郝 娟，陳嘉嶼

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院消化內(nèi)科，蘭州 730000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰酶(胰蛋白酶原為主)異常激活引起的胰腺急性炎癥。AP具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)[1]。炎性介質(zhì)的過度釋放和貫穿疾病全程的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致多器官功能衰竭乃至死亡的根本原因，早期識(shí)別炎癥反應(yīng)對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估是減少并發(fā)癥發(fā)生和改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前，評(píng)估AP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)或指標(biāo)主要有臨床指標(biāo)[急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、Ranson評(píng)分、Glasgow評(píng)分(Imrie標(biāo)準(zhǔn))、AP嚴(yán)重程度床旁指數(shù)、日本AP嚴(yán)重程度評(píng)分等]、生化指標(biāo)[如血清淀粉酶、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原和脂肪酶等]以及胰腺形態(tài)學(xué)評(píng)估的CT嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分等，在臨床研究中以上評(píng)分系統(tǒng)或指標(biāo)的敏感性和特異性已部分證實(shí)，但大多實(shí)施較復(fù)雜，甚至并不適用于AP早期評(píng)估?？梢姡瑢ふ倚碌挠袃r(jià)值的生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)盡早評(píng)估AP的嚴(yán)重程度有重要意義?，F(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志物的研究進(jìn)展予以綜述。

1 紅細(xì)胞分布寬度

紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)可反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性，其計(jì)算方法是將紅細(xì)胞體積的標(biāo)準(zhǔn)差除以平均紅細(xì)胞體積，結(jié)果用百分?jǐn)?shù)表示。有研究表明，RDW與炎性標(biāo)志物顯著相關(guān)，如CRP、白細(xì)胞介素6和纖維蛋白原等[2]。Yan等[3]發(fā)現(xiàn)，RDW既能有效地區(qū)分急性間質(zhì)性水腫性胰腺炎與急性壞死性胰腺炎(根據(jù)修訂后亞特蘭大分類)，又能評(píng)估AP的預(yù)后，且簡(jiǎn)單、價(jià)廉、可重復(fù)[4]。有研究證實(shí)，RDW與AP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5-6]。Zhang等[5]對(duì)617例AP患者的研究發(fā)現(xiàn)，確定AP患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)治療的RDW最佳臨界值為13.55%，靈敏度為54.5%，特異度為73.6%。Gravito-Soares等[7]對(duì)312例AP患者進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，RDW0h(即0 h的RDW值)和RDW0h-血清總鈣比是AP的主要預(yù)測(cè)因子，RDW0h>13.0%和RDW0h-血清總鈣比>1.4可較好地預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重性，RDW0h>14.0%和RDW0h-血清總鈣比>1.7可較好地預(yù)測(cè)AP患者的病死率，且優(yōu)于常規(guī)預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)[8]，RDW預(yù)測(cè)AP患者病死率的靈敏度和特異度分別為75.0%和89.8%，其與病死率的顯著相關(guān)性不僅與貧血有關(guān)，還可能與炎癥有關(guān)。炎癥可以促進(jìn)紅細(xì)胞死亡或抑制紅細(xì)胞成熟，也可改變細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)的變化，同時(shí)還會(huì)增加氧化應(yīng)激，使紅細(xì)胞增多，導(dǎo)致大量的不成熟紅細(xì)胞釋放到血液循環(huán)[9]。因此，RDW有望成為有價(jià)值的預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重性的標(biāo)志物。

2 鈣調(diào)磷酸酶調(diào)節(jié)因子1

鈣調(diào)磷酸酶是一種絲氨酸-蘇氨酸磷酸酶，依賴Ca2+和鈣調(diào)蛋白而參與細(xì)胞凋亡和神經(jīng)死亡等生理病理過程。鈣調(diào)磷酸酶調(diào)節(jié)因子1(regulator of calcineurin 1，RCAN1)最早是由Fuentes等[10]在21號(hào)染色體21q22.1～21q22.2區(qū)域發(fā)現(xiàn)的一種調(diào)節(jié)基因。RCAN1通過與鈣調(diào)磷酸酶亞基A的直接結(jié)合，抑制鈣調(diào)磷酸酶的活性，減弱下游底物活化T細(xì)胞核因子的去磷酸化作用，抑制活化T細(xì)胞核因子的核轉(zhuǎn)移，從而減少細(xì)胞因子的釋放。目前，關(guān)于RCAN1作用的研究大多集中在癌癥、心血管疾病、阿爾茨海默病、唐氏綜合征等疾病，而RCAN1與AP關(guān)系的研究報(bào)道較罕見[11-14]。Wu和Song[15]研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激導(dǎo)致細(xì)胞凋亡時(shí)釋放大量ATP，而ATP是Nod樣受體蛋白3炎癥小體的經(jīng)典激動(dòng)劑，最終活化的Nod樣受體蛋白3炎癥小體會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞介素1β等促炎因子的產(chǎn)生，引起胰腺和胰周組織的損傷[16]。雷倩倩等[17]通過分離培養(yǎng)野生型小鼠和RCAN1基因缺失小鼠的腹腔巨噬細(xì)胞，對(duì)RCAN1調(diào)控Nod樣受體蛋白3炎癥小體的研究證實(shí)，RCAN1能夠負(fù)向調(diào)控Nod樣受體蛋白3炎癥小體活化信號(hào)，參與調(diào)節(jié)炎癥性疾病的發(fā)生和發(fā)展。AP的炎癥反應(yīng)在一定程度上通過氧化應(yīng)激調(diào)節(jié)，而氧化應(yīng)激也可以對(duì)RCAN1進(jìn)行調(diào)節(jié)[18]。Norberg等[19]通過雨蛙素誘導(dǎo)C57BL/6J小鼠胰腺炎的研究發(fā)現(xiàn)，RCAN1由作為小鼠胰腺腺泡原代細(xì)胞替代物的AR42J細(xì)胞氧化應(yīng)激引起，可檢測(cè)到血漿中RCAN1蛋白顯著上調(diào)，并可結(jié)合其他標(biāo)志物用于AP的診斷；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激是炎癥的共同特征，故認(rèn)為RCAN1可能只是缺乏特異性的一般急性炎癥標(biāo)志物。綜上所述，RCAN1仍具有作為AP診斷標(biāo)記以及預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的潛力。

3 穿透素3

穿透素3是穿透素家族成員之一，屬多亞基糖蛋白，最早在內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)[20]。穿透素家族是一種參與機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)并介導(dǎo)炎癥急性期的模式識(shí)別受體蛋白，根據(jù)一級(jí)結(jié)構(gòu)亞單位的不同可分為短鏈穿透素(CRP和血漿淀粉樣蛋白A)和長(zhǎng)鏈穿透素(穿透素3)。穿透素3在先天性免疫反應(yīng)中發(fā)揮很大作用，早期參與宿主抗感染免疫并清除異物，正常血漿穿透素3<2 ng/mL，但炎癥時(shí)急劇增加，常被用于炎癥進(jìn)程的檢測(cè)[21]。Bastrup-Birk等[22]對(duì)261例全身炎癥反應(yīng)綜合征的ICU患者的研究發(fā)現(xiàn)，血清穿透素3水平與膿毒癥發(fā)展有關(guān)，高穿透素3患者90 d病死率較低穿透素3患者高25%，可見，穿透素3水平與疾病嚴(yán)重程度和病死率有關(guān)。Simsek等[23]的研究表明，AP患者的CRP、穿透素3和過氧化物酶水平均有所升高，并在治療后顯著降低。有研究證實(shí)，AP早期穿透素3水平的變化模式與白細(xì)胞介素6相似，穿透素3早于CRP或血漿淀粉樣蛋白A達(dá)到最高濃度，第1天就能區(qū)分AP的輕度和中度或重度，24 h內(nèi)血漿淀粉樣蛋白A獲得最佳預(yù)后價(jià)值，而48 h后CRP的預(yù)后效用才增加[24-25]。因此，穿透素3可能對(duì)早期評(píng)估和預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重性有幫助，但是其如何幫助監(jiān)測(cè)AP的炎癥程度還需要更深入的研究進(jìn)一步闡釋。

4 親環(huán)素A

親環(huán)素A是親環(huán)素家族中進(jìn)化高度保守的細(xì)胞內(nèi)蛋白，在體內(nèi)廣泛分布，被認(rèn)為是免疫抑制藥物環(huán)孢素的高親和力受體。親環(huán)素A具有肽脯氨酰順反異構(gòu)酶活性，使親環(huán)素A具有分子伴侶、蛋白折疊、蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)等多種生物功能。在炎癥或氧化應(yīng)激相關(guān)疾病(如慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎和冠狀動(dòng)脈疾病等)中，周圍血液親環(huán)素A水平明顯增強(qiáng)[26-28]。Yu等[29]研究發(fā)現(xiàn)，在?；悄懰徕c誘導(dǎo)的AP中，親環(huán)素A既能通過激活核因子κB通路促進(jìn)胰腺損傷的表達(dá)，又能作為細(xì)胞因子直接觸發(fā)炎癥反應(yīng)；在縮膽囊素誘導(dǎo)的胰腺炎腺泡細(xì)胞中，細(xì)胞釋放親環(huán)素A蛋白質(zhì)并存在于培養(yǎng)基中，證明親環(huán)素A的釋放可能被用作壞死性生物標(biāo)志。但有研究發(fā)現(xiàn)，親環(huán)素A蛋白的表達(dá)在6 h達(dá)到最高，而與腺泡細(xì)胞死亡的嚴(yán)重程度沒有直接關(guān)系，故還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)[30]。Lu等[31]對(duì)4年內(nèi)納入的210例AP患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，血清親環(huán)素A水平與AP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且對(duì)輕型AP及重癥AP(severe acute pancreatitis，SAP)有明顯的鑒別能力，其預(yù)測(cè)能力幾乎與降鈣素原水平相似，且明顯超過了紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP等傳統(tǒng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，說明親環(huán)素A可能具有反映AP炎癥和嚴(yán)重程度的潛力。

5 miR-155

6 可溶性CD73

可溶性CD73即胞外-5′-核苷酸酶是一種產(chǎn)生腺苷的酶，具有核苷酸酶的活性和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能，在血液中以可溶形式循環(huán)，通過抑制白細(xì)胞滲出、免疫激活、血管滲漏、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的功能、內(nèi)皮細(xì)胞激活、細(xì)胞因子的釋放和黏附因子的表達(dá)來抑制炎癥，改善血管功能[36]。可溶性CD73與多種炎性疾病有關(guān)(如敗血癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性呼吸窘迫綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化和癌癥等)，還可作為鑒定間充質(zhì)干細(xì)胞的重要表面標(biāo)志[37-39]。Maksimow等[40]對(duì)可溶性CD73預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的價(jià)值進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，可溶性CD73活性與AP患者的嚴(yán)重程度成反比；與CRP和肌酐相比，可溶性CD73可作為SAP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且對(duì)重癥AP的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，因此，根據(jù)入院時(shí)可溶性CD73的活性就可預(yù)測(cè)還未顯示任何明顯器官衰竭跡象患者向SAP發(fā)展的可能。Jiang等[41]認(rèn)為Maksimow等[40]的研究為AP嚴(yán)重程度的早期預(yù)測(cè)研究提供了新方向，也將促進(jìn)對(duì)可溶性CD73和AP關(guān)系的進(jìn)一步研究，但該研究樣本量較小，且未與可溶性CD73以及其他成熟的預(yù)后模型進(jìn)行比較，故目前可溶性CD73的預(yù)后表現(xiàn)仍不能確定。

7 載脂蛋白B與A-I比率

載脂蛋白(apolipoprotein，apo)是血漿脂蛋白中重要的結(jié)構(gòu)和功能蛋白，已在心血管疾病和代謝綜合征中廣泛研究[42-47]。apoA-I是主要的高密度脂蛋白，它是一種抗動(dòng)脈硬化脂蛋白，可作為結(jié)構(gòu)蛋白調(diào)節(jié)膽固醇的反向轉(zhuǎn)移，激活膽固醇酯化酶，并作為肝臟受體的配體，apoB是主要的低密度和極低密度脂蛋白，在動(dòng)脈粥樣硬化中扮演重要角色，因此，apoB/apoA-I比率可以預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白和抗動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白之間的平衡關(guān)系[48-49]。但是，很少有關(guān)于apoB/apoA-I比率與AP嚴(yán)重程度之間關(guān)系的研究。有實(shí)驗(yàn)表明，急性炎癥性疾病和慢性炎癥性疾病都會(huì)誘發(fā)對(duì)apo的翻譯后修飾,全身炎癥反應(yīng)綜合征的ICU患者apoA-I水平下降；相反，在炎癥條件下，apoB的水平會(huì)升高[50-52]。因此，Huh等[53]推測(cè)apoB/apoA-I比率可能與AP及其嚴(yán)重程度有關(guān)，并通過一項(xiàng)191例的前瞻性研究證實(shí)，與其他脂質(zhì)參數(shù)相比，apoB/apoA-I比率與AP的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，這可能與動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常增強(qiáng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)并誘發(fā)胰腺氧化應(yīng)激有關(guān)[54]。apoB/apoA-I比率隨時(shí)可測(cè)量(不需禁食)，可能是臨床實(shí)踐中預(yù)測(cè)AP及其嚴(yán)重程度的新的簡(jiǎn)單易行的生物學(xué)標(biāo)志物。目前，apoB/apoA-I比率可預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度，為評(píng)估AP嚴(yán)重程度提供了新的視角，但是有關(guān)研究均為橫斷面設(shè)計(jì)，且未與其他生物學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行比較，所以需要更多的臨床研究證實(shí)其特異性、準(zhǔn)確性和實(shí)用性。

8 油酸氯醇

油酸氯醇可能是通過過氧化物酶的催化反應(yīng)參與AP的進(jìn)展過程，活化的多形核中性粒細(xì)胞在胰腺和脂肪組織周圍浸潤(rùn)，導(dǎo)致次氯酸產(chǎn)生[55]。隨著AP的發(fā)展(尤其是炎癥反應(yīng)的增強(qiáng))，大量過氧化物酶與胰脂肪酶結(jié)合，導(dǎo)致脂肪酸氯醇的產(chǎn)生和釋放，以油酸氯醇最多。油酸氯醇是由過氧化物酶和脂肪酶兩種酶系統(tǒng)聯(lián)合作用產(chǎn)生的，在SAP中尤為活躍。Franco-Pons等[56]在AP動(dòng)物模型中證實(shí)了脂肪酸氯醇對(duì)腹腔巨噬細(xì)胞活化和全身炎癥反應(yīng)的影響，同時(shí)研究脂肪酸氯醇在脂肪組織、腹水、血漿中的含量發(fā)現(xiàn)，只能在AP患者血漿中檢測(cè)到油酸氯醇。一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，AP患者入院24 h內(nèi)油酸氯醇含量顯著升高，以7.49 nmol為界，油酸氯醇區(qū)分中度和重度胰腺炎的靈敏度和特異度分別為96.6%和90.0%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為90.3%和96.4%。而以32.4 nmol為界，油酸氯醇對(duì)SAP的靈敏度和特異度以及陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均為100%；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)油酸氯醇較AP嚴(yán)重程度床旁指數(shù)、48 h血細(xì)胞比容、CRP等評(píng)估手段更有優(yōu)勢(shì)，可以作為預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的早期和準(zhǔn)確的生物學(xué)標(biāo)志物[57]。目前，油酸氯醇作為預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度標(biāo)志物的報(bào)道較罕見，只有兩家醫(yī)院59例患者(其中SAP患者僅13例)參與，限于油酸氯醇兩種異構(gòu)體參與機(jī)制不同以及樣本量過小等，需要更多的大樣本隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)。

9 小 結(jié)

AP的預(yù)防重于治療，其病情發(fā)展迅速且變化多端，故早期動(dòng)態(tài)評(píng)估和預(yù)測(cè)成為其治療的關(guān)鍵。生物學(xué)標(biāo)志物具有快速、簡(jiǎn)單、可重復(fù)檢測(cè)、敏感性好等優(yōu)勢(shì)，對(duì)AP嚴(yán)重程度評(píng)估具有巨大的應(yīng)用潛力。目前，對(duì)于生物學(xué)標(biāo)志物的研究很多，但多處于早期研究階段，且部分研究樣本量較小，還需更多的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究的證實(shí)。同時(shí)，繼續(xù)尋找更有價(jià)值的新靶點(diǎn)，將為AP早期診治帶來新的希望和前景。