，明波

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

張明波教授系遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導師。張明波教授從事臨床工作30余年，師從著名老專家、眼針創(chuàng)始人彭靜山先生。張教授對眩暈頗有研究，用藥精煉，療效甚佳，筆者有幸?guī)煆挠趶埥淌冢芤娣藴\，現(xiàn)將張教授臨床上治療青年人眩暈經驗總結如下。

眩[1]是以眼花或眼前發(fā)黑，視物不清為特征；暈是指以頭暈，甚或以感覺自身或外界景物旋轉為特點。二者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止，重者則有如乘舟船，旋轉不寧，無法站立，甚則暈倒等癥狀。本病原多發(fā)于中老年人群，但由于現(xiàn)代經濟發(fā)展及人們日常生活節(jié)奏較快，青年人群中亦出現(xiàn)高發(fā)。由于青年人不科學的飲食結構，嚴重缺乏體育鍛煉及生活作息無規(guī)律，由此衍生出眩暈等疾病，若發(fā)作頻繁，嚴重則影響其日常生活，若治療不及時，亦有可能發(fā)展為中風，故應引起足夠的重視。張明波教授認為眩暈的發(fā)病主要與肝脾腎三臟關系密切，臨床上從肝脾論治青年人眩暈收效尚可，但需根據不同病機辨證施治。

1 中醫(yī)理論

張教授在閱讀古代文獻后，多年潛心研究，根據大量的臨床數(shù)據后得出青年人眩暈的主要病因源于肝失條達、脾失健運。肝喜條達惡抑郁，憂慮太過，肝氣不舒，氣機郁結，郁而化火，風陽上擾，發(fā)為眩暈。眩暈的病名首載于《黃帝內經》，《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝?！薄端貑栃C原病式·諸風掉眩皆屬肝木》中擴展到：“風氣甚而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉?！薄杜R證指南醫(yī)案·眩暈》：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞。”由此足以證明，眩暈的發(fā)病與肝密不可分。青年人氣盛多火，誠如朱丹溪所云：“氣有余便是火?！?，加之平素壓力過大，情志失宜，久則郁憤傷肝，肝氣不舒，郁而化熱，耗損肝陰，風陽上饒，循肝經走行，上沖于頭面，發(fā)為眩暈[2]。張教授認為青年人眩暈主要與肝陽上亢、肝火上炎有關，故此文中與肝相關主要論述此兩個證型。嗜食肥甘厚味，脾胃乃傷，健運失司，水濕由生，聚而化痰，痰濁中阻，上擾清空，故發(fā)為眩暈。青年人眩暈與脾虛生痰亦密切相關，主要與其飲食及生活作息無規(guī)律有密切聯(lián)系?！夺t(yī)宗金鑒》云：“眩暈者，痰因火動，蓋無痰不作眩?！逼渲兄赋鲅灢∫驗樘敌白魉?，究其原因歸咎于脾[3]。正如《醫(yī)宗必讀》所謂：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！碧禎崛站茫舳療?，氣機不暢，清空受擾，導致眩暈。漢代張仲景認為，痰飲是眩暈重要致病因素之一。古人云：“脾虛生痰”“脾為生痰之源”“百病皆由痰作祟”。同時，脾為后天之本，氣血生化之源，脾病亦可導致他臟受累，脾病及心，子病犯母，心脾兩虛，氣血不能上榮于腦，發(fā)為眩暈。腎為先天之本，賴以后天之本以滋養(yǎng)，脾氣化源不足，腎氣虧耗，髓海不足，發(fā)為眩暈。健脾之要，常有健脾益氣、健脾化痰等法[4]。

2 臨床經驗

2.1 滋陰平肝，養(yǎng)液熄風

主要適用于肝陽上亢型眩暈，常見癥狀有眩暈、耳鳴、頭目脹痛，遇勞尤甚，甚則仆倒，舌質紅苔黃脈弦。因肝陽升發(fā)太過，上擾頭目，故經常出現(xiàn)頭暈、頭脹等癥狀；肝膽火循經上擾，出現(xiàn)耳鳴癥狀；上盛下虛，故行走欲倒；舌質紅，苔黃脈弦均為肝陽偏盛之癥?？蓱闷礁畏▉斫鉀Q肝陽上亢型眩暈，因其多與受到外界刺激或大怒后，肝氣疏泄功能失調，氣血逆亂，上沖于頭面部所致[5]。同時對于肝陽上亢型眩暈應重在潛肝，在治療上，不論養(yǎng)肝、清肝，都必須配合潛肝之品，高者抑之，復其柔和，是眩暈癥治療關鍵[6]。正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務清其營絡之熱，則升者伏矣。”此外，張教授認為潛陽的同時還要注意降膽和胃，因肝陽上亢，升發(fā)太過，膽胃之氣亦隨之上逆，故臨床常見眩暈的同時，伴有惡心嘔吐等癥，甚則嘔出膽汁。其用藥多為貝類和礦石類，取其重鎮(zhèn)降逆之性。臨床上常用天麻鉤藤飲加減，治法上側重于滋陰以平肝，養(yǎng)液以熄風。方中石決明、鉤藤、天麻，平肝熄風，滋養(yǎng)肝陰。天麻曾在《本草匯言》中記載云：“天麻主頭風，頭痛，頭暈虛旋……，一切中風，風痰等癥?！迸Ｏァ⒍胖偃∑溲a肝腎、強筋骨之功。乙癸同源，肝陰和腎陰可相互滋養(yǎng)，滋腎陰同時亦可滋肝陰。滋補腎陰亦可抑制肝陽，補腎陰須靈活，要滋而不膩，補而不滯[7]。方中黃芩、梔子清熱瀉火，以折其亢陽，白芍平肝斂陰，夜交藤、茯神寧心安神，起輔助作用。諸藥合用，平肝潛陽，柔肝滋陰。張教授隨證加減，若見視物不清，雙目干澀，可酌加決明子、菊花清肝明目；若見眩暈劇烈，兼見手足麻木者，可酌加羚羊角等藥物；若陰虛陽亢者，可予鎮(zhèn)肝熄風湯，同時強調重用牛膝，取其引血下行，滋潛并用之意[8]。

2.2 清肝瀉火，養(yǎng)陰疏肝

主要適用于肝火上炎型眩暈，常見癥狀有頭暈目眩、脾氣急躁、脅肋疼痛、口干口苦、耳鳴如鼓、面紅目赤、小便色黃、大便干、舌質紅苔黃、脈弦數(shù)。肝喜條達，惡抑郁，脾氣暴躁，肝氣郁結，郁而化火，若患者素體陽盛，肝火上炎，上擾清空，則頭暈耳鳴，甚則仆倒；肝經連目系入巔頂，膽經入耳，肝膽之火循經上犯，可出現(xiàn)脅肋疼痛，耳鳴目赤；舌質紅苔黃，脈弦數(shù)皆是肝經實火之表現(xiàn)。張教授在臨床上常用龍膽瀉肝湯加減，同時可適當配伍疏肝養(yǎng)陰之品，治法上以清肝瀉火為主，兼以養(yǎng)陰疏肝。清肝之熱，瀉肝之火，而使肝風自熄，諸癥自平。方中龍膽草治肝膽火盛，上攻頭目之頭痛目赤、眩暈耳鳴，既能清利肝膽實火，又能清利肝經濕熱；黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱；澤瀉、車前子可滲濕泄熱，引熱下行；當歸、生地養(yǎng)血滋陰；柴胡入肝經，善于舒肝氣，清肝熱；甘草調和諸藥。張教授認為對于口苦、舌苔黃厚膩者可適當加大用量，若肝火上炎較甚，口苦目赤，煩躁易怒者，可酌加牡丹皮、夏枯草等；氣滯較甚者，酌加陳皮、香附、郁金等；失眠者可加珍珠母、遠志、菖蒲等。

2.3 化痰熄風，健脾祛濕

主要適用于痰濕中阻型眩暈，常見癥狀有頭昏如蒙，或可伴有視物旋轉，或伴有胸悶惡心，神疲乏力，嘔吐痰涎，不思飲食，大便粘膩，舌苔白膩，脈滑。脾失健運，生痰生濕，阻遏氣機，清陽不升，濁陰不降，故癥見眩暈、胸悶惡心；痰濁中阻，水谷精微不能布散，氣機運行不暢，故神疲乏力；胃氣上逆，故嘔吐痰涎；脾虛濕盛故大便粘膩。脾為生痰之器，健脾意為絕生痰之源，晴空豁朗，眩暈則寧[9]。張教授臨床上常用半夏白術天麻湯加減，治法上以燥濕化痰、健脾和胃為主。同時張教授認為調暢脾胃氣機尤為重要，用藥時始終以顧護脾胃氣機為出發(fā)點，亦可配伍化濕、祛濁藥物，事半功倍[10]。方中半夏尤善于治臟腑之濕痰，取其健脾燥濕化痰之效；天麻熄風止痙，可止頭眩；陳皮既可理氣又可燥濕，取其治痰先治氣，氣行痰自消之意；白術乃脾胃專藥，善補脾氣而燥濕，《本草匯言》中有云：“脾虛不健，術能主之”，茯苓主要取其補脾氣之效。張教授主張若眩暈較甚，嘔吐頻繁，可酌加竹茹、生姜、旋覆花降逆止嘔；若脘痞滿悶，加砂仁、薏苡仁、山藥以健脾。若痰濁郁而化火，痰火上犯清竅，可致眩暈進一步加重，可酌加黃芩、竹茹等清熱化痰[11]。同時飲食盡求清淡，以免滯留痰濁，使眩暈反復發(fā)作。

3 案例舉隅

案例一：楊某，男，35歲。初診：2016年11月。1個月來，工作勞累后出現(xiàn)頭暈頭脹，經檢查后醫(yī)院確診為高血壓病。服用降壓藥后，效果不佳?，F(xiàn)頭暈頭脹，心煩口苦，時有耳鳴，寐差易醒，納尚可，二便調。舌紅苔白，脈弦。查體：血壓150/105 mmHg。辨證：肝陽上亢證。治法：平肝潛陽。處方：天麻鉤藤飲加減：石決明15 g，鉤藤10 g，牛膝10 g，天麻10 g，杜仲10 g，夜交藤15 g，茯神10 g，梔子10 g，白菊花10 g，甘草10 g，7劑，水煎服，日1劑。二診：服藥后頭暈有所緩解，自覺心悸、腰痛，二便可。血壓：120/85 mmHg?；颊呱鲜霭Y狀有所好轉，故前方有效，原方不變，加桑葉15g，14劑，水煎服，日1劑。三診：藥后頭暈減輕，時有頭痛，停用降壓藥，舌紅苔白，脈弦。血壓：115/80 mmHg。

按：患者自述平素工作繁重、心情抑郁，勞累易影響肝的疏泄功能，長期肝氣不舒，郁而化火，耗傷肝陰，肝陰虛損即可引起肝陽上亢，故出現(xiàn)頭暈頭脹，心煩口苦，寐差易醒等癥狀。給予天麻鉤藤飲平肝潛陽，清熱活血，補益肝腎，收效甚好?，F(xiàn)有臨床數(shù)據證明天麻鉤藤飲及其加減方在治療眩暈方面對照西醫(yī)西藥治療結果，其臨床治療的總有效率均較高，差異具有統(tǒng)計學意義[12]。

案例二：金某，女，39歲。初診:2016年12月。間歇性頭痛、頭暈、頭脹2年，近日加重，伴心煩易怒，口干口苦，寐差，多夢易醒，二便可。每次經前乳房脹痛，經量多色紅，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。就診時血壓200/115mm Hg。辨證：肝火上炎證。治法：清肝瀉火，疏肝解郁。處方：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15 g，梔子15 g，黃芩15 g，柴胡10 g，生地10 g，當歸15 g，菊花10 g，木通6 g，7劑，水煎服。復診：頭暈、頭痛減輕，血壓降至150/90 mmHg。前方有效，故再予7劑。三診：頭暈好轉，血壓145/90 mmHg，囑其平素服用降壓藥物，以后續(xù)治療。

按：頭為“清陽之府”，六腑清陽之氣皆上注于頭，則頭目清利，反之眩暈則作。若肝火上炎，則會氣郁化火，故高血壓患者易伴心煩易怒、經行乳房脹痛等肝氣郁滯的癥狀，治療上應該“順肝之用”“火郁發(fā)之”，故應清肝瀉火，疏達肝氣。肝氣得舒，諸癥則卻。同時應注意囑咐患者保持心情舒暢，從根源上解決病因。

案例三：王某，女，39歲。初診:2016年4月，患高血壓病史5年余，頭暈頭痛反復發(fā)作，加重1個月，胸脘滿悶，神疲乏力，懶言，偶有惡心嘔吐，遇勞則甚，體型偏胖，舌胖苔白膩，舌底脈絡紫暗迂曲，脈弦滑。服用西藥后效果欠佳，血壓：175/90 mmHg。辨證：脾虛痰盛。治法：健脾益氣。處方：半夏白術天麻湯加減：半夏20 g,白術20 g，天麻15 g，陳皮10 g，黃芪30 g，丹參15 g，山楂15 g，雞內金15 g，荷葉10 g，地龍10 g，大黃10 g，甘草10 g，5劑，水煎服。二診：頭暈頭痛有所改善，原方繼續(xù)給予10劑。三診：癥狀平復。再以六君子湯調服，隨訪一年，眩暈未犯。

按：脾氣虛則健運功能失司，水濕內停，聚而化痰?；颊唧w胖，肥人多痰，痰濕中阻，阻遏氣機，故胸脘滿悶；氣滯痰阻故生淤血，痰瘀阻絡，氣機不暢，清陽不升，濁陰不降，故頭暈頭痛；脾主肌肉四肢，脾失健運，氣血生化乏源，清陽不能實四肢，陰精不能養(yǎng)肌肉，故神疲乏力，勞則氣耗，故勞則尤甚。舌胖苔白膩，脈弦滑，為脾虛痰盛之證。半夏白術天麻湯健脾益氣，方中黃芪、白術補氣健脾，丹參、山楂活血化瘀，雞內金消食化積，陳皮、荷葉醒脾化濕，天麻、地龍平肝泄熱利水，半夏燥濕化痰，大黃導熱下行，共奏健脾祛濕之效，脾氣充足，則痰濕得去，故效果顯著。現(xiàn)有臨床藥理實驗表明，半夏白術天麻湯可改善循環(huán)，改善大腦供血功能，調節(jié)血脂，對痰濕中阻型眩暈效果滿意[13]。

4 討論

眩暈病機繁雜，歷代醫(yī)家對眩暈的認識各有不同，《素問》曰：“木郁發(fā)之?！薄鹅`樞·口問》曰：“上氣不足?！薄鹅`樞·海論》篇：“髓海不足?！眲⒑娱g主風火，朱丹溪主痰，眾說紛壇，故治療時應集各家之所長，融會貫通，取其精華去其糟粕[14]。張教授治療時借鑒先賢經驗，從肝脾兩臟入手，但不拘泥于調理肝、脾兩臟，整體地去看待病情的變化，兼顧其他臟腑，臨床療效甚佳。同時張教授對患者的心理疏導問題和飲食健康教育問題特別注意，囑咐患者保持心情愉悅，同時要求飲食盡量保持清淡，搭配適當?shù)倪\動療法，從根源上消除眩暈的危險因素，進而肝氣得舒，脾氣得健，眩暈不易再犯。