戚 進(jìn) 王清貴 王斯琦

1 廣東省英德市人民醫(yī)院 513000； 2 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

老年人由于基礎(chǔ)疾病多、服用藥物多、生理機(jī)能和體質(zhì)退化等因素，消化性潰瘍發(fā)病時(shí)的癥狀體征很不典型，與教科書上記錄的消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)有很大的區(qū)別，筆者經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床觀察和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)老年消化性潰瘍有其自身的臨床特點(diǎn)。筆者通過病案科查詢，總結(jié)了2016年1月—2018年7月在我院住院的臨床資料較齊全的124例老年消化性潰瘍并出血患者，對(duì)其臨床特點(diǎn)、診斷和治療進(jìn)行分析和總結(jié)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，減少誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選124例患者中，男95例，女29例，年齡60～86歲，平均年齡67.5歲；病程1～36年，平均病程5.8年；吸煙者38例(30.65%)，飲酒者40例(32.26%)，服用非甾體類抗炎藥75例(60.48%)；合并1種或多種慢性疾病者108例(87.10%)，其中合并原發(fā)性高血壓70例(56.45%)，腦卒中38例(30.65%)，慢性阻塞性肺疾病35例(28.23%)，冠心病及支架植入術(shù)后46例(37.10%)，痛風(fēng)和骨關(guān)節(jié)炎32例(25.81%)，糖尿病及并發(fā)癥30例(24.19%)，并發(fā)上消化道出血124例(100.00%)。所選患者均做血常規(guī)、血型、生化、心肌酶、凝血四項(xiàng)、心電圖等檢查，考慮有胃腸穿孔或腸梗阻可能者做腹部立位片檢查。

1.2 診斷方法 所有患者在做胃鏡前均經(jīng)評(píng)估，無(wú)胃鏡檢查的禁忌證，且均經(jīng)電子胃鏡檢查及病理檢查確診，符合國(guó)家級(jí)教材《內(nèi)科學(xué)》第8版和《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第15版中消化性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，所有患者均插入胃管并留置胃管負(fù)壓引流，置入長(zhǎng)度55～65cm。對(duì)引流胃內(nèi)容物做常規(guī)檢查和胃酸pH值監(jiān)測(cè)。經(jīng)評(píng)估不能做胃鏡或不同意胃鏡檢查者均排除。胃鏡檢查結(jié)果：胃潰瘍78例(62.90%)，其中胃竇部24例，胃角20例，胃底5例，胃體29例；十二指腸球部潰瘍30例(24.19%)，復(fù)合性潰瘍16例(12.90%)。

1.3 臨床表現(xiàn) 老年消化性潰瘍臨床表現(xiàn)大多數(shù)不典型，124例患者全部都有嘔血或黑便，占100%；有腹痛者12例(9.68%)；無(wú)腹痛者112例(90.32%)，腹脹、噯氣、食欲減退者22例(17.74%)；反酸、惡心、嘔吐24例(19.35%)。

1.4 治療方法 根據(jù)患者入院時(shí)的危急程度、生命體征的情況、貧血程度綜合分析出血量的大小、是急性出血還是慢性失血，給予質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽及胃黏膜保護(hù)劑、補(bǔ)液、輸血，胃鏡下潰瘍周圍黏膜下注射萬(wàn)分之一腎上腺素注射液、鈦夾止血和潰瘍部位噴灑去甲腎上腺素、電凝止血等治療；對(duì)Hp陽(yáng)性患者待病情穩(wěn)定或出血停止后再抗Hp治療，對(duì)經(jīng)內(nèi)科治療后出血不止或止血后再次反復(fù)出血者轉(zhuǎn)胃腸外科手術(shù)治療或轉(zhuǎn)介入科行血管栓塞治療。

1.5 止血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]止血成功：自覺癥狀消失，血壓、心率等生命體征平穩(wěn)，胃管引流胃內(nèi)容物清亮，無(wú)血液或咖啡色液體，血常規(guī)中血紅蛋白連續(xù)3d無(wú)大的變化，觀察6～7d出院；內(nèi)科止血不成功：自覺癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，內(nèi)科治療2～3d仍有上述出血表現(xiàn)者，轉(zhuǎn)胃腸外科或介入科治療。

2 結(jié)果

本組124例中，內(nèi)科止血成功116例，占93.55%；內(nèi)科止血不成功8例，內(nèi)科止血不成功率為6.45%。本組出血不止而行外科手術(shù)治療或介入治療者7例；死亡1例(0.81%)，為合并慢性基礎(chǔ)疾病較多。

3 討論

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年消化性潰瘍的患者呈現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)，住院收治的消化性潰瘍并出血患者大多數(shù)為老年人。老年人神經(jīng)功能減退，對(duì)痛覺等反應(yīng)遲鈍，整個(gè)身體的生理機(jī)能退化，導(dǎo)致老年人消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)與青壯年不同，大部分疾病早期無(wú)任何臨床表現(xiàn)，臨床上很容易導(dǎo)致對(duì)消化性潰瘍的誤診和漏診。絕大部分老年人出現(xiàn)嘔血和黑便時(shí)才發(fā)現(xiàn)。本組觀察統(tǒng)計(jì)的124例老年消化性潰瘍患者中，表現(xiàn)有腹痛者僅12例，占9.68%；無(wú)上腹痛者112例，占90.32%，在臨床診療過程中應(yīng)該引起高度重視。消化性潰瘍?nèi)绻缙谟邪Y狀，患者就會(huì)早就診、早治療，在質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療下，極少會(huì)并發(fā)出血，并發(fā)穿孔的可能性更小。說明老年消化性潰瘍患者有自身的臨床特點(diǎn)，癥狀常不典型或者潰瘍?cè)缙跓o(wú)明顯癥狀，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致[4]。

本組總結(jié)的124例老年患者，全部都有嘔血和(或)黑便，占100%。這主要考慮以下幾方面的原因：(1)老年患者消化性潰瘍面積較大或巨大，愈合困難，而且大多數(shù)老年人合并多種基礎(chǔ)疾病。(2)由于老年人神經(jīng)功能減退，對(duì)痛覺等刺激的感覺能力差，老年消化性潰瘍絕大多數(shù)早期無(wú)癥狀，延誤了診斷和治療，最后出現(xiàn)上消化道出血等并發(fā)癥。(3)老年人中絕大多數(shù)合并一種或幾種慢性基礎(chǔ)疾病。本組124例老年患者中合并一種或幾種慢性基礎(chǔ)疾病的有108例(87.10%)，如冠心病及冠心病支架植入術(shù)后、腦卒中及其后遺癥、高血壓病、動(dòng)脈硬化癥、糖尿病及其并發(fā)癥、骨性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。這些慢性病患者通常需要長(zhǎng)期服用抗凝、抗血小板、解熱鎮(zhèn)痛或擴(kuò)張血管藥物來治療或預(yù)防疾病發(fā)展。這些藥物可以直接刺激和損傷胃黏膜，降低胃十二指腸黏膜的血流，破壞了胃腸黏膜對(duì)胃酸的強(qiáng)大屏障作用，使胃腸黏膜的損傷破壞和防御保護(hù)機(jī)制失去平衡，即損傷破壞力大于防御保護(hù)力，導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生。這些藥物本身既具有損害胃腸黏膜的作用，又有較強(qiáng)的止痛作用，這也是老年消化性潰瘍患者無(wú)腹痛等臨床癥狀的原因之一，也是引起延誤診斷治療和出現(xiàn)上消化道出血等并發(fā)癥的一個(gè)重要原因[5]。臨床上需要長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥時(shí)，建議同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃腸黏膜，防止消化性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生。(4)部分老年人長(zhǎng)期吸煙和飲酒，對(duì)胃腸黏膜有損害作用，同時(shí)引起神經(jīng)末梢對(duì)刺激的敏感性降低，導(dǎo)致老年消化性潰瘍大多數(shù)無(wú)明顯癥狀，延誤診治。

老年消化性潰瘍的診斷問題很重要。胃鏡檢查是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)普通人來說都有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，檢查時(shí)刺激迷走神經(jīng)，有可能引起心跳驟停。老年人做胃鏡檢查雖然不是臨床禁忌證，但做胃鏡前一定要做好評(píng)估，權(quán)衡利弊，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。老年人合并嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、嚴(yán)重呼吸衰竭、支氣管哮喘、低血壓休克、昏迷、精神病神志不清等情況禁忌胃鏡檢查[6]。本組124例老年患者在胃鏡檢查前均做科學(xué)評(píng)估，無(wú)臨床禁忌證，順利完成了胃鏡檢查和胃鏡下治療。在同等條件下，老年人做胃鏡的風(fēng)險(xiǎn)大于中青年人。本組124例患者全部插入胃管，并留置胃管負(fù)壓引流，對(duì)觀察病情、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)用藥治療有重要意義。一般留置胃管2～3d，如果引流的胃內(nèi)容物清亮，無(wú)血液或咖啡色液體，說明出血停止，預(yù)后良好；如果引流胃內(nèi)容物pH值<6時(shí)，表明抑制胃酸不夠，有可能再出血，應(yīng)該加大質(zhì)子泵抑制劑的劑量，達(dá)到胃酸pH值>6。教科書及其他臨床技能參考書都規(guī)定胃管插入長(zhǎng)度為55～65cm。本組124例患者中有3例胃管插入60cm,未引出胃內(nèi)容物，做胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃管前端達(dá)到賁門部，未進(jìn)入胃腔內(nèi)，胃管沒有曲折。由此可見，在臨床操作中，不能生搬硬套，要靈活運(yùn)用，一定要以引出胃內(nèi)容物為標(biāo)準(zhǔn)，并排除插入氣管內(nèi)。插入胃管的長(zhǎng)度還要根據(jù)患者的身高等具體情況決定，教科書或指南上的數(shù)值并不適合所有人。

并發(fā)癥的嚴(yán)重程度直接影響老年消化性潰瘍患者的預(yù)后。老年消化性潰瘍患者中最常見的并發(fā)癥是上消化道出血。本組總結(jié)的124例患者中全部合并上消化道出血，占100%，由于老年人血管壁增厚，血管彈性差，血管收縮功能欠佳和凝血功能差等因素，造成老年性消化性潰瘍并發(fā)出血，往往出血量大而且不容易止血。本組124例患者全部給予質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽及胃黏膜保護(hù)劑、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，部分患者達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)的均給予輸血治療；胃鏡下發(fā)現(xiàn)15例患者潰瘍部位有活動(dòng)性出血，或者血管裸露有可能再次出血者，由胃鏡醫(yī)師根據(jù)具體情況，采用潰瘍周圍黏膜下注射萬(wàn)分之一腎上腺素注射液、鈦夾止血和潰瘍部位噴灑去甲腎上腺素、電凝止血等治療，止血效果良好。本組死亡1例患者，為85歲的老年患者，合并多種慢性疾病，外科評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者家屬拒絕手術(shù)治療。

總之，老年消化性潰瘍患者具有上腹痛尤其是規(guī)律性上腹痛者極少見，絕大多數(shù)癥狀很不典型，少數(shù)患者有腹脹、返酸、噯氣等上腹部不典型表現(xiàn)，再加上老年人多合并心腦血管等慢性疾病，長(zhǎng)期服用非甾體抗炎止痛藥，很容易引起消化性潰瘍而無(wú)腹痛等臨床癥狀，在臨床上，我們對(duì)老年人消化性潰瘍應(yīng)該引起高度重視，避免延誤診斷而引起上消化道出血等并發(fā)癥[7]。老年人消化性潰瘍中，以胃潰瘍?yōu)橹?，本組124例患者，胃潰瘍78例，占62.90%，胃潰瘍的好發(fā)部位與中青年人不同，主要發(fā)生在胃體，胃體潰瘍29例，故做胃鏡檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察胃部情況，避免漏診。老年人在服用非甾體抗炎止痛藥治療其他慢性病時(shí)，應(yīng)常規(guī)加服質(zhì)子泵抑制劑，防止消化性潰瘍及其并發(fā)癥的發(fā)生。所有的消化性潰瘍并出血都是由于早期無(wú)明顯癥狀或者由于患者本身的原因延誤診治引起的。