劉 博 關(guān)曉光

臨終關(guān)懷就是通過為病人提供更舒適的寧養(yǎng)環(huán)境、更和諧的人際關(guān)系和精神撫慰等手段，來減緩臨終患者的生理痛苦和心理緊張，以及為患者家屬提供心理支持的一種綜合性的助人服務(wù)工作[1]。由于陷入臨終期的老年患者往往具有極其特殊的生理和心理領(lǐng)域的照料需求，因此基于單純的醫(yī)護(hù)姑息照料模式已經(jīng)難以使老年人及其家屬獲得滿意的臨終關(guān)懷服務(wù)。當(dāng)前社會(huì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展更趨強(qiáng)調(diào)以“生物—心理—社會(huì)—環(huán)境”的多重因素來介入對(duì)臨終患者的關(guān)懷，這與醫(yī)務(wù)社工強(qiáng)調(diào)利用家庭、環(huán)境和關(guān)系的方法服務(wù)案主具有內(nèi)在的親和性。因而以社會(huì)工作的專業(yè)方法介入臨終關(guān)懷可以極大地提升這一服務(wù)過程的專業(yè)化和精準(zhǔn)化，但這一效能的有效發(fā)揮依然受制于中國本土化倫理觀念的束縛和醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的限制。由此醫(yī)務(wù)社工本土化介入路徑在老年臨終關(guān)懷服務(wù)中產(chǎn)生了巨大的倫理困境與工作張力，本文在嘗試?yán)迩宕朔N困境的生成機(jī)制前提下，重塑醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入老年臨終關(guān)懷的實(shí)踐路徑。

1 醫(yī)務(wù)社工在老年臨終關(guān)懷服務(wù)中的倫理困境與生成動(dòng)因

有關(guān)倫理困境的表現(xiàn)與內(nèi)涵，恰如美國學(xué)者Reamer所指“當(dāng)專業(yè)核心價(jià)值中對(duì)專業(yè)人員要求的責(zé)任與義務(wù)發(fā)生相互沖突的情形；而社會(huì)工作者必須決定何種價(jià)值要優(yōu)先考量”[2]。這種價(jià)值優(yōu)先性的沖突在本研究中主要表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)社工所需堅(jiān)守的案主自決原則和平等主義倫理與中國本土化“差序格局”下的血親倫理之間產(chǎn)生的抉擇張力，兩者之間的倫理矛盾既體現(xiàn)在西方專業(yè)社工倫理與本土文化間的內(nèi)在沖突，也表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)社工具體服務(wù)過程中的行動(dòng)邏輯。

1.1 “知情同意”原則與病情保密之沖突

海德格爾有言——“人是向死的存在”，它表明臨終是人類自然生命進(jìn)程中無可回避的階段。作為進(jìn)入臨終期的老年案主，其享有對(duì)自身病情發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)過程的信息知情權(quán)，這種權(quán)利的保障不僅是對(duì)患者生命倫理的有效尊重，也是國際通行的《里斯本病人權(quán)利宣言》中所規(guī)定的11項(xiàng)基本權(quán)利之一。但在實(shí)際的服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)社工需經(jīng)常面臨家屬為緩解臨終案主緊張情緒而要求社工對(duì)案主隱瞞病情的請求，這成為了實(shí)務(wù)工作中對(duì)案主知情權(quán)保障的重要挑戰(zhàn)之一。多戈夫等學(xué)者曾明確指出：“社會(huì)工作實(shí)踐中的倫理問題起源于作為現(xiàn)代特點(diǎn)的價(jià)值的多元性和矛盾性……當(dāng)一個(gè)從業(yè)者面臨兩個(gè)或兩個(gè)以上相互沖突的價(jià)值時(shí)，倫理困境就可能會(huì)產(chǎn)生，諸如公正與平等、服務(wù)效用與效率或能力與平等?！盵3]對(duì)案主的信息進(jìn)行保密一直是社會(huì)工作最核心的價(jià)值理念之一，但在實(shí)務(wù)工作中醫(yī)務(wù)社工需要經(jīng)常面臨為保護(hù)病人利益而被迫進(jìn)行病情保密的情境，這種選擇明顯與案主“知情同意”原則相違背，體現(xiàn)了立足于保護(hù)主義的價(jià)值理念和社會(huì)工作職業(yè)價(jià)值理念之間的沖突[4]。并且，以儒家思想倫理體系為指導(dǎo)的中國文化對(duì)死亡往往采取回避和拒斥的態(tài)度，從而形成了重生惡死的社會(huì)價(jià)值理念，社會(huì)成員在心理和情感層面難以接受死亡[5]。因此，在服務(wù)過程中社工是否應(yīng)該如實(shí)告知案主所遭遇的真實(shí)病情階段成為本土化實(shí)踐倫理的重要挑戰(zhàn)，這一挑戰(zhàn)既內(nèi)生于東西方文化體系中對(duì)死亡哲學(xué)的認(rèn)知殊異，也表現(xiàn)為實(shí)務(wù)工作中對(duì)有利原則和尊重原則優(yōu)先性地位的選擇張力。

1.2 “案主自決”原則與傳統(tǒng)家族觀之齟齬

知名近現(xiàn)代思想家梁漱溟先生在其名著《中華文化要義》中曾言及：“家庭生活是中國人第一重的社會(huì)生活”[6]。表明以血緣倫理和地緣關(guān)系推展開的中國人的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)恰如費(fèi)孝通先生所提出的“差序格局”理論，是以家族和宗族為單位整合社會(huì)成員而形成的高度凝聚化的共同體，這種共同體社區(qū)廣泛存在于鄉(xiāng)土社會(huì)之中并共享緊密的情感網(wǎng)絡(luò)[7]。這使得中國傳統(tǒng)的家庭倫理觀念秉持個(gè)體服從于家庭利益的基本準(zhǔn)則，強(qiáng)調(diào)個(gè)人與家庭、宗族利益的協(xié)調(diào)一致性，在實(shí)踐中則發(fā)展出了中國人更認(rèn)同于“家庭具有本體論上的優(yōu)先性”這一觀念[8]。由于患者在臨終期往往承受著巨大的生理痛楚和心理壓力且將產(chǎn)生高昂的醫(yī)療花費(fèi)，這使得案主與其親屬間往往由于治療方案的選擇而產(chǎn)生意見分歧，這種差異讓醫(yī)務(wù)社工在服務(wù)過程中難以有效實(shí)現(xiàn)對(duì)“案主自決”原則的尊重與保護(hù)。此種困境的生成源自于國內(nèi)醫(yī)務(wù)社工的職業(yè)倫理主要借鑒于西方的倫理體系，建基于歐陸倫理文化的“案主自決”原則在本土化實(shí)踐過程中與中國強(qiáng)烈的家族觀念之間產(chǎn)生了巨大的差異，從而造成了實(shí)務(wù)工作中對(duì)該原則的過分堅(jiān)持易于破壞案主與其親屬關(guān)系的困境，制約了多元化資源獲取服務(wù)于案主的可能。此外，部分處于臨終期的案主基于經(jīng)濟(jì)原因和生理原因可能做出放棄治療的決定，這種抉擇往往直接沖擊了子女為盡孝道而做出全力救治的行為預(yù)期。如欲尊重案主的自決權(quán)利，就要求社工尊重案主的個(gè)人意愿，但這種做法卻恰恰與傳統(tǒng)的家族倫理優(yōu)先性地位相沖突，由此加劇了“案主自決”原則和家族觀之齟齬。

1.3 “專業(yè)關(guān)系”原則與雙重關(guān)系之限制

“專業(yè)關(guān)系”原則是社會(huì)工作專業(yè)倫理的重要內(nèi)容，它的實(shí)質(zhì)是一種限制性關(guān)系，即表現(xiàn)為包括角色義務(wù)、工作時(shí)間、地點(diǎn)、報(bào)酬等一系列內(nèi)容，用以協(xié)調(diào)服務(wù)過程中雙方的行動(dòng)邊界[9]。這種社會(huì)工作專業(yè)關(guān)系旨在增進(jìn)案主福祉，既體現(xiàn)為一種社工與被服務(wù)者之間的工作關(guān)系，也表現(xiàn)為一種在時(shí)間上和工作場合上兩者之間的有限關(guān)系[10]。與之相應(yīng)的雙重關(guān)系則是指社會(huì)工作者在同一時(shí)段或不同時(shí)段里與案主或其重要關(guān)系人，除專業(yè)上的關(guān)系外還存在一些社會(huì)上的、生意上的、經(jīng)濟(jì)上的、宗教上的或其他方面的角色關(guān)系。在醫(yī)務(wù)社工介入臨終期老年患者的實(shí)務(wù)工作中，由于案主往往可能對(duì)社工產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感依賴。因而在案主與社工之間除了專業(yè)服務(wù)關(guān)系極有可能發(fā)展出一種擬親緣性的情感，這種情感關(guān)系的建立能夠一定程度上使案主消除對(duì)社工的信任障礙并建立起一種更為親和的業(yè)務(wù)關(guān)系，但也有可能發(fā)展出實(shí)務(wù)工作中的專業(yè)父權(quán)主義傾向，從而破壞“案主自決”的基本原則。產(chǎn)生此種倫理困境的成因主要是由于社工日常化介入加深了案主對(duì)其身份和角色的誤解，導(dǎo)致社工為了避免案主對(duì)其工作產(chǎn)生質(zhì)疑或從專業(yè)關(guān)系中退出，而主動(dòng)通過其他關(guān)系的幫助將案主留在專業(yè)關(guān)系中。同時(shí)也受制于中國社會(huì)本身低度信任的特質(zhì)，加之國內(nèi)社會(huì)工作職業(yè)化發(fā)展程度不高，社工為了提升專業(yè)信任而將自身的專業(yè)化助人行動(dòng)與傳統(tǒng)中國助人實(shí)踐相混同。使得工作者陷入了發(fā)展“雙重關(guān)系”以確保和促進(jìn)“專業(yè)關(guān)系”的達(dá)成與維系的窠臼，將工作者困于兩種關(guān)系的選擇性張力之中。

1.4 “關(guān)懷倫理”原則與政策制度之矛盾

“關(guān)懷倫理”的概念首倡于美國學(xué)者諾丁斯(Nel Noddings)，他提出這一概念的目的是為了在社會(huì)服務(wù)中改善由傳統(tǒng)倫理觀念所忽視的案主與社會(huì)之間的關(guān)系，旨在通過以共情和同理的方式來回應(yīng)和聚焦于案主的情感需求[10]。該原則強(qiáng)調(diào)“投入或全身心投入”的狀態(tài)，要求社工行為要考慮到具體情境中特定案主的需要，做出增進(jìn)案主福祉、有益于其發(fā)展的行為。在實(shí)踐層面則要求社工在開展專業(yè)化服務(wù)的過程中盡可能滿足患者的合理化需要并尊重案主的生命權(quán)利與價(jià)值，盡力提升臨終案主的生活質(zhì)量[11]。由于臨終期的案主多數(shù)都處于癌癥末期和慢性病晚期等階段，因此承受著極大的生理痛楚和心理壓力，這使部分案主產(chǎn)生了放棄治療的想法，極端的甚或要求社工和醫(yī)護(hù)人員協(xié)助自身實(shí)施“安樂死”。但是由于我國的醫(yī)療衛(wèi)生制度和法律規(guī)范，并未賦予患者和醫(yī)護(hù)人員以實(shí)施“安樂死”的權(quán)利，在實(shí)際工作中醫(yī)生也僅僅能以“聽任死亡”的姑息治療方式來滿足患者的請求。這種治療方案的核心是在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下停止能夠延緩死亡的醫(yī)療手段，在此階段中醫(yī)務(wù)社工可以將工作重點(diǎn)投放至幫助案主達(dá)成生前未盡意愿、為案主制作生命史等方法來對(duì)其實(shí)現(xiàn)“關(guān)懷倫理”服務(wù)[12]。此外，部分有宗教信仰的案主希望在臨終期可以通過宗教性活動(dòng)獲得心靈的照顧和解脫，但由于醫(yī)務(wù)社工所介入的臨終期案主入住的醫(yī)院并不是宗教性場所，因此在醫(yī)院開展宗教性活動(dòng)顯然有違于國家有關(guān)宗教事務(wù)的法律規(guī)定，使得有宗教信仰的案主無法在臨終期獲得其所期望的靈性關(guān)懷與精神照顧。此種制約臨終案主心理需求有效滿足的規(guī)制限定恰與“關(guān)懷倫理”所追求的回應(yīng)案主合理化需求之間產(chǎn)生了明顯的矛盾，這種矛盾造成了醫(yī)務(wù)社工在服務(wù)中的道德選擇和實(shí)踐行動(dòng)的困境。

2 醫(yī)務(wù)社工介入老年臨終關(guān)懷的倫理重構(gòu)：理念與路徑

臨終關(guān)懷事業(yè)在國內(nèi)的引介與發(fā)展歷經(jīng)30余年的踐行，其所引發(fā)的諸多倫理拷問亟需理論界和實(shí)務(wù)界的回應(yīng)。個(gè)體是在情境中存在的客體，社會(huì)工作服務(wù)也是在宏觀的社會(huì)制度文化環(huán)境與微觀的機(jī)構(gòu)制度環(huán)境中開展的。倫理抉擇不單純是社會(huì)工作者個(gè)人特質(zhì)的產(chǎn)物，還是社工與環(huán)境交互作用的產(chǎn)物[13]。如何突破制度與文化限制，在新型臨終關(guān)懷模式的場域下協(xié)力推進(jìn)醫(yī)務(wù)社工介入老年臨終關(guān)懷倫理重構(gòu)的現(xiàn)實(shí)路徑成為本研究的應(yīng)有之題。

2.1 推進(jìn)新死亡觀教育，擺脫“病情保密”之困局

因循上文的研究邏輯，醫(yī)務(wù)社工于實(shí)務(wù)工作中遭遇的尊重案主“知情同意”原則與“病情保密”之間的倫理沖突根源于中國儒家倫理文化體系中獨(dú)特的死亡哲學(xué)理念，使得臨終案主往往在這一階段面臨極為嚴(yán)重的心理恐懼和情感焦慮。這直接導(dǎo)致在西方臨終階段所普遍開展的姑息治療模式在中國難以復(fù)制，其阻滯因素的核心就在于堅(jiān)守“病情保密”原則會(huì)限制姑息治療的開展，從而極大地加重了患者家庭和國家衛(wèi)生體系的負(fù)擔(dān)。為此，社會(huì)工作者要在服務(wù)過程中推行現(xiàn)代生死觀的教育，這種教育可以幫助案主更好地理解死亡，以減輕其臨終期的精神焦慮和心理壓力，并增強(qiáng)案主對(duì)生命意義的理解。醫(yī)務(wù)社工可以盡力幫助案主通過收集其自身和家庭成員的口述史、回憶錄、自傳等方式留存相關(guān)信息，并結(jié)合新媒體和視頻等技術(shù)手段完整地記錄案主的生命史。同時(shí)，針對(duì)臨終老年案主及家屬在生命最后階段所出現(xiàn)的諸多情緒障礙、暴躁、拒不配合治療等非理性行動(dòng)和哀傷情緒進(jìn)行有效的心理咨詢與疏導(dǎo)，為案主及家屬提供物質(zhì)鏈接與精神支持，紓解抗拒情緒。結(jié)合新型生死觀對(duì)案主進(jìn)行解釋、疏導(dǎo)是擺脫實(shí)務(wù)工作中“病情保密”困局，真正還案主以現(xiàn)代死亡觀下自決權(quán)利的治本之策。

2.2 凈化社工服務(wù)規(guī)范，告別“雙重關(guān)系”之限制

雙重關(guān)系的限制是社會(huì)工作實(shí)務(wù)倫理困境的重要表現(xiàn)之一，它突破了專業(yè)關(guān)系所限定的服務(wù)框架，也混淆了包括時(shí)間、地點(diǎn)、金錢和心理治療在內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)要素。這一倫理困境絕非是由社工的個(gè)人特質(zhì)所決定，而是深受社工所處的工作環(huán)境之影響。因此，從環(huán)境層面看，優(yōu)化社會(huì)倫理的環(huán)境可以從以下三方面加以改進(jìn)。

2.2.1 革新機(jī)構(gòu)規(guī)范

機(jī)構(gòu)規(guī)范約束社會(huì)工作者的行為，引導(dǎo)社會(huì)工作者對(duì)具體情境做出判斷。當(dāng)前國內(nèi)社工機(jī)構(gòu)并未真正意識(shí)到臨終關(guān)懷服務(wù)的特殊性——即案主周轉(zhuǎn)率低、結(jié)案周期不確定性高、案主本人及家屬難以對(duì)社工及機(jī)構(gòu)給予較高評(píng)價(jià)等——而依然參照其他類型的社工服務(wù)績效考評(píng)考察臨終關(guān)懷業(yè)務(wù)的效益。因此，唯有建立定期督導(dǎo)監(jiān)察，實(shí)行機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、案主、社工、家屬多方綜合評(píng)價(jià)體系，擺脫單純物質(zhì)效益為本的績效考評(píng)原則，方可構(gòu)建起適合本土化特質(zhì)的老年臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)規(guī)范。

2.2.2 揚(yáng)棄社會(huì)文化與同事影響

在實(shí)際醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中，同事的“榜樣”作用、提醒與行為的潛移默化影響會(huì)深刻影響社會(huì)工作者的倫理抉擇[14]。這就要求社工機(jī)構(gòu)必須針對(duì)這些特定的需要派駐資質(zhì)較高且經(jīng)驗(yàn)豐富的專門醫(yī)務(wù)社工，以便在工作中創(chuàng)造較為積極的專業(yè)工作氛圍。避免由于專業(yè)能力不一和專業(yè)倫理操守掌握差異化而導(dǎo)致在實(shí)務(wù)工作中破壞協(xié)調(diào)一致且高效的工作氛圍，另外機(jī)構(gòu)也應(yīng)派出一些初級(jí)社會(huì)工作者跟隨學(xué)習(xí)，一方面可以學(xué)習(xí)專業(yè)的服務(wù)流程和方法，另一方面也可以協(xié)助醫(yī)務(wù)社工開展工作，協(xié)同創(chuàng)造融洽工作氣氛。此外，醫(yī)務(wù)社工還應(yīng)了解當(dāng)下的文化語境、傳統(tǒng)影響、權(quán)威體系、機(jī)構(gòu)文化及其對(duì)案主和家屬生活意義建構(gòu)的影響，尤其對(duì)基于文化和信念產(chǎn)生的“約定俗成”、刻板印象、價(jià)值成見保持高度的敏感和專業(yè)辨識(shí)力。

2.2.3 認(rèn)同專業(yè)權(quán)威團(tuán)體或法律規(guī)范

針對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的特殊性，必須強(qiáng)化醫(yī)務(wù)社工對(duì)醫(yī)療法規(guī)的學(xué)習(xí)與掌握，以便在實(shí)務(wù)工作中明晰責(zé)任角色、厘清法律約定的制度邊界，方可在制度規(guī)范基礎(chǔ)上開展專業(yè)化服務(wù)。此外，也應(yīng)建立起合理、準(zhǔn)確且符合行業(yè)特征的督導(dǎo)監(jiān)察制度，引導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)社工按照督導(dǎo)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化相結(jié)合的模式進(jìn)行實(shí)務(wù)工作，并在此基礎(chǔ)上完成對(duì)社工的績效考評(píng)。作為一項(xiàng)專業(yè)化醫(yī)療助人活動(dòng)，政府機(jī)構(gòu)也應(yīng)對(duì)該領(lǐng)域服務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)構(gòu)資質(zhì)進(jìn)行必要的監(jiān)管并出臺(tái)專門性的條例引導(dǎo)臨終關(guān)懷服務(wù)的健康發(fā)展，在這一進(jìn)程中一線醫(yī)務(wù)社工既應(yīng)通過實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)參與政府標(biāo)準(zhǔn)的制定，更應(yīng)認(rèn)同出臺(tái)后的制度性規(guī)范，將其作為指導(dǎo)實(shí)踐的準(zhǔn)則推進(jìn)臨終關(guān)懷服務(wù)技能的提升。

2.3 嵌入本土理念資源，消減傳統(tǒng)倫理觀念阻滯

經(jīng)典社會(huì)工作倫理體系往往將“案主自決”奉為圭臬，也即要求醫(yī)務(wù)社工在實(shí)際服務(wù)過程中堅(jiān)守價(jià)值中立原則，進(jìn)而更好地保護(hù)案主個(gè)人意愿與權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。但實(shí)務(wù)工作中對(duì)“案主自決”原則的堅(jiān)守卻極易遭遇案主親屬的干涉，這種倫理困境的生成源于中國傳統(tǒng)親緣本位的倫理觀，由于以家族倫理為本位的儒家思想一直是中國社會(huì)的主導(dǎo)價(jià)值觀念，使得在實(shí)踐中一旦案主與其家庭成員產(chǎn)生意見矛盾之時(shí)社工極易陷入在兩者間抉擇的困境。這一困境生成的原因可以追溯至中國傳統(tǒng)文化中所追求的“自主原則”，這種原則“支持客觀的善的觀念，對(duì)于病人醫(yī)療決策等問題的關(guān)鍵是滿足其客觀的長遠(yuǎn)利益，而非當(dāng)前利益”。因此在案主與其家屬之間產(chǎn)生意見沖突之時(shí)，家庭成員往往認(rèn)為案主的決定并不符合其最佳利益。醫(yī)務(wù)社工如欲堅(jiān)持強(qiáng)調(diào)案主自決則極易使患者家庭關(guān)系失調(diào)，以致案主由于缺乏家庭的物質(zhì)與精神支持而使臨終期遺憾而終。在此情況下一線社工應(yīng)該充分考慮案主家屬的“盡孝”訴求和經(jīng)濟(jì)承受力，在理性抉擇下幫助案主與家屬就治療方案和臨終安排達(dá)成一致，并在此基礎(chǔ)上建構(gòu)一種協(xié)調(diào)嵌入式的倫理行動(dòng)，這種嵌入式倫理將“善終”作為其訴求。并有效圓融了案主與其親屬間的差異性需求，以期更好地提升臨終期老年案主的生命質(zhì)量，滿足并回應(yīng)其對(duì)生命尊嚴(yán)的需求，最終促進(jìn)臨終關(guān)懷服務(wù)的專業(yè)性和滿意度。