張文娟 何作瑜 胡月琴

1 遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院藥學(xué)部，廣東省珠海市 519100； 2 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院藥學(xué)部

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter-related blood stream infeciion,CRBSI)是血液透析患者感染和死亡的重要來源。美國腎臟病資料庫統(tǒng)計顯示：深靜脈留置導(dǎo)管是發(fā)生敗血癥的獨立危險因素，金黃色葡萄球菌是CRBSI常見病原菌。由于血液透析患者疾病的特殊性，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染將大大增加血透患者難治程度及病死率?，F(xiàn)將我院1例血液透析患者血流感染MRSA的治療過程分析報道如下。

1 病例資料

患者，男，60歲，體重58.5kg。因“維持性血液透析1年余發(fā)熱6d”入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱(體溫最高40.2℃)于外院就診，血培養(yǎng)：MRSA，具體藥敏及治療不詳。為進(jìn)一步診療，擬“1慢性腎功能衰竭尿毒癥期，2 導(dǎo)管相關(guān)性感染”收治入院。既往史：2014年行頸部半永久性置管術(shù)。規(guī)律透析，每周2次。入院第1日，體溫38.2℃，偶感右頸部可見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管置管處疼痛不適，WBC 9.61×109/L, CREA 532.6μmol/L。第3日行第一次血液透析(HD)，透析時出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.6℃，訴右側(cè)置管處瘙癢感，予去甲萬古霉素(25μg/ml)—肝素(1 000IU)液封管。第6日，透析時體溫上升至38.5℃；CREA 610.9μmol/L，PCT 23.46ng/ml；血培養(yǎng)：MRSA，對萬古霉素、利奈唑胺、復(fù)方新諾明敏感，余耐藥。加用去甲萬古霉素0.4g ivgtt q12h，體溫較前下降(37.5℃)但仍反復(fù)。第8日，復(fù)查WBC 8.31×109/L,PCT 29.78ng/ml,CREA 671.2μmol/L；第9日行血液透析前測得去甲萬古霉素谷濃度23.69μg/ml，透析后再發(fā)寒戰(zhàn)，體溫38.8℃，對癥處理后持續(xù)低熱，停用去甲萬古霉素，加用利奈唑胺0.6g ivgtt q12h。第10日，反復(fù)低熱，右側(cè)置管處稍紅腫，輕壓痛。第13日，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久性置管拔除術(shù)，予臨時管插管，術(shù)后無發(fā)熱，置管處無紅腫滲液，尖端導(dǎo)管及外周血培養(yǎng)：(-)。第22日，無發(fā)熱，復(fù)查WBC 5.25×109/L, CREA 617.2μmol/L,PCT 0.47ng/ml；行左側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久性置管術(shù)。術(shù)后10日無發(fā)熱，置管處無紅腫、滲液，復(fù)查WBC 6.12×109/L, CREA 630.3μmol/L,PCT 0.04ng/ml；血培養(yǎng)(-)；治愈出院。

2 討論

長期留置導(dǎo)管可致纖維蛋白性血栓沉積，增加微生物定植率，患者反復(fù)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，右頸部置管處偶有瘙癢、壓痛感，外院血培養(yǎng)示MRSA感染，《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》推薦導(dǎo)管金葡菌感染時應(yīng)立即拔除(推薦級別B級)，考慮患者需長期透析，予抗生素封管暫不拔除導(dǎo)管。有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)管通路使用抗菌藥物—抗凝劑封管可使導(dǎo)管內(nèi)抗菌藥物濃度維持在有效濃度的100倍以上，可殺滅定植菌、消除生物膜?！吨袊和肝鲅芡穼＜夜沧R》推薦肝素用于封管劑量為1 000IU/ml。美國《成人金黃色葡萄球菌感染萬古霉素治療與監(jiān)測實踐指南》推薦MRSA致血流感染可使用萬古霉素經(jīng)驗性治療；萬古霉素液(25μg/ml)封管[1]可降低導(dǎo)管相關(guān)感染率及靜脈導(dǎo)管更換率。去甲萬古霉素比萬古霉素在末端氨基上少1個甲基，考慮其抗菌譜、抗菌活性和藥代動力學(xué)及臨床療效等同于萬古霉素[2]，于每次透析后予去甲萬古霉素(25μg/ml)—肝素(1 000IU/ml)液封管，患者予療程為4周導(dǎo)管通路給藥方案，出院時置管處無紅腫、滲液，無壓痛、瘙癢感，復(fù)查血培養(yǎng)(-)，提示去甲萬古霉素—肝素液封管有效。

萬古霉素用于腎功能不全者M(jìn)RSA感染給藥方案為：單次給藥劑量不變和延長給藥間歇，即初始負(fù)荷劑量為15～20mg/kg，維持劑量0.5g q48～96h?？紤]萬古霉素0.5g效價與去甲萬古霉素0.4g[2]相當(dāng)，患者體重58.5kg，Ccr 3.23ml/min，折算去甲萬古霉素負(fù)荷劑量為0.702～0.936g，維持量為0.4g q48～96h。臨床醫(yī)生給藥方案為：去甲萬古霉素0.4g ivgtt q12h。第2次HD前測得去甲萬古霉素血藥濃度23.69μg/ml，血液透析4h后約有40%萬古霉素被清除，預(yù)測透析后濃度=透析前濃度×0.6=14.214μg/ml。血流感染推薦谷濃度為15～20μg/ml ；萬古霉素療效最好的藥代動力學(xué)參數(shù)是AUC/MIC≥400, 當(dāng)萬古霉素MIC≤1μg/ml，萬古霉素谷濃度為15～20μg/ml可達(dá)有效治療目標(biāo)；當(dāng)MIC≥2μg/ml，即使應(yīng)用強(qiáng)化治療亦不能達(dá)到治療目標(biāo)。我院藥敏試驗為紙片擴(kuò)散法，不能檢測出萬古霉素中介及異質(zhì)性萬古霉素中介的MRSA?；颊呤褂萌ゼ兹f古霉素療效欠佳可能原因有：(1)負(fù)荷劑量不足致血藥濃度不足；(2)導(dǎo)管管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，病原菌從半永久性置管游離致全身；(3)萬古霉素MIC值漂移、培養(yǎng)菌為萬古霉素中介MRSA。

患者血培養(yǎng)為單一MRSA感染，有研究顯示，利奈唑胺對僅有陽性菌感染的治療中療效與萬古霉素相當(dāng)[3]；且腎功能不全者使用利奈唑胺無需調(diào)整給藥劑量，臨床予利奈唑胺抗感染72h后，體溫下降但仍有低熱，根據(jù)指南推薦予拔除右側(cè)半永久性置管，繼續(xù)予利奈唑胺抗感染治療4周，患者體溫、感染指標(biāo)恢復(fù)正常，腎功能未見進(jìn)行性減退，復(fù)查血培養(yǎng)(-)，治愈出院。

綜上所述，規(guī)范使用抗菌藥物、進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，療效欠佳及時調(diào)整給藥方案和拔除留置導(dǎo)管，可提高血透患者的生存率。