陳弋華，劉立強(qiáng)

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形九科，北京 100144)

發(fā)際線是頭皮毛發(fā)生長的邊際線，根據(jù)位置可分為額區(qū)、顳區(qū)、鬢角區(qū)及耳后區(qū)。在額區(qū)根據(jù)縱深又可分為前部、后部和額簇。發(fā)際線區(qū)的毛發(fā)具有密度較低、毛囊單位平均毛發(fā)量較少及茸毛占比高等顯著區(qū)別于頭皮其他區(qū)域的獨(dú)特特點(diǎn)。發(fā)際線在不同年齡、種族、臉型及性別的人群中有顯著差異，對面部上1/3的輪廓形態(tài)、顏面部年輕化及性別認(rèn)同等有著舉足輕重的影響。與高加索人群相比，東亞人群頭部毛發(fā)的發(fā)際線較平直、毛發(fā)直徑較大、毛發(fā)色澤深、毛發(fā)整體密度較低[1]。生理性和病理性原因?qū)е碌陌l(fā)際線缺損可給患者帶來巨大的生理和心理創(chuàng)傷，如何再造缺損的發(fā)際線并達(dá)到一定的美學(xué)效果是值得每一位整形外科醫(yī)師學(xué)習(xí)和思考的課題。目前，發(fā)際線的再造方法主要有頭皮前移術(shù)、毛發(fā)移植術(shù)及皮瓣移植術(shù)等。以上方法均能在一定程度上改善發(fā)際線形態(tài)或修復(fù)發(fā)際線缺損，但存在術(shù)后并發(fā)癥多、修復(fù)面積有限、手術(shù)操作復(fù)雜、治療周期長以及重建發(fā)際線外觀僵硬,缺乏自然過渡等局限性。毛囊細(xì)胞克隆和組織細(xì)胞培養(yǎng)等技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展可為發(fā)際線的修復(fù)提供新的思路。現(xiàn)對發(fā)際線的美容性再造方法的最新進(jìn)展予以綜述。

1 發(fā)際線的意義和解剖特點(diǎn)

1.1發(fā)際線的意義 發(fā)際線是頭皮毛發(fā)生長的邊緣，即頭發(fā)的邊際線。頭發(fā)是一種識別特征，其顏色、密度、質(zhì)地和形態(tài)的變化不僅使個(gè)體之間產(chǎn)生差異，而且還傳達(dá)了種族、遺傳和自我認(rèn)同等信息[2]。濃密的、健康的頭發(fā)與女性的陰柔美以及男性的陽剛之氣有關(guān)。發(fā)際線決定了上面部1/3的形態(tài)和面部整體輪廓，其形狀和高度可影響一個(gè)人面部年輕化的程度[3]。發(fā)際線對性別認(rèn)同十分重要，面部的女性氣質(zhì)主要來源于眉突、眉形以及發(fā)際線形狀和位置的相互作用。Hillairet de Boisferon等[4]將女性和男性的復(fù)合臉部呈現(xiàn)給3～4個(gè)月大的嬰兒，觀察到女性嬰兒對男性臉部的偏好，但去除發(fā)際線呈現(xiàn)相同的面部時(shí)，這種性別偏好也隨之消失。因燒傷、嚴(yán)重感染或腫瘤切除引起的發(fā)際線缺損可能給患者帶來巨大的精神壓力。由此可見，發(fā)際線對美學(xué)和心理學(xué)有重要意義。

1.2發(fā)際線的解剖結(jié)構(gòu) 發(fā)際線根據(jù)位置可分為額區(qū)、顳區(qū)、鬢角區(qū)和耳后區(qū)。早期學(xué)者們的關(guān)注點(diǎn)大多集中在發(fā)際線的最前緣，即所謂的移行區(qū)。移行區(qū)的外側(cè)部看起來形狀不規(guī)則且輪廓不清，隨著向后部的延伸，逐漸呈現(xiàn)出較清晰的形狀和輪廓。移行區(qū)的不規(guī)則性對發(fā)際線的自然外觀起重要作用。移行區(qū)的不規(guī)則性又分為微觀不規(guī)則性和宏觀不規(guī)則性：微觀不規(guī)則性即仔細(xì)檢查正常發(fā)際線時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)高密度的、小的、間斷的、三角形區(qū)域；宏觀不規(guī)則性即從遠(yuǎn)處看正常的發(fā)際線，但其前緣的形態(tài)看起來并不是一條直線，有學(xué)者用“蝸牛軌跡”這一術(shù)語來描述這種外觀。有學(xué)者將這種宏觀不規(guī)則性歸因于沿發(fā)際線存在的1～3個(gè)“丘”或“突起”，其描述了存在于發(fā)際線正中位置的中央突起和中央突起兩側(cè)的側(cè)面突起或“側(cè)丘”，并認(rèn)為這種側(cè)面突起或“側(cè)丘”最多存在兩個(gè)[5]。Shapiro[5]將發(fā)際線定義為將無毛的前額與毛發(fā)中心密度區(qū)域連接起來的2～3 cm寬的區(qū)域，并將其分為前部(0.5～1 cm)、后部和具有更高毛發(fā)密度的橢圓形額簇。

想要?jiǎng)?chuàng)建自然發(fā)際線需要綜合考慮額部邊界和緊隨其后的區(qū)域、額顳角、顳部發(fā)際線及其各組成部分的細(xì)節(jié)。不同年齡、種族、臉型和性別的人的發(fā)際線也不盡相同[6]。許多國家和地區(qū)的學(xué)者和研究人員對此進(jìn)行了詳細(xì)的研究。Lee等[1]通過對高加索人和東亞人群的毛發(fā)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：典型的東亞男性頭顱較短，發(fā)際線相對平直，毛發(fā)的顏色較深且與皮膚顏色對比度更高，毛發(fā)直徑長(東亞人和高加索人中分別為100 μm和70 μm)，毛發(fā)密度相對高加索男性更低，平均每個(gè)毛囊單位所含的毛發(fā)數(shù)較少。Bao等[7]通過對1 000名18～25歲健康中國男性青年進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，前發(fā)際區(qū)呈矩形的最多，占48.7%，其次為中央有凸起的矩形(27.9%)，中央有凸起的圓形和圓形較少；中線的平均高度為(6.78±0.75) cm；頭皮各解剖部位的毛發(fā)和毛囊單位密度有顯著差異；前發(fā)際區(qū)平均毛發(fā)密度較低，且分布不均勻，毛發(fā)密度從中間到外側(cè)逐漸降低，顳區(qū)的毛發(fā)密度最低；各區(qū)毛囊單位的毛發(fā)數(shù)存在顯著差異，顳前區(qū)和前發(fā)際區(qū)平均每個(gè)毛囊單位所含的毛發(fā)數(shù)相對較少，在前發(fā)際區(qū)和顳區(qū)，毛囊以單發(fā)毛囊單位為主，前發(fā)際區(qū)中茸毛占8.59%。女性的發(fā)際線較男性的復(fù)雜，發(fā)際線的中線通常高5～7 cm[3]，形狀大多是圓形[8]。Nusbaum和Fuentefria[9]研究發(fā)現(xiàn)，81%的女性具有“寡婦峰”。Lee等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在東亞女性中，圓形發(fā)際線占27%、M形發(fā)際線占28%、長方形發(fā)際線占27%，鐘形和三角形分別占10%和3%。Jung等[10]研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分女性的發(fā)際線有側(cè)丘存在，這些側(cè)丘較男性的更大、更靠外側(cè)，并且發(fā)生頻率更高。在女性發(fā)際線中，宏觀和微觀不規(guī)則性均不明顯[2]。由于額顳部的衰退，男性發(fā)際線通常更高，呈長方形或M形，具有以上形態(tài)發(fā)際線的婦女可能看起來過于男性化和更加衰老。因此，雖然大部分女性脫發(fā)患者保留了發(fā)際線，但有些患者確實(shí)需要額部或顳部修復(fù)。此外，越來越多的女性由于先天性高發(fā)際、牽引性脫發(fā)或先前進(jìn)行過面部整容手術(shù)而希望通過再造手術(shù)改善發(fā)際線的形態(tài)。

2 發(fā)際線再造

2.1頭皮前移手術(shù) 在歷史上，矯正高發(fā)際的手術(shù)稱為頭皮前移術(shù)，也有外科醫(yī)師稱之為發(fā)際線降低術(shù)或前額縮減術(shù)，主要應(yīng)用于自覺發(fā)際線過高和額頭過寬大的求美者。在頭皮前移術(shù)中，首先要做一個(gè)不規(guī)則的毛發(fā)形狀的切口，將頭皮自帽狀腱膜平面向后方解剖到頸嵴部，這種技術(shù)可有效地推進(jìn)頭皮2 cm[11]，頭皮松弛度好的患者可推進(jìn)5 cm[12]。該手術(shù)立即見效，患者一般耐受性良好，但存在脫發(fā)、瘢痕增寬以及麻木等并發(fā)癥，對于頭皮松弛度非常小的求美者常需要兩階段甚至更多次的手術(shù)。此外，雖然頭皮前移術(shù)能夠降低前額高度，但不能減小寬度，也不能矯正深的額顳部凹陷[10]。

2.2毛發(fā)移植 毛發(fā)移植是提取患者自體供區(qū)的一個(gè)或多個(gè)毛囊植入毛發(fā)稀少或缺損受區(qū)的手術(shù)方法。1984年，Headington[13]首先提出毛囊單位的概念。1987 年，Limmer[14]首次在顯微鏡下分離出毛囊單位。后人在此基礎(chǔ)上不斷改良手術(shù)方法和工具，目前毛囊單位頭皮條切取技術(shù)(follicular unit transplantation，F(xiàn)UT)和毛囊單位提取技術(shù)(follicular unit extraction，F(xiàn)UE)是現(xiàn)代毛發(fā)移植的主要技術(shù)手段[15]。FUT通過切取供區(qū)(如后枕部)頭皮條，而后在光學(xué)設(shè)備輔助下分離得到單個(gè)毛囊單位移植體，最終將毛囊單位移植體移植到毛發(fā)缺損區(qū)。FUT較為簡便，易于掌握，但耗時(shí)較長，需要有經(jīng)驗(yàn)的操作團(tuán)隊(duì)完成大量分離毛囊單位的工作。FUE通過環(huán)鉆切取供區(qū)真皮層中單個(gè)毛囊單位并取出，而后直接或經(jīng)進(jìn)一步分離后移植至受區(qū)。FUE的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷較小，不需縫合，術(shù)后愈合較快[16]，但有毛囊單位獲取有限，耗時(shí)較長，對操作者要求較高，若不慎損傷毛囊，移植毛發(fā)存活率低等局限[17]。Gho和Neumann[18]運(yùn)用縱向部分毛囊單位提取術(shù)，相對增加了供區(qū)頭發(fā)數(shù)量。2016年，Lee等[1]根據(jù)東亞人群毛發(fā)密度相對較低、直徑較粗、毛發(fā)色澤與膚色差異大等特點(diǎn)，為東方人發(fā)際線術(shù)前設(shè)計(jì)、手術(shù)方案和操作要點(diǎn)提出了建議和指南，該研究特別提到，東亞人從表皮到真皮乳頭層毛囊的平均距離(5.5 mm)較高加索人(4.5 mm)長，在毛囊單位提取或皮條切取術(shù)收獲供體時(shí)有更高橫斷毛囊的風(fēng)險(xiǎn)。

毛發(fā)移植對男性禿發(fā)和除皺手術(shù)造成的發(fā)際線缺損是一種較好的選擇[19-21]，但也存在以下局限性：①對于面積較大的發(fā)際線缺損，供區(qū)可取發(fā)條相對有限，受區(qū)接受毛發(fā)移植后毛發(fā)密度不足，一次毛發(fā)移植不能達(dá)到理想的毛發(fā)密度，需多次毛發(fā)移植[18]。②對于發(fā)際線缺損處為燒傷或其他病因?qū)е碌鸟：壅?，由于瘢痕組織質(zhì)硬、血運(yùn)差，毛發(fā)移植操作較為困難，移植后毛發(fā)存活率低[22-23]。③毛發(fā)移植術(shù)重建的發(fā)際線外觀過于僵硬和平直，缺少自然發(fā)際線流暢的弧度和側(cè)丘等細(xì)節(jié)。④供區(qū)平均每個(gè)毛囊單位所含毛發(fā)數(shù)較多(枕部為1.89根/毛囊單位，頭頂部為1.84根/毛囊單位，而顳前區(qū)和前發(fā)際為1.16根/毛囊單位和1.18根/毛囊單位[7])，毛發(fā)較粗硬，即使采用單發(fā)毛囊單位移植，也難于還原前發(fā)際線區(qū)茸毛過渡到裸露皮膚的自然形態(tài)。

2.3皮瓣移植 皮瓣是指自帶血液供應(yīng)的一塊皮膚和皮下組織，因其制備和使用過程中部分與本體相連，相連部分被稱為“蒂”，相對被轉(zhuǎn)移的部分被稱為“瓣”。根據(jù)取材部位與修復(fù)受區(qū)的距離可分為局部皮瓣和遠(yuǎn)位皮瓣(或帶蒂皮瓣)。根據(jù)皮瓣血液循環(huán)方式又可分為任意型皮瓣和軸形皮瓣。頭皮的皮瓣移植是目前治療瘢痕性禿發(fā)的首選方法[24]。在發(fā)際線再造手術(shù)中根據(jù)是否使用皮膚軟組織擴(kuò)張器一期手術(shù)擴(kuò)張頭皮可分為非擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)和擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)兩大類。

1975年，Juri[25]采用旋轉(zhuǎn)顳淺血管頂支為蒂的顳枕部返流型非擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頭頂部毛發(fā)缺損，該手術(shù)能夠即刻修復(fù)毛發(fā)缺損，但返流型皮瓣血運(yùn)較差，部分皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)壞死。由于頭皮部分皮膚與帽狀腱膜連接緊密，在顳枕部切取較大面積頭皮瓣后，供區(qū)切口難于直接縫合，勉強(qiáng)縫合后易出現(xiàn)切口愈合延遲、裂開及瘢痕增生等并發(fā)癥。此外，將顳枕部皮瓣旋轉(zhuǎn)近180°修復(fù)頭頂部缺損，術(shù)后受區(qū)的毛發(fā)方向無法與自然毛發(fā)方向保持一致，達(dá)不到美容性修復(fù)的要求。Ridgway和Pribaz[26]應(yīng)用旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移的顳區(qū)頭皮皮瓣和耳后頭皮皮瓣對除皺術(shù)后發(fā)際線缺損進(jìn)行修復(fù)發(fā)現(xiàn)，非擴(kuò)張的局部皮瓣修復(fù)發(fā)際線缺損存在以下局限：①可直接修復(fù)的缺損面積有限；②術(shù)后毛發(fā)生長方向較難與正常毛發(fā)生長方向相同；③旋轉(zhuǎn)皮瓣會(huì)產(chǎn)生貓耳朵畸形。

皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)是將皮膚軟組織擴(kuò)張器置入皮膚軟組織或肌肉組織下，定期向擴(kuò)張囊內(nèi)注射0.9%NaCl注射液使擴(kuò)張器體積增加，因皮膚軟組織深部結(jié)構(gòu)增大而對皮膚產(chǎn)生張力，使皮膚逐漸延展擴(kuò)張，使用擴(kuò)張得到的“額外”皮膚和軟組織進(jìn)行組織修復(fù)和器官再造的一種方法[27]。擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法相對游離皮膚移植以及非擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法有著十分明顯的優(yōu)勢，其為再造受區(qū)提供更為相近的皮膚色澤、良好彈性以及延展性的同時(shí)最小化供區(qū)組織的損傷。擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法的缺點(diǎn)和局限性也較為明顯，該修復(fù)法至少需要二期手術(shù)完成，期間要經(jīng)歷較長的擴(kuò)張注水過程，組織擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥如感染、擴(kuò)張器外露、置入失敗(包括擴(kuò)張器破裂等)、皮瓣缺血壞死等的發(fā)生率較高。組織擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用于發(fā)際線再造時(shí)可利用一部分?jǐn)U張新增的帶毛發(fā)的頭皮修復(fù)病損，剩余部分修復(fù)供區(qū)，供區(qū)切口可做到無張力縫合，降低了切口裂開、愈合不良及瘢痕增生等供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，延遲擴(kuò)張皮瓣的血供也更加可靠。故此，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法適用于頭皮組織的修復(fù)重建[28-29]。Fan和Yang[30]應(yīng)用擴(kuò)張的頭皮組織修復(fù)燒傷后瘢痕性禿發(fā)。該研究認(rèn)為，如供區(qū)頭皮毛發(fā)與受區(qū)原有毛發(fā)平行，只需將供區(qū)頭皮皮瓣進(jìn)行推進(jìn)；如供區(qū)頭皮毛發(fā)與受區(qū)原有毛發(fā)成一定角度，則需將供區(qū)頭皮皮瓣旋轉(zhuǎn)同樣的角度進(jìn)行修復(fù)[30]。Yang等[31]采用帶顳淺血管蒂的顳枕部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鬢角部缺損，取得了良好效果。

皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)頭皮及發(fā)際線的方法存在以下局限：首先，各法均局限于發(fā)際線毛發(fā)的修復(fù)，燒傷或腫瘤等病損常常導(dǎo)致整個(gè)發(fā)際線及發(fā)際線外側(cè)區(qū)皮膚的整體缺失，單純攜帶毛發(fā)的皮瓣轉(zhuǎn)移不能同時(shí)修復(fù)發(fā)際線前無毛發(fā)部分皮膚的缺失。其次，以上手術(shù)切口均位于再造的發(fā)際線處，瘢痕較為明顯。此外，大部分皮瓣轉(zhuǎn)移形成的新發(fā)際線的毛發(fā)分布、密度及毛囊單位結(jié)構(gòu)等與自然發(fā)際線有較大差別，難以達(dá)到美學(xué)再造的要求。

3 結(jié) 語

發(fā)際線具有重要的美學(xué)和心理學(xué)意義。創(chuàng)建自然發(fā)際線需要綜合考慮發(fā)際線各組成部分的細(xì)節(jié)，不同年齡、種族、臉型和性別的人的發(fā)際線也不盡相同?，F(xiàn)有的發(fā)際線再造主要有頭皮前移手術(shù)、毛發(fā)移植及皮瓣移植等方法，毛囊單位移植可以為患者提供非常自然的發(fā)際線外觀。毛囊細(xì)胞克隆技術(shù)和組織細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展可能有助于整形外科醫(yī)師擺脫供區(qū)不足、術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥和手術(shù)操作繁瑣等的困擾。但對于大面積的瘢痕性發(fā)際線缺損，要想獲得自然美觀的治療效果，還需探索新的手術(shù)方法。