張海紅， 薛雷， 王莉莉， 徐丹丹

神經(jīng)外科昏迷患者多，長(zhǎng)期昏迷處于高代謝狀態(tài)導(dǎo)致患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，血管條件差，加上住院時(shí)間長(zhǎng)、需反復(fù)靜脈穿刺和因病情的需要輸注刺激性強(qiáng)的脫水藥物、血管活性藥物，加劇了對(duì)血管的破壞，導(dǎo)致靜脈穿刺困難，一般性輸液工具既增加了患者的痛苦，又增加了護(hù)士的工作量[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted central catheter，PICC)的優(yōu)點(diǎn)在于極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，液體流速不受患者體位影響，避免藥物外滲，保留時(shí)間長(zhǎng)，可由護(hù)士床旁插管等，臨床應(yīng)用日趨廣泛，現(xiàn)已成為我科昏迷患者常用的靜脈輸液工具。導(dǎo)管異位是PICC置管術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥，以頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率最高[2]。另PICC穿刺中常因?qū)Ч芗舛苏`入頸內(nèi)靜脈而需反復(fù)調(diào)整，進(jìn)退導(dǎo)管的操作易造成血管內(nèi)膜損傷[3]，增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的機(jī)會(huì)。我科自2016年6月起采用血管超聲儀定位，并順勢(shì)以探頭壓迫頸內(nèi)靜脈的方法，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2015年1月至2018年6月我科收治的136例昏迷患者臨床資料，其中2015年1月至2016年5月收治的68例為對(duì)照組，2016年6月至2018年6月收治的68例為觀察組。對(duì)照組男40例，女28例，年齡35～66(54.24±8.54)歲；觀察組男35例，女性33例，年齡38～70(54.84±8.42)歲。兩組患者在年齡、性別、疾病種類方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 頸內(nèi)靜脈阻斷方法

1.2.1 對(duì)照組 采用血管超聲儀(型號(hào)：9760069)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，型號(hào)為4Fr，全長(zhǎng)60 cm；均運(yùn)用最新的改良塞丁格技術(shù)穿刺；操作者均經(jīng)專門(mén)培訓(xùn)，具有資質(zhì)；穿刺部位均為右側(cè)貴要靜脈；穿刺過(guò)程中頸內(nèi)靜脈阻斷采用常規(guī)方法[4]，即需阻斷頸內(nèi)靜脈時(shí)將患者下頜向下壓，使頭偏向術(shù)側(cè)肩膀，以此壓迫頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進(jìn)入測(cè)量長(zhǎng)度后，頭恢復(fù)原位。

1.2.2 觀察組 在血管超聲儀的選擇、穿刺點(diǎn)定位方法、導(dǎo)管材料、穿刺人員技術(shù)資質(zhì)、穿刺部位均同對(duì)照組；穿刺過(guò)程中頸內(nèi)靜脈阻斷方法運(yùn)用改良式頸內(nèi)靜脈阻斷法，即在PICC穿刺包開(kāi)包前先采用血管超聲儀定位頸內(nèi)靜脈位置并標(biāo)記，穿刺過(guò)程中需阻斷頸內(nèi)靜脈時(shí)用超聲儀探頭壓迫事先標(biāo)記好的頸內(nèi)靜脈近心端，確定頸內(nèi)靜脈全封閉，導(dǎo)管進(jìn)入測(cè)量長(zhǎng)度后撤除按壓的超聲儀探頭。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 導(dǎo)管初次異位情況 穿刺結(jié)束后行胸部X線檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，誤入頸內(nèi)靜脈為導(dǎo)管異位。

1.3.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率 患者穿刺PICC后，若反復(fù)體溫升高，排除其他因素后，拔除PICC導(dǎo)管，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性視為導(dǎo)管相關(guān)性感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間差異性分析采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組病例中無(wú)導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈情況發(fā)生，也無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生；對(duì)照組中有6例(8.8%，6/68)發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，與觀察組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.359，P=0.037)，1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染(1.5%，1/68)，但兩組比較(采用Fisher確切概率法檢驗(yàn))差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

3 討論

人體鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，匯合處稱靜脈角，左側(cè)靜脈角為81.5°，右側(cè)靜脈角為79.4°[5]。PICC穿刺中導(dǎo)管經(jīng)腋靜脈在第一肋外緣進(jìn)入鎖骨下靜脈，進(jìn)入靜脈角時(shí)，靜脈角左右角度相差不大加上個(gè)體差異，有可能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈上行而使得PICC導(dǎo)管尖端異位。采用B超引導(dǎo)技術(shù)輔助PICC插管能直接觀察血管的解剖結(jié)構(gòu)，清楚辨別動(dòng)靜脈，確定導(dǎo)管走向，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺進(jìn)入血管腔，減少頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生，有利于提高穿刺成功率[6-7]。

穿刺過(guò)程中需要阻斷頸內(nèi)靜脈以減少導(dǎo)管異位，傳統(tǒng)的常規(guī)方法是將昏迷患者頭偏向一側(cè)，以此壓迫頸內(nèi)靜脈，但因?yàn)轭^偏向一側(cè)可能不徹底而導(dǎo)致不能確保頸內(nèi)靜脈處于封閉狀態(tài)，導(dǎo)致導(dǎo)管有誤入頸內(nèi)靜脈的可能性。李贊等[8]報(bào)道在彩超引導(dǎo)下行PICC置管時(shí)，應(yīng)用彩超探頭壓閉頸靜脈可有效減少PICC導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈，一次性置管成功率100%，而對(duì)照組一次性置管成功率為91.8%。在本研究中，我們于PICC穿刺前以血管超聲儀定位標(biāo)記頸內(nèi)靜脈位置，送PICC導(dǎo)管至鎖骨下靜脈時(shí)，運(yùn)用血管超聲儀再次定位并順勢(shì)用探頭壓迫頸內(nèi)靜脈近心端后繼續(xù)送管，有效減少了導(dǎo)管異位的發(fā)生(觀察組中無(wú)1例導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈)，而對(duì)照組中有6例(8.8%，6/68)發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈(P=0.037)，顯示以彩超探頭壓閉頸靜脈效果好于傳統(tǒng)方法。

本研究中顯示，在導(dǎo)管相關(guān)性感染方面，對(duì)照組有1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染(1.5%)，觀察組無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

綜上所述，在對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者實(shí)施PICC置管中，利用超聲探頭壓閉頸內(nèi)靜脈阻斷法可有效減少PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率，減少反復(fù)調(diào)管，值得推廣。