□ 吳筱蓮 WU Xiao-lian 裘益玲 QIU Yi-ling 王麗娜 WANG Li-na 張耀虹 ZHANG Yao-hong

This paper analyzed hidden legal problems in the nursing of hematology wards from the nursing operations, nursing documents, and medical device management, and proposed corresponding countermeasures. The author believed that legal problems were hidden in all aspects of daily nursing work.Nurses and nursing managers should strengthen legal concept, strengthen safety management, and work together to improve the ability of resisting risks.

隨著社會的進步，醫(yī)學知識與法律知識的普及，人民群眾文化素質(zhì)不斷提高，患者法律意識逐漸增強，遇到問題尋求法律途徑已逐漸成為人們的常識，而非僅憑經(jīng)驗與個人道德觀。近年來，醫(yī)療糾紛事件多見諸報端，且有不斷增加的趨勢，一旦發(fā)生護患糾紛，若醫(yī)院不能提供有效證據(jù)，則將處于被動地位，并涉及法律責任與賠償問題，甚至影響醫(yī)院聲譽[1-2]。同時，護理人員的法律觀念遠不能達到現(xiàn)代社會的要求。因此，提高護理人員對日常工作中相關法律問題的認知，強化護理隊伍的法律意識十分重要?，F(xiàn)將血液科病區(qū)護理工作中存在且常見的法律問題隱患及對策闡述如下，以期為護理人員能更好地保護自身合法權益、履行自身職責、為患者提供優(yōu)質(zhì)服務提供幫助。

病區(qū)護理工作中潛在的法律問題

1.護理操作中潛在的法律問題

1.1 執(zhí)業(yè)的合法性。當前社會醫(yī)療資源緊張，護士崗位流動性大，許多護理崗位出現(xiàn)空缺，隨著社會老齡化程度的進展，患者數(shù)目不斷增多，部分醫(yī)院護理人力不足，甚至出現(xiàn)醫(yī)護比例倒置的現(xiàn)象。在此種情況下，極易出現(xiàn)護理人員未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊、未取得護士執(zhí)業(yè)證書卻從事護士工作的行為。而《中華人民共和國護士管理辦法》第六條明確規(guī)定“凡申請護士職業(yè)者必須通過國家衛(wèi)生部統(tǒng)一職業(yè)考試，取得《護士執(zhí)業(yè)證書》”，第十九條也指出“未經(jīng)護士職業(yè)注冊者不得從事護士工作”[3]。不少護理人員對執(zhí)業(yè)注冊的認識不明確，將執(zhí)業(yè)證書與執(zhí)業(yè)注冊等同，認為獲得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》者即可從事相關護理工作，從而出現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)行為。

護理醫(yī)學生在畢業(yè)前夕往往被要求參與臨床護理實習工作，值得注意的是，護生并沒有獨立進行護理工作的權利，需在帶教護士指導下進行護理工作，在此情況下對患者造成的損害可不負法律責任；若護生擅自獨立操作給患者造成損失，則需自行承擔法律責任[4]。研究發(fā)現(xiàn)，不少護理人員認為，護生在實習期間造成的差錯由帶教老師承擔，也體現(xiàn)了護理人員對相關法律認識的不足[5]。

1.2 執(zhí)行醫(yī)囑的合法性。醫(yī)囑是醫(yī)生治療方案的具體體現(xiàn)，處理及執(zhí)行醫(yī)囑是護士在崗期間最常見的工作任務，也是護士對患者實施治療及護理手段的法律依據(jù)。但目前仍存在護士在執(zhí)行醫(yī)囑時未能做到謹慎細致，未能嚴格執(zhí)行“三查七對”的現(xiàn)象，導致存在錯誤執(zhí)行醫(yī)囑；在急救時，未能正確領悟醫(yī)生口頭表述、做到復述無誤后執(zhí)行的規(guī)定；對于錯誤的醫(yī)囑未能做到正確識別后執(zhí)行。而在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，自我護理指導失誤是較為常見的行為。若護士在指導患者自我護理（營養(yǎng)、鍛煉等）時, 沒有考慮患者自身承受能力及意愿，急于求成，由于知識有限做出錯誤指導，對患者健康造成損傷，同樣會引起法律糾紛[6]。

1.3 輸血安全涉及的法律問題。輸血是許多危重患者的治療手段，但輸血給患者帶來治療福音的同時也存在引發(fā)輸血不良反應和傳染病的隱患。盡管對獻血者及其血液進行了相關檢查，但由于“窗口期”的存在與當前醫(yī)療檢測手段的局限性，輸血尚未到達“零風險”。若患者因輸血被感染而提起訴訟時，法律首先認定的責任方是供血和用血的醫(yī)療單位。若護理人員在患者輸血前對患者血液與待輸血的血樣進行交叉檢測，同時采集多位患者血樣導致弄錯血標本, 對無家屬簽字的無意識患者進行緊急輸血未上報，則已違反《臨床輸血技術規(guī)范》，極有可能引發(fā)輸血糾紛。

1.4 健康教育不一致。護士在進行護理活動時，應做到明確自身職責范圍，若僅憑工作經(jīng)驗及個人直覺對患者進行健康教育，極有可能出現(xiàn)與醫(yī)生囑咐相異的情況，導致法律問題。如患者肌注后出現(xiàn)肌肉血腫，醫(yī)生醫(yī)囑立即使用冷敷進行緩解，但護士護囑熱敷，家屬遵護囑熱敷后患者出現(xiàn)血腫擴大，引起糾紛，護士應負不可推卸的法律責任。故護士對于超出自身職責范疇的問題應做到嚴肅細致，健康教育的方向應側重于環(huán)境、功能鍛煉、飲食等方面，否則易導致法律糾紛。

2.護理文件書寫中潛在的法律問題

2.1 醫(yī)護記錄不符。(1)詢問病史不詳細。醫(yī)護記錄不符的情況多出現(xiàn)于入院評估表中，尤其是疾病多次復發(fā)的患者，醫(yī)生與護士可能出現(xiàn)記錄側重點不同。(2)護理體檢不全面。盡管護士接受過體檢方法的學習培訓，但在實際臨床工作中，這項工作往往由醫(yī)師完成，大部分護士認為不需再重復，加上患者不愿意配合、工作量大等因素，最終導致護理體檢不全面，憑經(jīng)驗記錄“無特殊”，導致與最終診斷相左。(3)患方提供病史前后不符時未能核實。護士在進行入院評估時，患者由于感受不同或不同家屬對病情了解不同，導致患方對醫(yī)師與護士陳述病情時存在出入。

2.2 護理記錄與護理措施不符。護理計劃中預備實施的護理措施，由于患者病情變化或其他原因，實際未能得以落實，而護理計劃卻未能及時修改，導致護理記錄與護理措施不符。另外，由于患者需要，臨時實施了相應的護理措施，卻未能及時詳細記錄，也是導致護理記錄與護理措施不符的原因[7]。

2.3 護理記錄不及時或隨意記錄。完整的護理記錄具有重要的法律地位，護士日常工作繁忙，可能出現(xiàn)未將患者病情變化及醫(yī)療行為及時記錄的情況。搶救和緊急處置時，各項醫(yī)囑較多，存在忘記補記的情況[8]。部分護士法律意識淡薄，患者病情穩(wěn)定時，發(fā)生未按照要求測量患者體溫，隨意填寫體溫值的現(xiàn)象；對于文化程度、年齡、性別、婚姻狀況等一般資料未經(jīng)詢問自行填寫[9]。當發(fā)生醫(yī)療事件后，上述記錄都可能導致醫(yī)方處于被動地位，且由于護士破壞了護理記錄的法律憑證作用，同樣可能承擔額外責任。

3.特殊藥品及醫(yī)療設備或物品使用中潛在的法律問題。藥品的保存及使用應做到嚴肅認真，尤其是毒、麻、限制藥品的使用管理更應謹慎，必須嚴格遵守醫(yī)院相關藥品管理條例與程序。護士在使用這些藥品時，存在未能執(zhí)行“三查七對”的情況，嚴重威脅患者生命安全。對因操作不熟練、醫(yī)療儀器使用不正確、急救藥品或物品準備不充分導致患者搶救被延誤的情況，也會被追究相應法律責任。護士在進行日常工作時，對患者的污染物未做好消毒處理，對一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品未能及時回收、徹底銷毀或出現(xiàn)重復使用的情況，均違反了《消毒管理辦法》。護士執(zhí)業(yè)時，若因隔離不當、對患者的污染物、排泄物未進行消毒處理導致傳染病發(fā)生傳播等，對傳染病患者的手術器械未做好消毒工作，最終導致同期手術病人發(fā)生類似感染情況，均違反《傳染病防治法》。

4.護理工作中侵權與犯罪行為

4.1 隱私權問題。護士執(zhí)業(yè)時應遵守保密要求，《護士管理辦法》第四章第四十二條指出：“護士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露”[3]。若護士擅自公開患者隱私，作為談資，并由此造成擴散，即視為侵犯患者隱私；若因此導致患者心理、生理受到傷害，甚至自殺，即構成犯罪。

4.2 瀆職問題。護士在執(zhí)業(yè)過程中，不論何種原因未能做到專心履行本職工作而引起客觀上的嚴重后果（包括導致患者殘疾甚至死亡），即為瀆職，該護士要被追究瀆職罪。如止血帶過緊或使用時間過長導致患者局部肢體組織缺血壞死等。新《刑法》第三百三十五條指出，因醫(yī)務人員嚴重不負責任造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康，處3年有期徒刑或拘役[10]。

5.其他。(1)遺囑。部分患者臨終前，由于某種特殊原因需要護理人員對其遺囑做出見證，在此情況下，護理人員對遺囑人的個人意愿做出干擾行為，如提建議等，或接受患者饋贈的遺產(chǎn)，這可能導致護理人員陷入法律糾紛。(2)安樂死。安樂死是患者患有不治之癥的情況下，不能承受疾病帶來的身體與精神上的折磨，在本人清醒狀態(tài)下和家屬一同做出的決定，目前尚未被我國法律及主流輿論所接受。在此種情形下，若護理人員擅自隨意執(zhí)行安樂死，則將卷入嚴重法律糾紛中。(3)收禮與受賄。若因疾病痊愈或受到優(yōu)質(zhì)的護理服務后，患者及家屬出于感激之情，自發(fā)向護理人員饋贈的紀念品，原則上不屬于受賄，但如果護理人員向患方索要并接受其錢物，則觸及索賄、受賄范疇。

對策

1.強化護理人員法制觀念

1.1 護理人員主動接受繼續(xù)教育。護理人員是與患者接觸最多的一線醫(yī)療服務工作者，故護士在執(zhí)業(yè)過程中應做到主動學習，根據(jù)血液科的特點，認真學習相關法律，熟悉并保障患者理應享有的知情權、名譽權、選擇權、健康權等合法權益，做到知法、懂法；熟悉日常工作中涉及業(yè)務與法律的關系，克服隨意性，用法律法規(guī)約束自己，自覺履行護士職責，盡心為患者服務，確保護患利益[11-12]。

1.2 強化證據(jù)意識。護理工作的嚴謹性要求隨著醫(yī)療改革的深入不斷提高，尤其當今護士面臨舉證倒置的形勢，對于臨床護理行為更是多了一份證據(jù)責任，每次護理行為都可能成為呈堂證供。因此，護理人員應學習從法律的角度看待護理工作，尤其對工作中存在的法律隱患問題加以改進。對可能引起護患糾紛的現(xiàn)象進行分析整改，對一些關鍵性的操作需及時留有詳細護理記錄。進行創(chuàng)傷性護理操作時，應首先讓患者或監(jiān)護人在記錄上簽字，建立健全證據(jù)系統(tǒng)，避免陷入舉證困難的局面。

1.3 履行告知的義務。醫(yī)療行為往往自帶風險，從法律的角度來看，醫(yī)護人員無法承擔這種責任，而患者知情同意是醫(yī)療服務侵權的重要免責條件。故進行醫(yī)療護理服務之前，護士應將每項護理操作的目的及可能發(fā)生的風險告知患者及其家屬，特殊治療、檢查前均應征得患者同意，這既能保障患者權益，同時也是保護護士的需要。

2.嚴格遵守護理操作標準

2.1 規(guī)范藥品設備使用。血液科患者病情往往較重，且隨時會收入病情危重的患者，因此常用急救藥品、醫(yī)療物品等應準備充分，同時需注意定期清查盤點庫存，注意藥物保質(zhì)期；病區(qū)毒、麻、限制藥品的保管與取用應由專人保管，專柜上鎖，并配備監(jiān)控，取用時需有兩人在場，藥品取用與交接都做到有據(jù)可查；儀器設備等在交接班時應清晰明了，定期對儀器設備進行檢查維護。

2.2 規(guī)范護理文件書寫。護理文書反映了自入院起患者病情變化及接受的診療過程與護理措施，具有重要法律地位。護理文書的記錄不僅是護理與治療工作的需要，對于可能發(fā)生的醫(yī)療事故與時間都具有重要價值。新《醫(yī)療事故處理條例》頒布后，護理文書的重要性得到提高，因此，護理人員必須嚴格遵從醫(yī)療文件同步的原則，如實記錄每一項護理活動與效果，從法律角度規(guī)范護理文書的記錄工作，保證其擁有科學、真實、及時、完整的特性，杜絕漏記、錯記、臆造、篡改、潦草等現(xiàn)象。護理記錄可實行層級監(jiān)控：護理部-護士長-責任護士，責任護士首先做好自查工作，再交由護士長與護理部進行抽檢，定期對檢查不合格的護理文書進行講評；同時可邀請專家就護理文書潛在的法律問題進行專題講座[13]；另外，可將護理文書質(zhì)量監(jiān)控結果與經(jīng)濟效益掛鉤，督促護理人員重視護理文書書寫工作。

2.3 管理人員加強安全管理。近年來，醫(yī)療技術水平飛速發(fā)展，而醫(yī)療管理現(xiàn)狀滯后，不能與治療水平相適應，隱藏諸多風險與管理盲點，加上患者對醫(yī)療服務要求的提高，自我保護意識與維權意識的提高，醫(yī)療安全管理面臨嚴峻考驗。護理管理者應提高安全管理意識，查找安全管理中的盲點與缺陷。根據(jù)實際需要，依據(jù)法律法規(guī)制定行之有效的管理制度、操作流程與質(zhì)量標準，提高整體護理質(zhì)量與防范風險的能力，保障護理操作、用藥、環(huán)境、感染控制等多方面護理安全[14]。同時，應通過合理安排護理人員編制及崗位，調(diào)配好人力資源，杜絕無證上崗現(xiàn)象。

小結

法律法規(guī)是各項活動開展的底線，也是醫(yī)療工作的生命線，因此，護理人員在不斷提高專業(yè)水平的同時，必須重視并熟悉相關法律法規(guī)，增強法律意識與自我保護意識，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，在臨床工作中做到知法、守法、用法，維護醫(yī)患雙方的合法利益。而護理管理人員應加強安全管理，保證護理質(zhì)量的同時，減少護患糾紛。