劉建波 朱一峰 李佩群

浙江省嘉興市秀洲區(qū)王江涇醫(yī)院 314016

膽囊結石是外科的常見病，可發(fā)生于各年齡段；近年來，隨著人們對膽囊功能的認識逐漸重視，患者醫(yī)學知識的普及，以及對生活質量的要求不斷提高；保膽手術在國內逐漸開展起來，并且取得了非常好的發(fā)展。我院作為二級醫(yī)院自2017年2月起開展此項技術?，F(xiàn)就本院自2017年11月—2018年6月在本院施行的7例完全腹腔鏡下保膽取石術的患者報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2018年6月期間我院收治的7例膽囊結石患者。其中男2例，女5例，年齡43～52歲，中位年齡46歲；3例合并有高血壓病，1例患者既往有闌尾切除術史；所有患者既往均存在右上腹或劍突下隱痛史，無黃疸及發(fā)熱史；彩超提示：膽囊結石，結石成形并多發(fā)，膽囊大小、形態(tài)正常，膽囊壁薄，膽汁透亮，回聲良好，膽囊收縮功能良好，膽總管無擴張(膽囊收縮功能判斷方法：清晨空腹彩超測量膽囊大小，然后進食煎雞蛋2個，30min后再次行彩超檢查測量膽囊容積，如膽囊容積明顯縮小，超過30%，則證明膽囊收縮功能良好[1])。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻，取頭高腳低位，左斜20°；5例采用四孔法，2例采取三孔法；切口選擇與腹腔鏡膽囊切除術相同。進鏡后探查膽囊無急性炎癥表現(xiàn)；先用縫線將膽囊底部與腹壁縫合吊起，之后用電鉤在患者膽囊底部無血管區(qū)將膽囊壁切開，先做小切口，吸出膽汁，然后將切口示結石大小擴大到超過最大結石直徑(一般2～3cm)，通過膽道取石鉗在患者右肋緣操作孔處探入膽囊內取出可見結石，然后適當翻轉膽囊，使隱匿的結石滾動至可見處，用取石鉗取出；取石結束后，剪斷懸吊膽囊的縫線；停留片刻，觀察有無膽汁反流入膽囊內。術中膽道鏡檢查，確定膽囊及膽總管內無結石殘留；用3-0可吸收線在腹腔鏡下將膽囊底部切口處進行來回連續(xù)鎖邊縫合，沖洗術區(qū)并吸盡沖洗液及術中滲出液(注：要盡量吸干凈腹腔內液體，防止膽汁殘留引起術后疼痛、感染等)；觀察患者是否存在出血、膽漏等情況，膽囊窩處常規(guī)放置負壓引流管。

2 結果

7例患者均順利完成腹腔鏡下膽囊切開取石術，手術時間50～120min，平均手術時間約70min；術中出血量極少。術后均放置腹腔負壓引流管，注意引流液情況。術后禁食24h后開始進食流質， 48h后開始進食半流質；術后第3天復查肝功能，各指標無明顯異常；負壓引流管未見膽汁引出；術后4～5d帶引流管出院，并開始服用“熊去氧膽酸片”300mg/d；術后第8～9天回院拔除引流管。所有患者均未發(fā)生膽漏現(xiàn)象，術后無腹痛、腹脹、發(fā)熱、無膽汁反流等情況。隨訪彩超3～10個月，無結石復發(fā)，肝功能各主要指標均在正常范圍。

3 討論

膽囊結石屬于普外科常見疾病，手術是治療膽石癥的最有效方法，而膽囊切除術已作為治療膽囊結石的金標準，尤其是腹腔鏡下膽囊切除術的普及，已基本取代了傳統(tǒng)開腹手術。然而外科醫(yī)師往往對膽囊的功能不重視，只注重手術后患者以往癥狀是否解除以及手術切口是否美觀，至于術后患者出現(xiàn)的一些消化系統(tǒng)新癥狀往往不夠重視，而推給消化內科醫(yī)師處理。甚至許多外科醫(yī)師誤認為膽囊可有可無，這是肝膽外科的最大誤區(qū)[2]。隨著人們對膽囊的生理功能以及膽囊切除術后并發(fā)癥的認識，對生活質量的要求逐步提高，以及膽囊炎、膽石癥的發(fā)病年齡逐漸年輕化，人們對保留器官的意愿逐漸強烈，這也就迫切地要求外科醫(yī)師在手術方式上進行改進；從上世紀80年代起，我國就有人提出保膽手術的概念，并且開展膽囊切開取石術，但因為當時技術條件不完善， 在患者的選擇以及當時的技術條件所限，膽囊結石往往無法完全取盡，后期結石復發(fā)率極高，所以一直得不到很好的推廣。直到上世紀90年代我國北京大學第一醫(yī)院的張寶善教授應用膽道鏡技術直視下通過網(wǎng)籃取石，才真正做到了取盡結石，大大降低了術后膽囊結石的復發(fā)率[3]。近年來保膽取石的手術方式也逐漸增多，由以前的開腹手術逐漸轉為腹腔鏡下微創(chuàng)手術。

目前最流行的手術方式有3種：(1)右上腹小切口膽道鏡下保膽取石術：此法是先在腹腔鏡照射下找到膽囊，然后在右上腹距離膽囊底部最近處切一長2～3cm切口，將膽囊底部拖出腹腔外，然后排放氣腹，在膽囊底無血管處切一小口，伸入膽道鏡直視下利用網(wǎng)籃取石，取盡結石后在腹腔外直視下縫合膽囊切口后送回腹腔；此手術方法簡單易學，但缺點是右上腹切口較大，膽囊要拖出腹腔外，對于體質較胖或者膽囊距離腹壁相對較遠的患者，膽囊不易被提出腹腔；此法易造成膽囊損傷出血，且術后切口感染率增高。(2)腹腔鏡輔助膽道鏡下保膽取石術：方法是在腹腔鏡操作下在膽囊底部無血管區(qū)做一小切口，然后伸入膽道鏡在直視下利用取石網(wǎng)籃取石，此法可探清楚膽囊內部情況，可以了解膽囊頸管甚至膽總管上段情況，確保取盡結石，是目前使用率最高的一種方法。(3)完全腹腔鏡下保膽取石術：此法即筆者以上所訴方法，此法對手術醫(yī)師的腔鏡技能要求較高，要求手術醫(yī)師能熟練掌握腔鏡下縫合技術，并且要確保手法輕柔，防止膽囊內壁的損傷而造成術后出血[4]。硬鏡下操作對隱匿在膽囊黏膜皺襞內的結石取出較難，此時切勿暴力操作，避免損傷膽囊壁而引起相應并發(fā)癥。可以選用延長切口，或者用輸液管伸入膽囊內，然后低壓沖洗膽囊內壁，將結石沖離皺襞后取出結石；需要注意的是在沖洗膽囊內壁時一定要先用無損傷夾阻斷膽囊管，沒有阻斷夾時可讓助手用無損傷鉗輕夾膽囊管暫時阻斷，以免結石掉入膽總管，造成膽總管結石，結石取盡后需常規(guī)膽道鏡探查或術中膽道造影。故此方法只適用于具有熟練掌握腔鏡技術的外科醫(yī)師，只有熟練掌握腹腔鏡下縫合技術，才能完成全腹腔鏡下膽囊切開取石術以及對切開的膽囊壁進行縫合，這對外科醫(yī)師的成長有非常大的推動作用。

腹腔鏡保膽取石術后并發(fā)癥主要有：(1)切口感染，切口疼痛；這主要發(fā)生在腹腔鏡聯(lián)合右上腹小切口下手術的病例。(2)術后出血、膽漏；主要可能縫合膽囊底切口時不夠縝密，出現(xiàn)術后滲血以及膽汁外溢；本文患者均采用連續(xù)來回鎖邊縫合，有效地避免了留有裂隙的風險。(3)結石殘留：因目前膽道鏡技術發(fā)展成熟，取石后常規(guī)膽道鏡探查或術中造影，在術中就能發(fā)現(xiàn)結石殘留情況；除非是泥沙樣結石或者膽總管下端結石可能較難取盡外，一般很少會有結石殘留發(fā)生；所以術前也要選擇好病原，要選者成型的、數(shù)目較少、易取的膽囊結石為易。泥沙樣結石以及合并有膽總管結石者切勿行保膽取石術。(4)術后結石復發(fā)：有報道指出，結石復發(fā)很少是由于結石未取盡而殘留；往往是由于肥胖、膽囊結石家族史、飲食習慣、膽囊收縮功能不良等因素造成；而熊去氧膽酸能減少膽固醇分泌、吸收，增強膽囊的收縮功能，能有效降低膽囊結石的復發(fā)率；所以本組患者術后常規(guī)服用熊去氧膽酸300mg/d，連續(xù)2個月以上[5]。

總結：我院作為基層醫(yī)院，自2017年開展此項手術以來，目前已完成腹腔鏡下保膽手術近10余例，手術技術也不斷完善，手術時間大大縮短，由開始的四孔縮減到三孔。操作過程中發(fā)現(xiàn)保膽手術有很多優(yōu)點，如可避免膽囊切除術中造成膽囊動、靜脈損傷出血；膽總管損傷等嚴重并發(fā)癥，有資料顯示，腹腔鏡下膽囊切除手術過程中膽總管損傷的發(fā)生率在0.18%～2.3%[3]；基層醫(yī)院一旦發(fā)生膽總管損傷將是非常棘手的問題，一般需中轉開腹進行膽總管修補術，且術后可能出現(xiàn)膽總管狹窄、反復發(fā)作的膽管炎、肝功能異常等并發(fā)癥；給患者造成巨大傷害。并且往往會造成醫(yī)療糾紛，給手術醫(yī)生造成相當大的心理壓力[6]，會阻礙年輕外科醫(yī)師的成長。

基層醫(yī)院初步開展此項技術，在手術適應證及患者的選擇上要慎重，要做到以下幾點：(1)術前要對患者的膽囊功能進行評價，不能單純?yōu)榱吮Ｄ懚Ｄ懀鲆曅g后效果；(2)膽囊結石需成形，結石越少越好，泥沙樣結石不宜行保膽手術；(3)膽囊炎癥急性期因易出血，且膽囊切開后難以愈合造成膽漏，不宜行保膽手術；(4)患者的選擇上最好是年紀較輕，癥狀少，有保留膽囊后長期生活質量改善者為最佳[7]。

綜上所述，只要嚴格掌握手術適應證，在能順利開展腹腔鏡膽囊切除術以及開腹膽囊切除術的醫(yī)院，只要熟練掌握腹腔鏡技術，基層醫(yī)院在行腹腔鏡下保膽手術是安全可行的，而且是微創(chuàng)的，也非常有利于當?shù)蒯t(yī)療事業(yè)的發(fā)展。