黃萍萍 古劍雄

1 廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東省湛江市 524001； 2 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

腦卒中(Stroke)具有高發(fā)病率及高致殘率，有報道稱卒中后吞咽障礙的發(fā)病率高達(dá)78%，且腦卒中后所致吞咽功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥的發(fā)生，如脫水、肺炎、營養(yǎng)障礙等甚至危及生命[1]。故所有腦卒中患者都應(yīng)該接受吞咽功能篩查，篩查結(jié)果為陽性的患者必須接受全面的吞咽困難評估，包括床旁評估和儀器評估。在2/3的病例中，幾周內(nèi)會出現(xiàn)自發(fā)性改善，但在另外1/3患者口咽性吞咽困難仍然存在，甚至為永久性吞咽困難。目前吞咽障礙的康復(fù)方法眾多，本文主要從吞咽障礙病理生理及手持棒式電極感應(yīng)電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的機制闡述，以期為腦卒中后吞咽障礙的進一步研究提供方向。

1 概述

1.1 腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病機制 從歷史上看，人們認(rèn)為只有腦干中心負(fù)責(zé)控制吞咽。然而，后來的研究強調(diào)了大腦皮層在吞咽中的重要性(Martin和Sessle，1993)[2]。如今在功能磁共振及腦電圖等輔助檢測手段下，提示在吞咽過程中表現(xiàn)活躍的大腦皮層有：感覺運動皮質(zhì)、前運動皮質(zhì)、前扣帶皮層、島葉皮質(zhì)、額鰓蓋、小腦等區(qū)域[3]。目前研究表明大腦具有重組感覺和運動皮層的能力即大腦可塑性較明確，這使我們認(rèn)為，為了改善吞咽困難，應(yīng)該從大腦活動的角度分析吞咽。吞咽是一個復(fù)雜的過程，涉及自主和反射運動控制，口內(nèi)感覺處理，感覺運動整合，流涎和內(nèi)臟調(diào)節(jié)，最終安全地攝取食物和液體，沒有誤吸。吞咽是通過口腔和咽腔中的感覺和運動功能的復(fù)雜相互作用來實現(xiàn)的。咽部進食過程包括腭咽閉合、舌根收縮至咽后壁、舌骨抬高、會厭倒置閉合喉前庭以及真假聲帶的作用、剝離咽縮肌以及上食道括約肌的開口。功能性吞咽需要來自許多不同系統(tǒng)和水平的配合，包括幾個皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干、五對顱神經(jīng)以及面部和頸部的各種肌肉和骨骼。以上任何相關(guān)部位的損傷均可能潛在地導(dǎo)致正常吞咽過程的中斷，稱為吞咽困難[4]。迄今為止，對某些卒中后出現(xiàn)持續(xù)的吞咽障礙機制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為與吞咽障礙發(fā)生主要是由于中風(fēng)涉及占優(yōu)勢的吞咽半球，而不是吞咽關(guān)鍵區(qū)域。李超等[5]研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)腦干較單側(cè)大腦半球卒中更容易發(fā)生咽期吞咽障礙,主要表現(xiàn)為殘留、誤吸及環(huán)咽肌開放異常等方面,兩側(cè)大腦半球卒中后吞咽障礙特點無明顯差異。

1.2 吞咽生理及卒中后吞咽障礙分期[6]吞咽行為用于唾液和食物的口腔運輸，同時保護呼吸道。雖然吞咽行為可以隨意啟動，但它主要是在不知不覺中運行。在清醒狀態(tài)下，除了進餐外，健康人每分鐘吞咽1次，每天運送約750ml唾液。在深度睡眠中，流涎和吞咽幾乎完成。即使在健康人群中也偶爾會有最小體積的誤吸，然而，這些誤吸可以通過完整的黏膜纖毛間隙以及可能從呼吸道強烈咳嗽來消除。總體而言，定型但高度復(fù)雜的吞咽需要雙側(cè)協(xié)調(diào)激活和抑制口腔、咽、喉和食道中超過25對肌肉[7]。吞咽過程可分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期4個階段。其中腦卒中后吞咽障礙主要為口腔期和咽期的吞咽障礙較為多見。

1.2.1 口腔準(zhǔn)備階段：咀嚼食物將食物與唾液充分混合形成適合吞咽的食團，并將其保持在前部至中部腭區(qū)域周圍?？谇粶?zhǔn)備期障礙患者主要見于意識認(rèn)知障礙。

1.2.2 口腔期：咀嚼形成食團運送至咽部的過程，包括食團的形成及運送至咽部的兩個過程，此期軟腭抬高，舌根部下降，食團被擠壓入咽部時間少于1～1.5s。口腔期障礙主要表現(xiàn)為口唇閉合無力、面頰部肌肉、舌推進動作無效，食物從咽部或口內(nèi)流出。

1.2.3 咽期：咽階段是指食團通過食管上括約肌(UES，也稱為環(huán)咽肌)運送至食管的過程，它始于觸發(fā)吞咽反射，為不受意識控制的非自主性活動，持續(xù)0.8～1.0s；卒中后咽部障礙主要表現(xiàn)為咽部收縮無力、軟腭與咽后壁封閉障礙、咽部感覺減退、環(huán)咽肌開放不全、吞咽啟動困難。

1.2.4 食管期：在最后的食管階段，食糜通過初級蠕動波輸送到胃中。食道中的局部擴張刺激然后觸發(fā)二次蠕動清潔波。目前發(fā)現(xiàn)由于反流性食管炎所致的誤吸及吸入性肺炎是影響老年卒中患者預(yù)后的重要因素。

2 手持棒式感應(yīng)電刺激于腦卒中后吞咽障礙中的應(yīng)用

2.1 簡介 感應(yīng)電流是利用電磁感應(yīng)原理產(chǎn)生的一種雙相、不對稱的低頻脈沖電流，所謂雙相，是指它在一個周期內(nèi)有兩個方向(負(fù)波及正波)。所謂不對稱，是指負(fù)波是低平的，正波是高尖的，頻率在60～80Hz之間，周期在12.5～15.7ms之間，其主要生理治療作用為高尖部分。

手持棒式電極感應(yīng)電刺激屬于低頻電刺激的一種，低頻電刺激[8]可通過刺激神經(jīng)纖維激活運動神經(jīng)元、促進肌肉收縮，從而使癱瘓肌肉恢復(fù)功能。而手持棒式電極感應(yīng)電刺激作用機制同低頻電刺激，主要區(qū)別在于其可靈活性選擇特定的責(zé)任肌群進行精準(zhǔn)治療，臨床上吞咽障礙表現(xiàn)各異，而傳統(tǒng)使用的吞咽治療儀[9]電極放置位置較固定，主要放在舌骨上肌群，可抗阻性訓(xùn)練舌咽復(fù)合體上移，從而改善咽部收縮無力，誤吸等風(fēng)險。但每個患者吞咽障礙機制不同，有的表現(xiàn)在口腔期，如舌肌力量減弱、活動幅度減小、運動不協(xié)調(diào)等，從這個角度分析手持棒式電極感應(yīng)電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽障礙療效就更為顯著。

2.2 手持棒式感應(yīng)電刺激機制 手持棒式電極感應(yīng)電刺激利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)肌肉以促進功能恢復(fù)。通過電阻式電刺激訓(xùn)練的抗阻吞咽可增加咽部收縮，從而改善吞咽困難患者的咽部收縮力[10]。吞咽肌肉的收縮是由于終板上乙酰膽堿釋放后的去極化而發(fā)生的，然而，在直接電刺激后也可能發(fā)生肌肉收縮。感應(yīng)電刺激是神經(jīng)肌肉刺激的一種特殊形式，用于激發(fā)咽喉中的咽部肌肉以啟動或重建吞咽反射弧。研究還表明，口腔咽喉部的刺激可能導(dǎo)致人類成人運動皮層的重組。研究提供的證據(jù)表明，刺激的自主收縮可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的活動，這與在沒有自主收縮的情況下刺激肌肉(即僅刺激)時不同。Doeltgen等人發(fā)現(xiàn)當(dāng)NMES在意志收縮期間(即自主吞咽動作)應(yīng)用于下頜下肌時，皮質(zhì)球運動誘發(fā)電位(間接測量中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動活動)較大。 其電刺激效應(yīng)：刺激細(xì)胞膜，使細(xì)胞膜通透性發(fā)生變化，膜內(nèi)外的離子濃度和電位改變，破壞膜的極化狀態(tài)，引起除極化，形成動作電位，發(fā)生興奮，引起肌肉收縮，引起肌肉單收縮的適宜電流頻率是1～10Hz，引起肌肉全性強直收縮的適宜電流頻率為50Hz；許多研究已經(jīng)研究了電刺激對于口咽性吞咽困難的頻率，從5Hz用于咽部刺激到80Hz用于經(jīng)皮電刺激。已經(jīng)使用了各種閾值刺激：120%的敏感閾值，75%的疼痛閾值[11]，最大耐受強度或運動閾值。所有這些都有效減少不安全的吞咽和運動強度，并減少咽殘留。

2.3 手持棒式感應(yīng)電刺激特點 其組成主要包括手持柄和與手持柄連接的至少兩路并排設(shè)置的電極棒分支，電極棒分支之間的間距可調(diào)，每路電極棒分支包括電極棒體和電極頭，電極頭設(shè)置在電極棒體端部，并在電極頭上活動套設(shè)有襯墊。本實用新型結(jié)構(gòu)簡單，使用調(diào)節(jié)方便，而且可以實現(xiàn)電刺激口腔內(nèi)、外肌肉群，可針對靶肌肉進行針對性電刺激，使用效果好。其外形小巧，靈活性大，針對性強，結(jié)合波寬1ms的雙向、不對稱的低頻脈沖電流(新型感應(yīng)電刺激)，根據(jù)患者的功能狀況，可對軟腭、咽后壁、甚至舌內(nèi)肌的各肌群進行針對性治療，彌補常規(guī)電刺激不可移動和不能電刺激口腔內(nèi)肌群的局限性，對靶肌群的力量改善效果明顯。前期研究中發(fā)現(xiàn)采用該電極結(jié)合感應(yīng)電療法配合導(dǎo)尿管球囊擴張技術(shù)能有效改善患者的吞咽功能。

2.4 手持棒式感應(yīng)電刺激臨床應(yīng)用

2.4.1 常用治療處方：頻率50～100Hz，有效波寬0.1～1ms，刺激時間為3～5s，間歇時間為5～10s，電流強度以引起靶肌肉明顯收縮為準(zhǔn)，對于不能耐受者，建議盡量達(dá)到閾值或以上，每次治療時間15～30min，1次/d，18～20次為1個療程。

2.4.2 電極放置位置手持棒放置于下頜舌骨肌、二腹肌的前腹、甲狀舌骨肌、舌骨舌肌及口腔內(nèi)的腭垂肌、兩側(cè)的腭咽肌弓、舌橫肌、頰肌的運動點上，另一方形輔助電極置于頸后。

3 小結(jié)

目前在吞咽領(lǐng)域的電刺激主要以口腔內(nèi)低頻電刺激為主，對以舌肌力量不足或萎縮、咽縮肌力量弱等真性球麻痹患者，應(yīng)用感應(yīng)電移動法可刺激至口腔內(nèi)相關(guān)肌群，對腦卒中吞咽障礙恢復(fù)具有很好的療效，如周惠嫦等[12]在鼻咽癌放療后舌肌萎縮患者的一項研究表明：手持棒式感應(yīng)電刺激可改善患者舌骨運動范圍并降低誤吸風(fēng)險。目前手持棒式電極感應(yīng)電刺激在國內(nèi)的應(yīng)用主要在于真性球麻痹及鼻咽癌放療后存在舌肌肌力下降的患者，但相關(guān)研究仍較少，關(guān)于電極放置位置、刺激強度、刺激時間等相關(guān)研究較少，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，另關(guān)于其潛在的不良反應(yīng)，如致吞咽肌功能紊亂、腺體分泌異常等觀察報道甚少，以及短期長期療效的優(yōu)劣比較等問題都未有統(tǒng)一認(rèn)識，還有待進一步探索。