劉 振

隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展，以下崗、殘障、失業(yè)等為主的貧困群體、受歧視群體所構成的弱勢階層體系日漸形成、擴大，該弱勢群體的生存狀態(tài)令人堪憂，對社會的穩(wěn)定、發(fā)展產(chǎn)生了不同程度的影響，構建、完善社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治體系勢在必行，以為其提供基本的醫(yī)療救治保障。與此同時，社會特殊弱勢群體特殊化，經(jīng)濟能力、智力不高等，加上多方面主客觀因素影響，醫(yī)療機構在對其進行醫(yī)療救治中面臨難題的同時需要有效應對呈現(xiàn)的倫理問題，要在具體實踐中結合自身實際情況，具體問題具體分析，關注社會特殊弱勢群體，有效解決問題的同時提高社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治滿意度，塑造良好外在形象，構建和諧醫(yī)院[1]。

1 社會特殊弱勢群體的概念及其產(chǎn)生的社會根源

社會特殊弱勢群體屬于政治經(jīng)濟學中的新名詞，在社會生產(chǎn)生活中該類群體力量以及權力相對比較弱，分配、獲取社會財富的難度系數(shù)較大，處于一種較貧困的狀態(tài)，如殘疾人、失業(yè)者、老年人、精神病患者、農(nóng)民工。2002年3月，朱镕基總理在九屆全國人大5次會議上所做的《政府工作報告》中提到了“社會特殊弱勢群體”一詞語，隨著時間不斷推移，其已成為當下國家高度重視的一大社會熱點與焦點話題，將其提到了議事日程。通常情況下，學術界將社會特殊弱勢群體分為兩大類：生理性特殊弱勢群體和社會性特殊弱勢群體。前者主要是生理原因造成的，如疾病、年齡、智力，后者和社會原因相關，如受排斥、失業(yè)。從整體上來看，我國以社會性特殊弱勢群體[2]。在此過程中，社會特殊弱勢群體(social vulnerable groups)也稱為社會脆弱群體、社會弱者群體，是根據(jù)人的社會地位、生存狀況來界定的，并不是生理特點、體能狀態(tài)，是對現(xiàn)實生活中生活困難、能力不足或者被邊緣化、受到社會排斥的散落的人的概稱[3]。社會特殊弱勢群體產(chǎn)生的原因復雜，如自然災害、經(jīng)濟差距、隸屬關系，弱勢群體需求體現(xiàn)在多個層面，如衣食、住房、醫(yī)療、就業(yè)、教育、社會交往，保障其基本生活需求是保護、支持弱勢群體的必要基礎，尤其是衣、食、住方面，其次是就業(yè)與醫(yī)療需求，此外是安全、社會交往、社會參與等方面的需求。社會特殊弱勢群體在自然、社會、文化、經(jīng)濟等因素影響下，很難像正常人那樣化解各類社會問題作用下的壓力，導致其陷入困境，處于不利的社會地位。社會特殊弱勢群體是在社會分化日漸加劇的情況下產(chǎn)生的，盡管改革開放以來，我國社會大眾生活水平明顯提升，但地區(qū)、群體以及個體之間仍然存在較大的差異。隨著全球化進程持續(xù)加快，我國社會特殊弱勢群體規(guī)模持續(xù)擴大，要在聯(lián)系實際基礎上全面、深入探究國內(nèi)社會特殊弱勢群體各方面情況的同時充分考慮全球化這一重要背景，堅持關心、自助、支持、增權等原則，讓全社會高度關注社會特殊弱勢群體，促進社會特殊弱勢群體全面發(fā)展，改變其社會地位，促進社會穩(wěn)定發(fā)展的同時為建設和諧社會提供根本性保障[4]。

2 社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治中的倫理問題

伴隨著經(jīng)濟的快速增長，社會特殊弱勢群體的醫(yī)療保障相當薄弱，往往游離于醫(yī)療保障制度之外。我國多層次的醫(yī)療保障體系正在逐漸形成，政府應強化不同層次的醫(yī)療保障分工和職能，才能充分發(fā)揮醫(yī)療保障的積極作用。醫(yī)療救助是醫(yī)療保障的底線，改善現(xiàn)有醫(yī)療救助體系的缺陷對于社會特殊弱勢群體的救助具有重要意義[5]。而在對社會特殊弱勢群體進行醫(yī)療救治時的倫理問題，又是醫(yī)療救治中的一個值得關注的熱點。

2.1 個人信息隱匿存在隱患，知情同意執(zhí)行難度大

通常情況下，社會特殊弱勢群體都是110、120或公安部門相關人員接到報警之后直接送到附近醫(yī)院進行救治，社會特殊弱勢群體個人信息隱匿、身份不明確、沒有家屬陪同等，存在潛在的風險隱患。社會特殊弱勢群體復雜化，生活困難、自理能力不足、被排斥等，包括兒童、老年人、失業(yè)者、殘疾人[6]。在醫(yī)療救治過程中，精神疾病、聾啞等不具備自理能力的社會特殊弱勢群體自身信息隱匿，醫(yī)務人員除了解社會特殊弱勢群體外傷以及疾病明顯外在癥狀之外，很難準確獲取社會特殊弱勢群體在過敏史、病史等層面重要的數(shù)據(jù)信息，無法在短時間內(nèi)對病癥進行有效診斷，后續(xù)醫(yī)療不確定系數(shù)明顯提高，極易埋下醫(yī)患糾紛隱患問題。在此基礎上，部分社會特殊弱勢群體已經(jīng)不具備行為能力，盡管有陪同就診人員，但不具備知情同意制度中要求的權利，社會特殊弱勢群體知情同意執(zhí)行難度明顯提高，對社會特殊弱勢群體提出的一系列診治措施，很難根據(jù)患者知情同意相關規(guī)定落到實處。

2.2 社會特殊弱勢群體治療和用藥不及時

社會特殊弱勢群體沒有家屬陪同，住院期間需要護士或者聘請的專業(yè)護理人員對其進行生活上的照顧，日常護理量明顯增加，極易因照護不周引發(fā)醫(yī)療安全事件，如走失、墜床，加上護理期間某些時候借助約束用具，保護“三無”精神病患者等，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛[7]。同時，患者大型檢查、大型手術以及重要病情變化等，都需要其家屬在對應的醫(yī)療文書上簽字，但社會特殊弱勢群體情況特殊，醫(yī)生只能請求院內(nèi)相關部門簽署，而這極易延誤搶救的最佳時間。

在醫(yī)療救治過程中，自費類藥物需要患者到院外指定的藥店進行購買，但社會特殊弱勢群體情況特殊，如因智力、身體殘疾等無法進行購買，而這需要得到患者本人的同意，涉及到多方面的程序；需要接收醫(yī)療機構墊付相關的藥費，這直接和醫(yī)療機構經(jīng)濟利益發(fā)生沖突，加上社會特殊弱勢群體住院期間產(chǎn)生的陪護費、生活費等，無形中增加了針對這類群體的醫(yī)療救治成本，在一定程度上影響正常運營，極易出現(xiàn)用藥不及時問題。在此過程中，由于社會特殊弱勢群體用藥不及時，極易引發(fā)醫(yī)療救濟相關問題，導致醫(yī)療機構面臨難題與倫理問題。

2.3 醫(yī)療經(jīng)費難落實

社會特殊弱勢群體診治、護理等方面產(chǎn)生的費用，大部分都是接收醫(yī)院墊付，就社會特殊弱勢群體住院期間基本生活而言，產(chǎn)生大量的陪護費、生活費等，無形中增加了醫(yī)院運營發(fā)展中的經(jīng)濟負擔。在此基礎上，社會特殊弱勢群體轉歸去向也是醫(yī)院面臨的重大困惑，需要準確把握醫(yī)療救治、社會救助之間的關系，在醫(yī)療救治的基礎上通過多種社會救助形式，落實社會特殊弱勢群體的轉歸取向工作。由于受到多方面因素影響，情況復雜，一些需要醫(yī)護人員捐助一定的路費，一些需要借助救助站、派出所等，找到住址再安全護送出院；一些患者無處可去，又需要休養(yǎng)，長時間住在留觀區(qū)等；一些送回家之后，被子女、親屬等拒絕，又被送回來；還有些搶救無效死亡的社會特殊弱勢群體無人認領。

2.4 醫(yī)療機構管理有待完善

社會特殊弱勢群體不同于社會上其他群體，在醫(yī)療救治方面呈現(xiàn)出多樣化的問題，醫(yī)療機構管理難度系數(shù)明顯增大，有待進一步完善，要以問題為基礎，制定針對性的管理制度，加強對社會特殊弱勢群體個人隱私、救治與護理、轉歸去向等方面的管理，尤其是防范、治理救治、護理中涉及到的倫理問題、醫(yī)療糾紛問題[8]。在此過程中，由于社會特殊弱勢群體具有其特殊性，對醫(yī)務人員有著知識層次、能力、職業(yè)素養(yǎng)等有一定的要求，但在實際中，部分醫(yī)務人員職業(yè)素養(yǎng)有待提高，在社會特殊弱勢群體救治、護理、轉歸去向等方面面臨倫理困惑以及責任問題，如延緩生命、醫(yī)療干預、減輕痛苦、醫(yī)療資源缺乏。即使知道社會特殊弱勢群體診治的最終結果僅僅是將生存時間延長些，醫(yī)務人員仍然要向其實施挽救生命的一系列方案；即使知道重癥社會特殊弱勢群體治療無望，還要對其進行無效治療、護理；即使知道社會特殊弱勢群體生命毫無價值，仍然要對其進行針對性搶救治療，而這些會讓醫(yī)務人員陷入救治社會特殊弱勢群體的困境中，情緒低落、悲傷、焦慮，產(chǎn)生挫敗感、無助感等，在負性體驗過程中，極易出現(xiàn)職業(yè)倦怠、離職傾向等。在此基礎上，以懷孕的三無社會特殊弱勢群體為例，是否需要終止妊娠，由哪個部門負責確認處理。如果不終止妊娠，后面的生產(chǎn)以及生活應該由誰負責，嬰兒出生之后，會引發(fā)安置、撫養(yǎng)等一系列問題，這都是我國社會發(fā)展中在三無人員方面面臨的倫理道德問題，是對全社會倫理、道德二者底線的考量[9]。

3 社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治中倫理問題的解決措施

3.1 完善相關政策法規(guī)，構建良好的醫(yī)療救治環(huán)境

我國要全面、深入剖析社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治中醫(yī)療機構面臨的難題以及倫理問題，針對社會特殊弱勢群體特征，以醫(yī)療救治為切入點，出臺相關的方針政策、法律法規(guī)、管理條例等，規(guī)范化指導醫(yī)療機構運行中開展的社會群體醫(yī)療救治工作。與此同時，我國要在聯(lián)系實際基礎上進一步完善政策法規(guī)，使其更加規(guī)范化、合理化，構建良好的醫(yī)療救治環(huán)境，幫助醫(yī)療機構解決面臨的倫理問題，救治社會特殊弱勢群體的同時能夠保證自身高效運轉[10]。在此過程中，各省市也要根據(jù)社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治政策法規(guī)新變化以及在這方面的新要求，針對自身具體情況，出臺針對性的管理條例、規(guī)章制度等，優(yōu)化開展醫(yī)療救治、社會救助工作，為各層次社會特殊弱勢群體提供良好的醫(yī)療救治、社會救助服務，滿足其在衣食住、醫(yī)療救治、教育、社會參與等方面的客觀需求。在此過程中，各省市要在政策法規(guī)指引下，增加對危急重癥的社會特殊弱勢群體救治的定點醫(yī)療機構，設置不同形式的救助站(點)等，促使醫(yī)療救治、社會救助二者協(xié)調(diào)統(tǒng)一，營造“和諧”、“寬松”的醫(yī)療救治環(huán)境，減輕醫(yī)療機構經(jīng)濟負擔的同時有效應對救治社會特殊弱勢群體中面臨的倫理問題，落實社會特殊弱勢群體救治之后的一系列工作，提升社會特殊弱勢群體地位的同時確保社會穩(wěn)定發(fā)展。

3.2 有效獲取相關信息，提高知情同意執(zhí)行力度

在醫(yī)療救治過程中，醫(yī)療機構要針對社會特殊弱勢群體具體情況，完善相關的制度體系，巧用現(xiàn)代化技術手段開設特殊通道等，通過多樣化路徑短時間內(nèi)獲取隱匿的重要信息，如個人信息、過往病史、過敏史，在綜合把握基礎上對其展開針對性救治工作。在此過程中，醫(yī)療機構要在具體問題具體分析基礎上利用多樣化可行的手段，加強與相關部門的聯(lián)系，提高社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治中知情同意的執(zhí)行力度，尤其是無自理能力的三無社會特殊弱勢群體，防止救治中引發(fā)醫(yī)療糾紛、倫理道德等問題。

3.3 深化醫(yī)療機構內(nèi)部管理，確保用藥及時

醫(yī)療機構要針對社會特殊弱勢群體救治中面臨的一系列困惑、倫理問題，同時加強內(nèi)部管理，制定專門的管理制度體系，明確內(nèi)部各層次醫(yī)務人員在這方面的職業(yè)責任，完善醫(yī)療服務流程等，為相關醫(yī)療救治、護理等的工作有效開展提供重要制度保障。在此過程中，醫(yī)療機構要針對社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治中用藥不及時問題，尤其是涉及到的倫理問題，借助制度體系、方法手段等解決實際問題。

3.4 醫(yī)療救治與社會救助協(xié)調(diào)統(tǒng)一，強化部門聯(lián)動落實服務

醫(yī)院要全面、深入把握社會特殊弱勢群體帶來的各層次困惑、倫理問題等，結合自身各方面實際問題，深化把握醫(yī)療救治、社會救助之間的關系，對社會特殊弱勢群體進行醫(yī)療救治的同時要加強和相關政府部門、各類救助站、社會公益機構等的聯(lián)系，將醫(yī)療救治、社會救助二者協(xié)調(diào)統(tǒng)一，緩解社會特殊弱勢群體救治中經(jīng)濟壓力的同時落實救治之后轉歸去向等工作。在此過程中，醫(yī)療機構要深化已制定的關于社會特殊弱勢群體的診療服務流程，成立專門的管理領導以及救治護理小組，合理設置崗位的同時安排好工作人員，確保社會特殊弱勢群體救治中一系列工作有序開展，如病理檢查、手術、用藥。此外，醫(yī)院要根據(jù)社會特殊弱勢群體意識是否清醒，進一步深化對應的診療服務流程，包括采取的分類診治與護理對策，為科室醫(yī)務人員對社會特殊弱勢群體展開針對性救治工作做好鋪墊[11]。在此過程中，醫(yī)院要針對社會特殊弱勢群體的特殊性，強化和相關部門的聯(lián)動，如當?shù)毓膊块T、民政部門，有效解決信息采集、信息報備等方面存在的問題，落實診治與護理服務工作。

3.5 構建社會特殊弱勢群體保障體系

醫(yī)院要從各方面實際情況出發(fā)，把握當下社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治政策法規(guī)、制度體系等，從飲食起居、心理安撫、治療與護理、隱私保密、用藥等方面入手，構建良好的保障體系，加大對薄弱環(huán)節(jié)的管理力度，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率[12]。在此過程中，醫(yī)療機構要對醫(yī)務人員進行合理化引領、指導，使其圍繞構建的保障體系，對社會特殊弱勢群體進行治療、護理，并照顧其住院期間的基本生活，隨時關注其心理、行為等動態(tài)變化，針對呈現(xiàn)的問題，對其進行合理化心理安撫、疏導等。

3.6 解決醫(yī)療費用，加強醫(yī)務人員職業(yè)責任教育

我國要高度重視社會上“三無”人員問題，客觀把握其給醫(yī)院帶來的困惑、倫理問題，進一步完善在這方面出臺的相關政策法規(guī)、規(guī)章制度、管理條例等，構建專門的部門，直接對其進行管理，設立基于“三無”人員的疾病應急救助基金，設置以政府部門為主導，分類負責與多方承擔的管理機制，指引保險公司合理化增設相關的多種保險險種，營造良好外部環(huán)境氛圍的同時減輕醫(yī)院在救治社會特殊弱勢群體方面的經(jīng)濟負擔。與此同時，醫(yī)院也需要借助多種有效的渠道，加強和公安、民政、醫(yī)保等相關部門以及社會公益機構的聯(lián)系，利用多方面有利資源，在政策法規(guī)、資金扶持等作用下，有效解決社會特殊弱勢群體醫(yī)療費用問題，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率的同時提升運營能力，塑造良好社會形象。在此過程中，醫(yī)療機構要針對醫(yī)務人員在救治社會特殊弱勢群體過程中面臨的倫理問題，加強職業(yè)責任教育，引領其學習相關的政策法規(guī)、理論知識等，對社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治有更高層次認識，提升知識層次的同時強化職業(yè)責任意識，樹立正確的思想觀念、價值取向，正確處理醫(yī)療救治中遇到的問題，為社會特殊弱勢群體提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，防止出現(xiàn)職業(yè)倦怠等問題。

4 結語

總之，社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治給醫(yī)療機構帶來的難題以及倫理問題不可忽視。我國要通過多樣化路徑全面、深入了解醫(yī)療機構發(fā)展中社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治面臨的難題與倫理問題，通過進一步完善相關的政策法規(guī)、轉變政府職能，構建良好的社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治環(huán)境氛圍，為醫(yī)療機構開展相關的醫(yī)療救治工作提供重要的支撐力量。在此過程中，醫(yī)療機構也需要從自身各方面實際情況出發(fā)，以面臨的難題、倫理問題為切入點，多層次持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，高效開展社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治工作。從長遠角度來說，雖然我國社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治工作已經(jīng)取得一定成效，但還有很長的路要走，要加大理論探究與實踐探索力度，在理論、實踐協(xié)同作用下，持續(xù)完善社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治，提高弱勢群體社會地位，推動醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展的同時呈現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新高度，促進和諧社會構建。