張 方，朱龍社，王前虹，李 鵬

病例 男，60歲，因“肝占位4個(gè)月余”入院，既往體健，無藥物及食物過敏史。2018年1月因體檢行腹部超聲檢查示肝占位，考慮肝癌，行腹部CT檢查進(jìn)一步提示肝右葉低密度灶，肝癌不除外。2月10日在全麻下行腹腔鏡下肝臟腫瘤微波消融術(shù)、肝臟腫瘤活檢術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果示：（1）（肝 S4 段活檢）肝細(xì)胞癌；（2）（肝臟 S4 段）肝細(xì)胞癌伴出血；（3）肝硬化。患者無腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血或肝性腦病等失代償期肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，Child-Pugh分級(jí)為 A 級(jí)。臨床診斷：（1）原發(fā)性肝癌；（2）肝硬化代償期。入院時(shí)，患者神志清楚，精神可，二便正常，全身皮膚黏膜無黃染，未見皮下出血點(diǎn)，無皮下結(jié)節(jié)，雙側(cè)肝掌陰性，蜘蛛痣陰性，全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。入院后完善相關(guān)檢查，臨床給予脫氧核苷酸鈉促進(jìn)細(xì)胞生長，前列地爾改善微循環(huán)，以及營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。

2018年5月13日臨床給予甘露聚糖肽 （商品名：力爾凡；成都利爾藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字X19990029）10 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，以提高患者免疫力。輸注前患者生命體征平穩(wěn)，體溫（T）36.5℃，脈搏（P）84 次/min，呼吸（R）19 次/min，血壓（BP）121/82mmHg。輸注約30 min后，患者出血腰部（腰椎部）疼痛，難以忍受，伴有胸悶、煩躁及全身不適感。查體：無腎區(qū)叩痛，T 37℃，P 95次/min，R 20 次/min，BP 131/88 mmHg。排除腰椎疾病及腎臟疾病后，遂立即停用該組甘露聚糖肽注射液，密切觀察腰痛情況。約10 min后，患者腰痛緩解，未見其他異常。

討論 甘露聚糖肽曾用名多抗甲素，是我國首創(chuàng)的生物反應(yīng)修飾物，具有增強(qiáng)外周白細(xì)胞、增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能、誘導(dǎo)胸腺淋巴細(xì)胞產(chǎn)生活性物質(zhì)、改善和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和應(yīng)激能力等作用[1]，主要用于免疫功能低下、白細(xì)胞減少癥、再生障礙性貧血及腫瘤等輔助治療。該藥物不良反應(yīng)一般多見皮疹瘙癢、呼吸系統(tǒng)癥狀、局部注射疼痛等，嚴(yán)重者甚至引起過敏性休克，此外，近年來曾有呼吸驟停的報(bào)道[2]。另可引起消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐等，極少數(shù)患者還出現(xiàn)頸后部疼痛，神經(jīng)性耳聾，口、舌、肢體麻木，感冒樣癥狀及食管刀割樣疼痛等不良反應(yīng)[3]，但致腰痛不良反應(yīng)未見報(bào)道。本例入院初始以營養(yǎng)、免疫支持等對(duì)癥治療為主，期間未見異常反應(yīng)，在注射甘露聚糖肽治療當(dāng)天未使用其他藥物，在輸注該藥30 min后突然出現(xiàn)腰椎部疼痛，停止輸注甘露聚糖肽且無需采取治療措施，癥狀自行好轉(zhuǎn)，故基本排除藥物相互作用、疾病因素和其他治療所致本次不良反應(yīng)。參照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為患者的腰痛很可能與甘露聚糖肽的應(yīng)用相關(guān)。

本例腰痛的出現(xiàn)可能與下列因素有關(guān)：（1）藥物本身：甘露聚糖肽的主要成分是α-甘露聚糖肽，其為大分子肽，進(jìn)入體內(nèi)后血漿蛋白與藥物大分子結(jié)合，α-甘露聚糖肽作為半抗原刺激免疫系統(tǒng)，引發(fā)機(jī)體異性蛋白反應(yīng)，可導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生，并可能伴有其他不適癥狀[4]。此外，該藥在使用前會(huì)經(jīng)過青霉素處理，有文獻(xiàn)報(bào)道，殘留的青霉素降解產(chǎn)物可能與過敏反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)，因其可與人血液中的血紅蛋白結(jié)合形成抗原，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，誘發(fā)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[5]。（2）用法用量：盡管該藥新版說明書用法用量項(xiàng)下載明：“本品可一次 5～l0 mg（1～2 支），加入 100 ml生理鹽水中靜脈滴注，每日一次，7 d為1個(gè)療程。”但這一濃度明顯高于以往說明書中所強(qiáng)調(diào)的甘露聚糖肽注射液的適宜濃度為0.01～0.04 mg/ml的推薦濃度。在2002～2016年我國甘露聚糖肽注射液不良反應(yīng)分析中，薛芮等[6]發(fā)現(xiàn)，納入的46例病例中，高達(dá)65.2%的不良反應(yīng)是在甘露聚糖肽注射液濃度超過0.05 mg/ml的滴注條件下發(fā)生的，提示濃度過高會(huì)增加患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。

甘露聚糖肽作為免疫增強(qiáng)劑，具有促進(jìn)胸腺淋巴細(xì)胞分化與增殖、提高免疫功能、改善腫瘤患者的癥狀，減輕化療藥的毒副作用，在臨床上應(yīng)用廣泛。近年來關(guān)于甘露聚糖肽不良反應(yīng)的報(bào)道日益增多，不良反應(yīng)發(fā)生與患者機(jī)體情況、藥物方面原因、給藥方法等因素有關(guān)，甘露聚糖肽說明書未載明致腰痛不良反應(yīng)。因此提醒醫(yī)護(hù)人員在使用甘露聚糖肽時(shí)：（1）嚴(yán)格掌握該藥適應(yīng)證用法和用量，避免無指征用藥，確保藥品合理使用；（2）用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者情況，對(duì)肽類制劑過敏及青霉素過敏者禁用本品[7]，首次使用甘露聚糖肽的患者，應(yīng)進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)；（3）注意用藥監(jiān)護(hù)，特別是用藥后30 min內(nèi)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并分析原因，必要時(shí)給予對(duì)癥治療，保障患者用藥安全。