從而殺傷腫瘤細胞[8]。2010年，美國食品藥品管理局批準多肽DC疫苗sipuleucel-T用于治療無癥狀或癥狀輕微的轉(zhuǎn)移性去勢治療無效的難治性前列腺癌[9]，目前有很多DC疫苗處于臨床試驗的不同階段。將DC疫苗應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌治療的研究發(fā)現(xiàn)，活化的DC細胞對子宮內(nèi)膜癌細胞具有明顯的殺傷作用[10]。雖然DC疫苗對腫瘤細胞有殺傷作用，但從體外培養(yǎng)過渡到體內(nèi)免疫抑制環(huán)境時可能會改變DC疫苗免疫治療的效果，導(dǎo)致臨床療效不佳。免疫微環(huán)境中存在的負調(diào)控因子會影響DC細胞活化T細胞的效率，也會影響CTL對腫瘤細胞的識別和殺傷，調(diào)控免疫微環(huán)境中的細胞因子以及增強T細胞對腫瘤細胞的識別與殺傷，可增強抗腫瘤效果[11]。

1.2調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cell，Treg細胞) Treg細胞是一種免疫負調(diào)控細胞，具有免疫抑制性和無能性，能防止機體過度的免疫反應(yīng),在多種腫瘤組織中高表達。研究表明，Treg細胞介導(dǎo)了腫瘤細胞的免疫逃逸，促進了腫瘤的轉(zhuǎn)移與進展，提示患者的預(yù)后較差[12]。Treg細胞可分為Th1、Th3、CD8+Treg細胞、CD4+Foxp3+Treg細胞以及Treg細胞樣細胞等，不同亞型的細胞其免疫調(diào)節(jié)機制不同。在腫瘤微環(huán)境中，Treg細胞在腫瘤組織中的表達明顯高于外周血淋巴細胞，并與腫瘤分級、分期以及肌層浸潤有關(guān)[13]。來自腫瘤環(huán)境的Treg細胞可通過顆粒酶B和穿孔素誘導(dǎo)自然殺傷細胞和CTL死亡，從而導(dǎo)致腫瘤細胞逃逸[14]。因此，抑制Treg細胞或抑制顆粒酶B和穿孔素的功能可有效保護抗腫瘤效應(yīng)T淋巴細胞，增強其對腫瘤細胞的殺傷作用。廣泛性滅活Treg細胞有益于癌癥患者，但會引起嚴重的全身自身免疫毒性。選擇性靶向腫瘤細胞的Treg細胞對于保留體內(nèi)其他部位的Treg細胞以消除自身免疫反應(yīng)具有重要意義。在免疫微環(huán)境中，Treg細胞與CTL的數(shù)量存在平衡，其對于建立有效的免疫監(jiān)視系統(tǒng)至關(guān)重要，Treg細胞/CTL比值增高提示抗腫瘤效果較差。CTL的募集和增加與該環(huán)境中原始Treg細胞的數(shù)量有很大關(guān)系，可以將免疫抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)化為免疫刺激狀態(tài)，炎癥信號也有類似的效果。另有研究證實，Treg細胞的細胞膜上高表達細胞程序性細胞死亡配體1(programmed cell death ligand-1，PD-L1)、細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4 (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4,CTLA-4)，調(diào)控Treg細胞的免疫抑制作用，且兩者并非獨立存在[15]。因此，靶向Treg細胞表面表達的PD-L1、CTLA-4等共刺激分子是一種很有前途的腫瘤免疫治療方法。子宮內(nèi)膜癌患者血清及組織中Treg細胞含量明顯高于正常組織，表明Treg細胞參與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與發(fā)展[16-17]。

1.3過繼性T細胞 無論是抗原的識別與呈遞，還是細胞因子的調(diào)控，在腫瘤免疫中最終起殺傷作用的主要是效應(yīng)T細胞[18]。過繼性T細胞療法是指通過編碼轉(zhuǎn)換行基因修飾后的T細胞在體外擴增后再輸入患者體內(nèi)，表達特異腫瘤抗原受體的T細胞可與腫瘤抗原準確結(jié)合，從而發(fā)揮殺傷作用?，F(xiàn)階段技術(shù)成熟、療效好的過繼性T細胞類型包括嵌合抗原受體T細胞和T細胞受體嵌合型T細胞。細胞內(nèi)抗原和細胞外抗原只要被抗原處理機制處理，呈遞給主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類分子，并且有內(nèi)源性共刺激信號存在，抗原就能被T細胞受體識別。嵌合抗原受體的抗原識別不依賴于抗原處理機制或主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類分子呈遞，共刺激是抗原識別的基礎(chǔ)，只有表面抗原能夠被嵌合抗原受體T細胞識別。經(jīng)過修飾后的T細胞可表達特定的受體，準確地與腫瘤抗原結(jié)合，提高其對腫瘤細胞的殺傷作用，多靶點共同識別將提高腫瘤殺傷作用的準確性和有效性[19]。有研究表明，刺激CTL可對子宮內(nèi)膜癌細胞造成明顯的殺傷作用，所以外源性擴增CTL并靶向殺傷腫瘤細胞在子宮內(nèi)膜癌治療方面具有發(fā)展前景[20]。

2 細胞因子

2.1白細胞介素-2(interleukin-2,IL-2) IL-2是效應(yīng)T細胞生長、增殖、發(fā)揮免疫效應(yīng)所必需的一種細胞因子，其作用力強，尤其是對于過繼性T細胞免疫治療中的工程T細胞。另外，IL-2能促進自然殺傷細胞的增殖，并增強其殺傷腫瘤細胞的能力，廣泛用于不同類型腫瘤(如膠質(zhì)母細胞瘤、乳腺癌、腎細胞癌、淋巴瘤、黑色素瘤等)的治療[21]。但經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，IL-2會導(dǎo)致過強的免疫應(yīng)答及全身毒性反應(yīng)，限制了其在腫瘤免疫治療領(lǐng)域的應(yīng)用[22-23]。但將IL-2受體與過繼性T細胞結(jié)合的研究發(fā)現(xiàn)，IL-2可與效應(yīng)T細胞精確結(jié)合，減少IL-2的不良反應(yīng)，并增強效應(yīng)T細胞對腫瘤細胞的殺傷作用[24]。另有研究發(fā)現(xiàn)將溶瘤病毒與IL-2結(jié)合，溶瘤病毒對腫瘤的趨向性使IL-2富集在腫瘤區(qū)域，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，達到殺傷腫瘤細胞并減少毒性反應(yīng)的作用，與程序性細胞死亡受體1(programmed cell death receptor 1，PD-1)/PD-L1抑制劑聯(lián)合應(yīng)用效果更加明顯。

2.2干擾素 干擾素是一類糖蛋白，具有抗腫瘤及調(diào)節(jié)免疫功能的作用。干擾素的種類較多，其中在腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用較多的是γ干擾素、α干擾素等。干擾素可直接抑制腫瘤細胞的生長，間接誘導(dǎo)和激活中性粒細胞和自然殺傷細胞，激發(fā)主動和被動抗腫瘤免疫反應(yīng)，抗腫瘤細胞增殖和促進腫瘤細胞凋亡[25]。另外，干擾素還能增強識別腫瘤細胞的能力，促進抗原的呈遞[21]。干擾素是免疫過程中的主要效應(yīng)因子，但其進入機體后很快被分解，不能產(chǎn)生穩(wěn)定長效的作用，達不到滿意的腫瘤細胞殺傷效果。研究者為解決此類問題，建立了體內(nèi)緩釋系統(tǒng)，使干擾素可以穩(wěn)定長效的緩慢釋放。在子宮內(nèi)膜癌病灶局部注射干擾素可增強腫瘤細胞的殺傷效果[26]。α干擾素是廣泛應(yīng)用于腫瘤免疫治療的細胞因子。研究發(fā)現(xiàn)，α干擾素可以刺激免疫細胞表達PD-L1，從而抑制免疫細胞的殺傷作用，因此使用α干擾素時需要注意[27]。

2.3IL-21 IL-21是IL-2細胞因子超家族的新成員，由活化的輔助性T細胞17、CD4+T細胞和自然殺傷細胞產(chǎn)生，通過促進免疫細胞增殖、誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生、促進B細胞向漿細胞分化、減弱Treg細胞的免疫抑制作用等發(fā)揮抗腫瘤作用[28]。與IL-2類似，IL-21能促進CTL的活化和克隆增殖。此外，還可通過抑制抗原誘導(dǎo)的與細胞分化相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子的表達，阻止CTL的衰竭，使CTL保持良好的發(fā)育可塑性[29]。IL-21作為調(diào)節(jié)記憶性T細胞增殖的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，能夠維持共刺激受體CD28的表達[30]。多項研究提示，IL-21還可作為乳腺癌、胃癌、血液系統(tǒng)疾病、宮頸癌、結(jié)腸癌等不同類型癌癥進展和預(yù)后的生物標志物[31-33]。IL-21的藥動學(xué)呈劑量依賴性，在人和猴體內(nèi)的半衰期為1～4 h[34]。目前已在轉(zhuǎn)移性黑素瘤和腎細胞癌中進行了IL-21的臨床試驗，并證明了其有效性[35]。相關(guān)研究證明，IL-21聯(lián)合IL-12能增強子宮內(nèi)膜癌中外周血淋巴細胞(如淋巴細胞、單核細胞等)的細胞毒活性，增強其抗腫瘤作用，可作為聯(lián)合免疫治療子宮內(nèi)膜癌的輔助因子[36-37]。

3 共刺激分子

3.1PD-1/PD-L1 PD-1是表達于活化T細胞表面的重要抑制性共刺激分子。PD-1與其配體PD-L1結(jié)合后可抑制T細胞的增殖和分化，并使T細胞處于功能抑制狀態(tài)，減弱其對腫瘤細胞的殺傷力，導(dǎo)致腫瘤細胞的免疫逃逸。PD-1/PD-L1抑制劑可解除PD-1/PD-L1對T細胞的免疫負性調(diào)節(jié)作用，恢復(fù)并促進效應(yīng)T細胞特異性識別和殺傷腫瘤細胞[38]。為了逃避免疫系統(tǒng)，子宮內(nèi)膜癌細胞能夠刺激免疫檢查點(抑制T細胞活化的途徑)，激活負反饋機制，并建立局部免疫抑制微環(huán)境，其中DNA聚合酶ε的催化亞基突變型和微衛(wèi)星不穩(wěn)定高突變型子宮內(nèi)膜癌具有高突變負荷的特征,可能是PD-1/PD-L1阻斷治療的獲益人群。同時子宮內(nèi)膜癌組織高表達PD-L1，提示子宮內(nèi)膜癌對PD-1/PD-L1阻斷治療高度敏感[39]。PD-1/PD-L1抑制劑用于子宮內(nèi)膜癌治療的臨床研究也正在進行中，但隨著PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用范圍的擴大，PD-1/PD-L1抑制劑會引起過強的免疫反應(yīng)，造成自身組織損傷。多靶點共同識別或許可提高其特異性，如在黑色素瘤的免疫治療中，CTLA-4抑制劑與PD-1/PD-L1抑制劑合用較單用療效提高近50%[40]。在子宮內(nèi)膜癌中PD-1/PD-L1抑制劑與CTLA-4抑制劑聯(lián)合應(yīng)用也表現(xiàn)出很好的臨床療效。在一項Ⅰb/Ⅱ期臨床試驗中，23例轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌患者在常規(guī)化療后，每3周靜脈注射1次派姆單抗，每次200 mg，與具有抗血管生成活性的樂伐替尼合用，劑量為20 mg/d，報告的客觀緩解率為48%，且不良反應(yīng)少[41]。

3.2CTLA-4 CTLA-4又名CD152，是一種白細胞分化抗原，亦是T細胞上的一種跨膜受體，一種負免疫調(diào)節(jié)因子。CTLA-4與CD28共享B7分子配體，但與B7配體結(jié)合的親和力顯著高于CD28[42]，其通過阻止B7配體與CD28的結(jié)合抑制CTL的活化。CTLA-4通常表達于活化后的T細胞及Treg細胞，起下調(diào)或終止T細胞活化的作用，參與免疫負調(diào)節(jié)[43]。研究表明，CTLA-4在介導(dǎo)Treg細胞的抑制功能方面起重要作用[18]。CTLA-4通路可增強T細胞的活性，促進細胞毒性T細胞分泌腫瘤壞死因子-α和γ干擾素，增強對腫瘤細胞的殺傷作用，但Treg細胞上的CTLA-4可控制其他細胞(如抗原呈遞細胞或T細胞)的活動，CTLA-4被抑制后，免疫作用增強，從而導(dǎo)致自身免疫性損傷[44]。與PD-1/PD-L1抑制劑類似，CTLA-4的免疫調(diào)節(jié)過程受多種因素控制，調(diào)節(jié)單一靶點或單一環(huán)節(jié)不足以改變腫瘤微環(huán)境[45]。CTLA-4抑制劑對實體瘤有明顯的殺傷作用，目前已批準用于乳腺癌的治療，但在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用處于臨床試驗階段[46]，對其臨床療效的報道也較少。

4 小 結(jié)

免疫療法是治療婦科腫瘤最有前途的方法之一，研究者們正試圖通過免疫治療策略來改善婦科腫瘤患者的臨床結(jié)局。當機體的免疫功能正常時，癌變細胞可被機體清除，絕大部分個體不會發(fā)生腫瘤。當癌變細胞因為某些變化逃避了免疫細胞的監(jiān)視與清除，腫瘤則會發(fā)生[47]。免疫治療是針對腫瘤免疫的各個環(huán)節(jié)，利用機體自身所具有的殺傷能力來治療腫瘤，較其他治療方法更安全、高效，有可能成為子宮內(nèi)膜癌治療的新方法[48]。子宮內(nèi)膜癌組織的免疫微環(huán)境發(fā)生了明顯的變化，且免疫微環(huán)境的變化也影響子宮內(nèi)膜的發(fā)生與進展，因此免疫治療是一個有效的治療措施。隨著對腫瘤免疫治療研究的深入，其弊端也引起了人們的關(guān)注。一方面，過度增強的免疫反應(yīng)可能會損傷正常組織；另一方面，免疫細胞單靶點識別腫瘤細胞特異性不高、殺傷作用不強。因此，控制單一因素不足以完全精確調(diào)控腫瘤免疫微環(huán)境，聯(lián)合免疫治療值得學(xué)者們深入探索。