周恩深

廣西龍州縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 532400

支氣管哮喘屬于氣道慢性炎癥性疾病，該病是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T/B 細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞等)參與的氣道慢性炎癥性疾病，如果不及時(shí)診治，隨著病程的延長(zhǎng)，將會(huì)導(dǎo)致氣道不可逆性狹窄和氣道重塑[1-4]。支氣管哮喘本質(zhì)為呼吸道炎癥，而呼吸道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限是其臨床最顯著的特征，患者臨床主要以反復(fù)發(fā)作的氣喘、氣急、胸悶或咳嗽等為主要表現(xiàn)，病癥發(fā)作時(shí)能明顯聽見其肺部有哮鳴音。夜間與清晨是該病發(fā)作與加劇的高峰期，大多數(shù)患者通過(guò)積極治療后病癥可得以緩解。世衛(wèi)組織曾在報(bào)道中指出全球范圍內(nèi)存在有1.5億左右的支氣管哮喘患者，且平均每年有10萬(wàn)以上支氣管哮喘患者因此病癥而離開人世。近年來(lái)，該病的發(fā)病率仍存在繼續(xù)上升趨勢(shì)，病癥群體也開始轉(zhuǎn)移到幼兒群體。目前全球1.5億人患有哮喘，其中僅5%的哮喘患者病情得到控制[5]?？梢姡摬〉奈：π栽谏鐣?huì)中日趨突出，其已是導(dǎo)致目前學(xué)生缺課、工人誤工的主要原因之一，其已成為了全社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。

1 治療重心的轉(zhuǎn)移

以往臨床對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)僅僅停留在該病是一種氣道平滑肌功能受阻性病癥，并認(rèn)為該病是由于患者平滑肌收縮引發(fā)支氣管痙攣所致，臨床多予以支氣管擴(kuò)張劑治療。但隨著對(duì)該病癥研究與認(rèn)識(shí)的加深，臨床當(dāng)前將該病癥定性為慢性氣道炎性病癥，進(jìn)而明確了氣道炎癥在哮喘發(fā)病中的重要性。因氣道炎癥非短期存在，其是一個(gè)長(zhǎng)期且復(fù)雜的過(guò)程，如何盡快消除支氣管炎癥，臨床常將應(yīng)用抗炎效果更理想的激素藥物作為首選治療藥物。吸入治療可以有效預(yù)防和控制患者哮喘急性發(fā)作，吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)為目前最安全、高效的治療方法[6-7]。利用ICS療法治療支氣管哮喘既可對(duì)患者肺及器官功能起到保護(hù)作用，又可有效提升患者生活質(zhì)量，該法被全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)與我國(guó)哮喘防治指南推薦應(yīng)用于臨床對(duì)支氣管哮喘的治療。

2 吸入糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制

糖皮質(zhì)激素是目前控制呼吸道炎癥最為有效的藥物[8]。該藥借助對(duì)靶細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄的調(diào)控、對(duì)花生四烯酸代謝的干擾、對(duì)白三烯和前列腺素結(jié)合的減弱以及對(duì)炎性介質(zhì)釋放的抑制等來(lái)發(fā)揮其抗炎功效。靜脈、口服和吸入是糖皮質(zhì)激素的三種給藥方法。ICS治療該病為局部作用，并不會(huì)發(fā)生全身反應(yīng)。其主要作用機(jī)制主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：(1)抗炎機(jī)制。應(yīng)用該種方法治療，會(huì)造成患者機(jī)體循環(huán)中發(fā)生嗜堿粒、單核和淋巴細(xì)胞數(shù)目漸漸遞減，再加上趨化與活化因子不同程度的抑制作用，使得黏膜中肥大細(xì)胞及炎癥細(xì)胞發(fā)生顯著減弱，從而起到抗炎作用。同時(shí)還可以有效抑制吞噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞顆粒，減少單核細(xì)胞補(bǔ)體數(shù)量[9]。(2)呼吸道高反應(yīng)性的下降。ICS對(duì)細(xì)胞免疫的控制效果及其非特異性抗炎效果均較明顯，對(duì)遲發(fā)性哮喘反應(yīng)可在一定程度上起到緩解作用，有助于緩解患者呼吸道對(duì)異物的敏感度，同時(shí)還可促進(jìn)患者呼吸道狹窄程度得到好轉(zhuǎn)。(3)激素在患者機(jī)體毛細(xì)血管發(fā)揮作用后通過(guò)脈上皮細(xì)胞，易引發(fā)程度不一的血管收縮反應(yīng)并可有效抑制趨化因子，對(duì)由于炎癥引發(fā)的內(nèi)微血管滲漏也可起到一定緩解功效。(4)表面激素吸入對(duì)黏附因子表達(dá)及細(xì)胞黏附具有一定抑制作用。(5)分子機(jī)制。臨床應(yīng)用激素進(jìn)行抗喘的作用可能體現(xiàn)在為不同基因轉(zhuǎn)錄存在一定聯(lián)系這方面，但更突出的作用還是體現(xiàn)在有效抑制哮喘相關(guān)細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄方面。

3 ICS的類型

當(dāng)前臨床應(yīng)用的ICS主要包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、曲安奈德等，其中以丙酸氟替卡松和布地奈德應(yīng)用最為廣泛。前者在應(yīng)用時(shí)有超過(guò)80%的吸入劑量都進(jìn)入了患者胃腸道，經(jīng)過(guò)肝臟的首次通過(guò)效應(yīng)中高達(dá)99%能被快速滅活；后者在應(yīng)用時(shí)進(jìn)入了胃腸道的吸入劑量與前者差不多，但在經(jīng)過(guò)肝臟的首次通過(guò)效應(yīng)有90%能被快速滅活，故布地奈德應(yīng)用于ICS治療的副反應(yīng)相對(duì)較低。

4 ICS的臨床應(yīng)用價(jià)值

4.1 適應(yīng)證及其臨床療效 哮喘是由各種細(xì)胞核細(xì)胞組分參與的全身慢性炎癥性疾病，是全球最常見的慢性疾病之一[10-12]?；疾『蠡颊叩闹斡且粋€(gè)長(zhǎng)期而復(fù)雜的過(guò)程，借助ICS可有效抑制患者哮喘發(fā)作而發(fā)揮緩解病癥及降低發(fā)作程度的目的，最終實(shí)現(xiàn)有效控制哮喘的目的。謝鐵紅等[13-14]的相關(guān)研究中顯示出應(yīng)用ICS治療哮喘的成效良好。長(zhǎng)期予以支氣管哮喘患者ICS治療是臨床當(dāng)前抑制該病反復(fù)發(fā)作最有效的一種方法，且該法還可有效避免氣道受阻問(wèn)題。臨床治療時(shí)可將《我國(guó)哮喘防治指南》作為參考，并合理應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑，若患者病癥仍未能得到有效控制時(shí)則應(yīng)考慮應(yīng)用ICS治療。應(yīng)用ICS治療對(duì)患者晨起時(shí)病癥具有一定緩解作用，β2受體激動(dòng)劑用量亦可隨之減量。ICS在哮喘程度較輕的患者中應(yīng)用較為普遍，且療效反響也普遍較好。與此同時(shí)，長(zhǎng)期予以患者ICS治療，可有效改善其氣道反應(yīng)性，對(duì)因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘也起到一定預(yù)防作用。臨床再輔以氣管內(nèi)注入激素治療，對(duì)持續(xù)性哮喘同樣有效。盡管吸入糖皮質(zhì)激素可以有效控制患者哮喘發(fā)作，但并不能完全治愈哮喘[15]。

4.2 ICS的劑量 ICS的臨床效果受到患者年齡與病癥程度的影響。臨床在應(yīng)用ICS進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)其劑量的給予，應(yīng)充分考慮到患者的年齡與病癥程度，可以充分借助GINA的“階梯治療”和《我國(guó)哮喘防治指南》中的相關(guān)說(shuō)明進(jìn)行操作。Busse等[16-17]研究表明，定期低劑量皮質(zhì)激素治療將使支氣管哮喘發(fā)作次數(shù)減少或癥狀減輕，ICS治療可改善支氣管哮喘的癥狀及肺功能。對(duì)于采取ICS治療的哮喘患者劑量的給予，通常情況下，患者病情一旦控制下來(lái)就可以減小劑量；對(duì)于輕度哮喘患者，其最理想的劑量為可控制病癥的最低劑量；臨床應(yīng)注意在有效控制哮喘癥狀同時(shí)，還應(yīng)盡可能避免劑量過(guò)大所帶來(lái)的負(fù)面作用。初始應(yīng)用ICS治療時(shí)，可實(shí)施“高開低走”模式，首次劑量可比GINA推薦的劑量高以利于控制患者病癥，隨后再依據(jù)臨床實(shí)際情況逐漸減量到最低有效維持量。

4.3 ICS的用法 ICS治療哮喘臨床效果較為理想。正確的吸入方法是充分發(fā)揮藥物效果的關(guān)鍵。臨床當(dāng)前的吸入方式主要采用了定量手控式氣霧劑與粉末型吸入劑兩種，但粉末劑吸入的采用對(duì)患者依從性較高，并不適用于嬰幼兒與配合度較差的患者，臨床對(duì)嬰幼兒與依從性較差患者可實(shí)施霧化器給藥方式。但有研究指出，采用霧化器給藥僅10%～20%的藥量達(dá)到患者體內(nèi)，而粉末型吸入劑的吸入量較易正確把握，通常用于超過(guò)5歲的較大患兒，但該法目前存在爭(zhēng)議。經(jīng)口霧化在臨床最大的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為操作便捷，利于臨床多次干預(yù)。但該法因經(jīng)口用藥對(duì)患者呼吸道有較大的刺激作用，且需患者通過(guò)屏氣與改變呼吸頻率加以配合，從而導(dǎo)致有的患者呼吸困難加重，易出現(xiàn)喘息和不依從等問(wèn)題，可一旦治療中斷其療效又難以得到體現(xiàn)。面罩吸入法是借助兩個(gè)側(cè)孔分別發(fā)揮作用來(lái)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的，在保證患者藥物吸入的前提下，使得其呼吸不受到干擾，且對(duì)患者呼吸頻率無(wú)特殊要求，該法治療舒適度相對(duì)較高而易被臨床接受，在反復(fù)多次治療中，患者也不會(huì)發(fā)生治療疲乏的問(wèn)題，故而治療依從性也較高，這也有助于促進(jìn)患者病癥盡快好轉(zhuǎn)。粉末吸入劑包括膠囊式、碟式以及純粉末，因其內(nèi)未含有氟利昂，可以有效避免制冷刺激，有效取代定量手控式氣霧劑，但該種方法存在受到時(shí)間限制的局限性。需要盡早使用，如果氣道出現(xiàn)纖維化可能導(dǎo)致吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法發(fā)揮作用[18-20]。

4.4 副反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素作為一種激素類藥物，應(yīng)用過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生不同程度的局部與全身副反應(yīng)。局部副反應(yīng)主要體現(xiàn)在口咽部霉菌生長(zhǎng)、聲嘶、咳嗽等刺激癥狀，應(yīng)用貯霧器給藥后漱口以及注意控制每天用藥劑量，可以有效抑制副反應(yīng)發(fā)生。相較于局部副反應(yīng)，全身副反應(yīng)更令人關(guān)注，應(yīng)用ICS治療雖主要作用于支氣管黏膜表面，吸收入血的量極少，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用仍也不會(huì)導(dǎo)致柯興綜合征等明顯的全身副反應(yīng)，但其安全性還需進(jìn)一步加以證實(shí)。大多學(xué)者認(rèn)為依據(jù)常規(guī)劑量(400μg/d)吸入較安全，長(zhǎng)期每天吸入800μg及以上雖可提升療效，但卻對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能可能存在一定抑制作用。有報(bào)道認(rèn)為，患兒每天采用400～800μg的二丙酸倍氯米松可抑制下肢生長(zhǎng)。在本次的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，采用ICS治療導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、生長(zhǎng)抑制、皮膚變薄、白內(nèi)障和眼壓增高等全身性副反應(yīng)也偶見報(bào)道,但其發(fā)生率均較低,不是影響ICS 應(yīng)用的重要因素。

5 小結(jié)

隨著近年來(lái)臨床對(duì)ICS治療支氣管哮喘研究地不斷深入，其獨(dú)具特色的治療方式以及其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)得到了臨床的肯定，并被廣泛地應(yīng)用于臨床對(duì)支氣管的治療中，其反饋效果也較為理想，其安全性也值得肯定。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床應(yīng)用ICS控制支氣管哮喘尤其是頑固性哮喘取得了令人滿意的成效，該法以療效確切、安全且副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)而深受國(guó)內(nèi)外歡迎，并已成為國(guó)內(nèi)針對(duì)哮喘治療重點(diǎn)推廣的一種療法。但由于傳統(tǒng)治療習(xí)慣以及人們對(duì)靜脈給藥與口服用藥的依賴性，國(guó)外已經(jīng)推廣開的ICS治療目前尚未在我國(guó)得以全面推廣，鑒于此，我國(guó)還應(yīng)加大對(duì)支氣管哮喘以及ICS治療相關(guān)知識(shí)的宣傳力度，對(duì)其治療原理、方法與效果通過(guò)口頭宣教、文字圖片普及等方式宣傳，努力提升患者對(duì)治療方法的認(rèn)知與

重視度，全面實(shí)現(xiàn)哮喘控制目標(biāo)。