楊夢琳，趙燕瓊，張運輝，李勇華

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校，重慶 萬州 404120)

《黃帝內經·素問·上古天真論》謂女子：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！盵1]此“七七”階段的病證，即現(xiàn)代所說的絕經前后諸證。女子至圍絕經期，卵巢功能衰竭，雌激素缺乏，可能出現(xiàn)泌尿生殖道萎縮、精神神經系統(tǒng)變化等一系列癥狀，表現(xiàn)為帶下增多、瘙癢、尿失禁、抑郁、口舌灼熱等，嚴重影響女性的生活質量。中醫(yī)藥辨證論治在防治絕經前后諸證方面有其特色和優(yōu)勢，現(xiàn)將筆者臨床治療的以上絕經相關證五則驗案，進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 帶下過多驗案

陳某，女，50歲，2018年3月13日初診，主訴白帶增多伴尿頻尿急20余天?；颊叻Q已絕經1年，平時無白帶，陰部出現(xiàn)輕微干澀灼熱，但20余天前不明原因出現(xiàn)白帶增多、色黃、質黏、味腥臭，伴有尿頻、尿急、尿灼熱，但無疼痛。于某婦幼保健院就診，查尿常規(guī)顯示正常，白帶常規(guī)顯示清潔度III度，婦科檢查顯示陰道黏膜充血，診斷為老年性陰道炎，予抗生素及雌激素軟膏治療，稍有好轉。患者現(xiàn)已不愿接受抗生素及激素治療，故轉求中醫(yī)?？滔拢喊讕缜?，尿路癥狀如前，手足心熱，潮熱，心煩易怒，眼干，口干不欲飲，口苦，腹脹，便溏，舌紅苔黃膩，脈細數(shù)。診斷為老年性陰道炎，尿道癥狀應為絕經后相關表現(xiàn)，辨證為陰虛濕熱，治宜雙管齊下，清熱利濕并養(yǎng)陰。處方為知柏地黃湯合止帶方化裁：知母15 g，黃柏15 g，生地15 g，棗皮15 g，山藥20 g，澤瀉15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，茵陳10 g，梔子10 g，川牛膝15 g，車前草15 g，赤芍15 g，白頭翁20 g，土茯苓30 g，紅藤20 g，敗醬草15 g，雞內金15 g。3劑，每劑水煎4次，兌一起，分4次溫服，3次/d。

2018年3月17日2診。患者服藥后白帶已經減少，腥臭亦減輕，尿頻、尿急及灼熱明顯好轉，舌苔稍化。繼予原方5劑。

2018年3月24日3診?；颊叻幒笠褵o明顯白帶，陰道反有干澀不適，尿頻、尿急伴灼熱，潮熱、心煩、不寐、眼干等癥亦有減輕。舌紅苔薄，脈細數(shù)。辨證為肝腎陰虛，陰虛內熱，治宜養(yǎng)陰清熱。處方為知柏地黃丸、二至丸化裁：知母15 g，黃柏15 g，生地15 g，棗皮15 g，山藥20 g，澤瀉15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，枸杞10 g，菊花10 g，白茅根30 g，土茯苓30 g，雞內金15 g，地骨皮30 g，銀柴胡10 g，女貞子10 g，旱蓮草15 g。5劑。

2018年3月31日4診?；颊吣蝾l、尿急及灼熱明顯緩解，仍有潮熱、手足心熱、心煩急躁，平時陰道不適已不明顯。繼服上方5劑。

2018年4月7日5診。諸證好轉，仍有輕微潮熱、心煩，寐欠安。囑繼服上方5劑，隨后改為服用知柏地黃丸3月以維持。

按：絕經前后女性卵巢功能衰退造成雌激素缺乏，繼而導致生殖器官萎縮，血運減少，局部抵抗力減弱，此時細菌一旦侵入，就容易繁殖，從而罹患老年性陰道炎[2]。如果炎癥侵犯了尿道口黏膜，就會出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛等類似于尿路感染的表現(xiàn)。本例患者即為老年性陰道炎并發(fā)尿頻患者，手足心熱、潮熱、心煩、眼干等為陰虛內熱，黃帶量多、腥臭、舌紅苔黃膩等為濕熱，故陰虛濕熱并存。滋陰易礙濕熱之清除，清利又可能傷陰液，故為一治療矛盾。本例雙管齊下，知柏地黃湯養(yǎng)陰清熱，止帶方清熱利濕，待濕熱多去，三診時即以養(yǎng)陰清熱為主，化濕熱為次。待患者基本恢復后，再以中成藥緩圖并善后。

2 瘙癢驗案

2018年3月15日2診?；颊叻幒箴W、失眠、手足心熱、潮熱及大便干等癥好轉，風團發(fā)作次數(shù)有所減少，紅赤瘙癢程度減輕，舌脈如前。效不更方，繼服原方5劑。

2018年3月22日3診。患者的瘙癢及風團繼續(xù)好轉，逐漸減少發(fā)作次數(shù)，瘙癢程度降低，最近已有1天未發(fā)作。潮熱、手足心熱、心煩失眠仍明顯?？紤]患者的慢性蕁麻疹已見大效，當前宜繼續(xù)鞏固，在原方的基礎上去太子參、茯苓、桔梗，加白鮮皮15 g，刺蒺藜20 g，槐花6 g以加強涼血祛風止癢。共5劑。

2018年4月3日4診?；颊叩酿W及風團已未再發(fā)作，仍有潮熱、手足心熱、心煩失眠、口干，舌紅少苔，脈弦細。辨證為陰虛火旺，治宜養(yǎng)陰清熱為主，稍兼考慮蕁麻疹。處方為知柏地黃湯化裁：知母15 g，黃柏15 g，生地15 g，棗皮15 g，山藥20 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，地骨皮20 g，銀柴胡10 g，夜交藤20 g，煅牡蠣粉30 g(包)，川牛膝20 g，赤芍10 g，白鮮皮15 g，刺蒺藜20 g，槐花6 g。共5劑。

2018年4月10日5診?；颊叩穆允n麻疹未再發(fā)，潮熱、心煩、失眠亦有明顯好轉。繼服上方5劑，囑隨后常服知柏地黃丸、天王補心丸，夏天以梔子、淡竹葉、麥冬、生甘草泡涼茶服。

按：絕經后由于激素水平變低，皮脂分泌減少，皮膚變得干燥，皮膚變薄、松弛失去彈性而引起瘙癢，多為陣發(fā)性，尤以夜間為重?；颊呱ψタ梢砸鹌つw上出現(xiàn)抓痕、血痂、色素沉著等，有時還可引起繼發(fā)感染。但本例患者并非此述老年性皮膚瘙癢癥，而是慢性蕁麻疹。一般認為此病和女性圍絕經期、絕經后無必然聯(lián)系，但筆者臨床中確實發(fā)現(xiàn)絕經初期女性較容易患此癥，且與圍絕經期表現(xiàn)并見，辨證多為陰虛血熱，此例患者即為如此。心肝腎陰虛血熱生風，病位尤其在心腎，治宜交通心腎，養(yǎng)陰清熱，涼血祛風，故以天王補心湯為主方，這也符合“諸痛癢瘡皆屬于心”之論述。4診時瘙癢、風團已基本痊愈，繼服一周鞏固。5診時，陰虛內熱之圍絕經期癥狀為主攻方向，故換方為知柏地黃湯。最后以成藥及藥茶維持與緩圖。

3 遺尿驗案

吳某，女，50歲，因腹壓稍加則遺尿2月就診，初診：2017年9月7日。患者訴2個月前開始，不明原因出現(xiàn)因大笑、憋氣等動作增加腹壓引發(fā)不由自主遺尿，甚為痛苦。曾于某三甲綜合醫(yī)院就診，被診斷為圍絕經期綜合征(已絕經半年)，建議服用小劑量雌激素治療，患者拒絕。后又服用補腎中藥(具體不明)，療效不佳?？滔拢焊箟涸黾觿t遺尿，一日約4～5次，甚為恐懼和痛苦。手足心熱，心煩，或有潮熱，口干不欲飲，納可，失眠多夢。頭暈耳鳴、腰膝酸軟、下肢沉重、怕冷，平時小便清長、夜尿多、便溏(一日2～3次)、腹脹、易疲乏，舌淡紅有齒痕，苔薄白，脈細。血壓、血脂、血糖均正常，有頸椎病、腰椎病史。辨證為陰陽兩虛，脾腎陽虛為主，治宜補腎縮尿，引火歸元。處方為二仙湯、二至丸、縮泉丸化裁：仙茅10 g，仙靈脾20 g，當歸6 g，巴戟天20 g，知母15 g，黃柏15 g，女貞子10 g，旱蓮草15 g，臺烏10 g，山藥30 g，益智仁20 g，煅龍骨粉30 g(包煎)，煅牡蠣粉30 g(包煎)，制附片6 g(先煎)，肉桂5 g(后下)，雞內金15 g，夜交藤20 g。4劑，每劑水煎4次，兌一起，分4次溫服，3次/d。

2017年9月12日2診?；颊叻幒螅箟涸黾雍筮z尿的現(xiàn)象減少，感覺對腹壓的耐受能力有所增加，潮熱、心煩、不寐、下肢怕冷、酸軟、便溏等癥狀均有所改善，舌脈無變化。效不更方，繼服原方5劑。

2017年9月19日3診。不由自主遺尿現(xiàn)象已經消失，但仍有潮熱、下肢怕冷和酸軟，寐欠安，心煩。再繼服原方5劑鞏固。

對于公民來說，有了成文的水法，并不意味著可以濫用法律賦予的權力，也不意味著其應有的權利可以得到保障，權利得到實現(xiàn)和維護的前提是依法辦事，必須遵循正當?shù)姆沙绦?。以水行政過程中的行政處罰為例，水行政處罰機關在作出水行政處罰決定之前，在告知當事人處罰的事實、理由、依據(jù)和擬作出的水行政處罰決定時，當事人有權進行陳述和申辯。在符合《水行政處罰實施辦法》第34條規(guī)定的情況下，當事人有要求聽證的權利，在進行聽證時，當事人應遵守《水行政處罰實施辦法》第40條權利義務的規(guī)定等等。在處罰機關的行政處罰作出后，當事人對水行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟，依法維護自己的合法權益。

2017年9月26日4診。遺尿已無，諸證好轉。由于患者不愿再服中藥湯劑，囑早服金匱腎氣丸，晚服知柏地黃丸，共服1月，繼續(xù)觀察。

按：絕經婦女泌尿道平滑肌括約肌和橫紋肌括約肌有明顯退行性改變，膀胱肌纖維化，膀胱容量減少，排尿速度減慢，殘余尿量增多，尿道縮短及萎縮性改變可導致尿失禁。本例患者出現(xiàn)張力性尿失禁實為圍絕經期綜合征的相關表現(xiàn)之一。患者下肢怕冷、酸脹、便溏、夜尿多、小便清長，顯為腎陽虛于下；然又潮熱、心煩、不寐、口干，顯有虛火于上，故辨證為陰陽兩虛，陽虛為主，虛陽外浮，當引火歸元。二仙湯中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽，補腎精；黃柏、知母瀉腎火、滋腎陰；當歸溫潤養(yǎng)血，調理沖任。全方配伍特點是壯陽藥與滋陰瀉火藥同用，以適應陰陽俱虛于下，而又有虛火上炎的復雜證候。應用二至丸滋補肝腎；縮泉丸中山藥補腎固精；益智仁溫補腎陽，收斂精氣；烏藥溫腎散寒；三藥合用，腎虛得補，寒氣得散，共奏補腎縮尿之功。附子、肉桂引火歸元；龍骨、牡蠣潛降，收斂固澀；諸藥合用，滋陰潛陽，補腎縮尿，故得良效。

4 臟躁驗案

譚某，女，51歲，因急躁易怒、多疑易哭3月就診，初診：2017年11月11日?；颊呓^經1年余，自48歲開始月經紊亂并情緒改變，逐漸絕經。最初即有潮熱、煩躁、失眠、汗出、多疑等圍絕經期癥狀，加之家庭不睦，兒子“不爭氣”，自己尚未退休而工作壓力大，雖尋求了中、西醫(yī)諸多治療，然療效不顯。終日抑郁，急躁易怒，悲傷易哭，并伴恐懼，心中惶恐，多疑易激惹。曾在精神病醫(yī)院就診，服用較大劑量鎮(zhèn)靜類藥物，稍有好轉，現(xiàn)欲再配合中藥治療?？滔拢河魫灍o激情、悲傷易哭、恐懼、但遇事易激惹、煩躁易怒、面紅目赤，口干苦、噯氣、脘腹脹悶、胸脅不適、納呆、易疲乏、大便干、心悸、失眠多夢，現(xiàn)已無手足心熱、潮熱，舌紅苔薄黃，脈弦細數(shù)。辨證為肝郁化火，心脾失養(yǎng)，虛實夾雜，治宜瀉肝安神，并甘潤緩急，滋養(yǎng)心脾。處方為丹梔逍遙散、甘麥大棗湯化裁：梔子10 g，牡丹皮15 g，柴胡10 g，白芍15 g，白術15 g，當歸10 g，茯苓15 g，薄荷6 g(后下)，生姜3片，大棗15 g，炙甘草10 g，浮小麥30 g，香附12 g，煅龍牡粉各30 g(包)，夜交藤20 g，合歡皮15 g。4劑，每劑水煎4次，兌一起，分4次溫服，3次/d。進行心理疏導，并建議去接受專業(yè)的心理咨詢。

2017年11月16日2診。患者服藥并接受心理咨詢后，心態(tài)已有所平和，急躁易怒、多疑、易哭好轉。繼服原方5劑，囑帶家人下次一起來復診。

2017年11月23日3診?；颊咝睦硪选鞍察o多了”，諸證仍在向好，唯失眠多夢甚為突出，不能脫離鎮(zhèn)靜安神西藥的幫助。囑繼續(xù)調整心態(tài)情緒，不必擔憂安眠藥的副作用，可逐步減量。舌紅苔薄黃，脈弦細。在前方的基礎上去生姜、香附，加棗仁30 g、百合20 g。共5劑。囑家人合作，共同幫助患者建立自信，轉移注意力，緩解不良情緒。并囑再去接受一次專業(yè)的心理咨詢。

2017年11月30日4診?；颊咧T證繼續(xù)好轉，均已不甚。目前以失眠多夢、心煩為主證。舌紅少苔，脈弦細數(shù)。辨證以心腎陰虛、水火不濟為主，處方天王補心湯化裁：當歸10 g，棗仁30 g，柏子仁10 g，麥冬10 g，天冬10 g，丹參20 g，玄參10 g，五味子10 g，太子參10 g，生地15 g，茯苓15 g，遠志10 g，百合15 g，夜交藤20 g，合歡皮15 g，煅龍牡粉各30 g(包)。5劑。

2017年12月6日5診?；颊咧T證好轉，仍有失眠多夢。繼服原方5劑。囑以后每劑水煎4次，兌一起分4次服2天，早晚服。服1劑停2天，未服中藥時，早上、中午服加味逍遙丸，晚上服柏子養(yǎng)心丸。

按：絕經的精神神經癥狀主要表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、急躁易怒而不能控制、自責、神經質、固執(zhí)、注意力不集中、失眠、頭痛、健忘、抑郁等，嚴重者似精神病表現(xiàn)。其發(fā)生可能與5-羥色胺、內啡呔等神經遞質有關，也與其個性、職業(yè)和文化背景、家庭和社會關系等有關。本例患者即為絕經后精神神經癥狀較甚者，屬中醫(yī)之“郁證”“臟躁”[3]，辨證為虛實夾雜，實者為肝郁化火，熱擾心神，虛者為心脾虧虛，心神失養(yǎng)。以丹梔逍遙散疏肝解郁，瀉肝安神，甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，和中緩急，再加養(yǎng)心安神與重鎮(zhèn)安神之品，疏、清、養(yǎng)結合，再配合心理疏導，故得良效?；颊?診時，辨證已為虛證為主，實證為次，且虛不再是心脾虧虛，而是心腎陰虛，可能是因為心腎陰虛之“圍絕經期”為整個疾病之病理基礎，待肝火清，心神養(yǎng)后，基礎病理方才凸顯，這是需要較長時間來處理的，故以湯丸結合的方法以緩圖。

5 灼口綜合征驗案

王某，女，49歲，因舌邊尖灼熱刺痛1月就診，初診：2017年5月6日?；颊咴V1個月前無明顯誘因出現(xiàn)舌邊尖灼熱刺痛，食用任何辛辣刺激均明顯加重，于某二甲綜合醫(yī)院診斷為“舌炎”“灼口綜合征”，服用維生素無效，后又于某中醫(yī)處服用導赤散、玉女煎等方藥，有所緩解，但總的療效不佳。刻下：患者舌邊尖灼熱刺痛、麻痹、瘙癢、感覺減退，不能適應辛辣刺激，舌頭常需“放外面歇涼”，無瘡瘍潰爛，手足心熱，常有潮熱、心煩、眼干、急躁易怒、大便干結、小便短赤、口干不欲飲，無盜汗，舌紅赤少苔，脈弦數(shù)。有高血壓、高血脂病史，已絕經4月。辨證為心肝腎陰虛火旺，心肝為甚，伴有火灼心營，并心火下移小腸，虛火實火均熾，急則治其標，故先考慮治標為主，兼顧治本。處方清營湯合導赤散化裁：牡丹皮10 g，玄參15 g，水牛角粉10 g(包)，麥冬10 g，淡竹葉10 g，連翹10 g，金銀花10 g，生地15 g，木通6 g，生甘草6 g，梔子10 g，知母15 g，黃柏15 g，川牛膝15 g，生牡蠣粉30 g(包)。4劑，每劑水煎4次，兌一起，分4次溫服，3次/d。囑忌辛辣刺激，調理情緒。

2017年5月11日2診?；颊叻幒笊噙吋庾茻岽掏疵黠@好轉，夜寐欠安，小便仍黃，大便已不干燥。效不更方，繼服上方加夜交藤20 g，5劑。

2017年5月18日3診，患者的舌邊尖灼熱刺痛明顯緩解，但手足心熱、潮熱、心煩、眼干仍然明顯，舌紅少苔，脈弦數(shù)。治以滋補肝腎，育陰清熱。處方知柏地黃湯化裁：知母15 g，黃柏15 g，生地15 g，棗皮15 g，淮山藥20 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，銀柴胡10 g，胡黃連6 g，地骨皮30 g，煅牡蠣粉30 g(包)，夜交藤20 g，川牛膝15 g，白茅根15 g，梔子10 g，淡竹葉10 g。5劑，并加強心理調整。

2017年5月25日4診。患者舌邊尖灼熱刺痛已無，潮熱、心煩好轉，舌脈如前。予上方繼服7劑，囑隨后服用知柏地黃丸2個月以鞏固療效。

按：灼口綜合征是指發(fā)生在口腔黏膜，以燒灼樣疼痛感覺為主要表現(xiàn)的一組癥狀，以舌部為主要發(fā)病部位。此病臨床上在圍絕經期及絕經期婦女中發(fā)病率高，目前認為可能的誘發(fā)因素有局部、系統(tǒng)、精神和神經因素等多方面，傳統(tǒng)的觀點認為精神因素占突出位置。本例患者即為絕經后的灼口綜合征，辨證為實火虛火并熾，灼傷心營，處清營湯合導赤散，涼血清心，育陰降火。牡蠣潛降，川牛膝引火下行。待營熱得清，隨即滋補肝腎，養(yǎng)陰清熱，知柏地黃丸為主。本例治療得效的關鍵在于辨證準確，標本分明，主次先后得序。

6 討論

女性進入圍絕經期，卵巢功能衰退，機體出現(xiàn)一系列諸如生殖器官萎縮、皮脂分泌減少、膀胱及尿路肌肉退行性變、神志異常等病理改變。筆者認為，其中醫(yī)病理基礎皆以心腎不交、肝腎陰虛為主，兼有濕熱下注、血熱生風、肝郁化火、腎陽不足、心脾兩虛等病機，治療當在清利濕熱、養(yǎng)血祛風、清肝瀉火、溫補腎陽、補益心脾的基礎上，加以調補心腎、滋腎養(yǎng)肝，方得標本兼顧，共奏良效。