李 鵬，竇蘭濤，楊 陽，楊 鐸

胃腸道間質(zhì)瘤如果得不到有效治療，會導(dǎo)致疾病進展為胃腸道惡性腫瘤，有研究發(fā)現(xiàn)[1]，約有3.6%的胃腸道間質(zhì)瘤患者會發(fā)生胃腸道惡性腫瘤。內(nèi)鏡治療技術(shù)具有損傷小、術(shù)中止血較徹底、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是胃腸道間質(zhì)瘤的常用治療方法。治療前，采用超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）檢查可完整地顯示消化道全層結(jié)構(gòu)，同時還能根據(jù)檢查的回聲強弱、血供大小、淋巴結(jié)等情況預(yù)測病變性質(zhì)，評估手術(shù)的難度、風(fēng)險，以指導(dǎo)臨床治療[2]。內(nèi)鏡超聲探頭根據(jù)探頭頻率分為12、15、20 MHz的微探頭及5、7.5 MHz的低頻探頭。近年來多使用微探頭內(nèi)鏡超聲（MEUS）用于ESD術(shù)前檢查，其具有操作靈活、簡便、耗時短的特點，但可能出現(xiàn)對術(shù)中病灶深度、大小診斷與實際不符等情況，增加了ESD手術(shù)難度，以及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前低頻探頭內(nèi)鏡超聲對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷也有一定作用，但不同頻率探頭內(nèi)鏡超聲是否會對胃腸道間質(zhì)瘤中的診斷產(chǎn)生影響[3]，研究較少。因此，筆者回顧性分析了MEUS與低頻探頭內(nèi)鏡超聲檢查對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷及療效的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2015年1月～2018年1月醫(yī)院收治的69例經(jīng)EUS檢查診斷為疑似胃腸道間質(zhì)瘤的患者，根據(jù)所用探頭頻率不同分為兩組。A組使用低頻探頭（21例），男9例，女12例，年齡35～77（56.3±2.3）歲；B 組使用微探頭（48 例），男25例，女 23 例，年齡 34～78（55.9±3.2）歲。兩組性別、年齡等比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病灶＜4 cm，均行 EUS 檢查；（2）病例資料齊全；（3）經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神障礙；（2）合并其他器質(zhì)性疾病如冠心病、腎衰竭等；（3）合并其他惡性腫瘤者。

1.2 超聲檢查方法 患者均術(shù)前禁食水8～10 h，超聲內(nèi)鏡檢查前口服利多卡因膠漿，患者取左側(cè)臥位，采用Fujinon EXP-4400型內(nèi)鏡系統(tǒng)，SP702超聲主機，B組使用EG450CT5微探頭（探頭頻率5、7.5 MHz），A組使用EG530UR2標(biāo)準(zhǔn)探頭（探頭頻率12、15、20 MHz），由同一超聲醫(yī)師采用同步雙切面掃描方式對患者行EUS檢查，以確定病灶的類型、大小、起源、邊界、結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、深度等情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃腸道間質(zhì)瘤：病灶起源于固有肌層（胃腸道壁第4層）的低回聲腫塊，腫塊回聲大多稍高于正常固有肌層；胃腸道平滑肌留：病灶回聲均勻且邊界清楚，腫塊回聲多，較正常固有肌層回聲低。

1.4 治療方法 根據(jù)術(shù)前診斷，在病灶黏膜下注射5 ml生理鹽水與1 ml腎上腺素混合液，抬起病灶，行ESD術(shù)，具體方式：將黏膜外側(cè)邊緣及下層切開，待顯示肌層病變后，完整剝離病灶。剝離結(jié)束后，用電圈行弧形切除，之后行病理檢查。術(shù)后均行止血處理，禁食水、半臥位休息，同時給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)中、術(shù)后若有大出血或穿孔，轉(zhuǎn)外科治療。

1.5 觀察指標(biāo) （1）對比兩組EUS結(jié)果與病理結(jié)果的診斷符合率；（2）對比兩組ESD的治療效果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組EUS結(jié)果與病理結(jié)果的診斷符合率比較

本組69例中，術(shù)后病理檢查診斷胃腸道間質(zhì)瘤51例，胃腸道平滑肌瘤18例。其中EUS術(shù)前診斷51例，EUS診斷符合率為73.9%；A組診斷胃腸道間質(zhì)瘤17例，診斷符合率為81.0%（17/21）；B組診斷胃腸道間質(zhì)瘤為34例，診斷符合率為70.8%（34/48），A組診斷符合率高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.2 兩組ESD的治療效果比較 （1）51例確診為胃腸道間質(zhì)瘤且行ESD治療的患者中，有6例因超聲診斷對病灶深度、大小等產(chǎn)生誤判，導(dǎo)致ESD手術(shù)失敗，其余45例ESD手術(shù)成功。其中A組有5例誤判，誤判率為14.7%（5/34）；B組有1例誤判，誤判率為5.9%（1/17），A組誤判率低于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）低頻超聲內(nèi)鏡探頭誤判胃腸道間質(zhì)瘤1例，是由于采用5 MHz的掃描頻率，在檢查中未更換微探頭超聲掃描，使得其對病灶深度產(chǎn)生誤判，術(shù)中行ESD剝離時，發(fā)現(xiàn)病灶部分深達漿膜層，剝離后出現(xiàn)穿孔，無法內(nèi)鏡下縫合，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。（3）5例MEUS誤判的胃腸道間質(zhì)瘤患者，超聲下發(fā)現(xiàn)病灶直徑為（1.2±0.2）cm，但在行ESD時，發(fā)現(xiàn)病灶的基底部較為寬大，實際直徑為（3.5±0.9）cm，實際直徑與MEUS測得直徑相差太大（P＜0.05）。5例誤判中，1例病灶底部與漿膜緊密連接，1例病灶底部深達漿膜層，使得ESD手術(shù)難以剝離，術(shù)后出現(xiàn)穿孔，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療；1例實際病灶基底部的病灶大小為3.5 cm×0.7 cm，而MEUS判斷病灶為1.6 cm×0.7 cm，ESD術(shù)后發(fā)生了遲發(fā)性出血；2例由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶突破了漿膜層，轉(zhuǎn)向腔外生長，使得ESD無法剝離，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)處理。

3 討論

由于胃腸道間葉成分細胞攜帶遺傳易感因素，會使得患者發(fā)生胃間質(zhì)瘤，雖然開腹行胃間質(zhì)瘤手術(shù)可徹底切除病灶，但有研究發(fā)現(xiàn)[4]，行開腹術(shù)后患者的胃腸道穿孔率達1.8%，同時胃間質(zhì)瘤患者術(shù)后出血的概率也較高。而內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷較小，也可保證病灶切除的完整性[5]。EUS具有超聲及內(nèi)鏡雙重功能，可在超聲內(nèi)鏡直視下觀察消化道管壁及鄰近臟器，用超聲內(nèi)鏡探查消化道管腔，獲得的圖像清晰、準(zhǔn)確，可為內(nèi)鏡治療提供重要信息。因此，ESD術(shù)前行EUS檢查對降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。

EUS檢查中超聲頻率的選擇非常重要。超聲頻率與其在人體中的穿透率成反比，頻率越低，波長越長，穿透性越強，探測距離越大，但分辨率越差；頻率越高，波長越短，穿透力弱，探測距離越短，但分辨率好，因此，超聲頻率會影響超聲檢查中病灶的穿透力及分辨率，從而影響檢查及治療效果。因此，筆者對比了MUES與低頻探頭內(nèi)鏡超聲對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷及療效的影響。

本研究結(jié)果表明，低頻探頭超聲內(nèi)鏡超聲對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷符合率為81.0%，微探頭為70.8%，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但也表明前者的診斷符合率高于后者?？赡苁怯捎贛EUS不能顯示病灶周邊及病灶血流，而低頻超聲探頭可清晰顯示病灶及其周邊血流，可以提高診斷符合率。可能是由于本研究樣本量較少，使得二者統(tǒng)計學(xué)差異不顯著，有待擴大樣本量進一步研究證實。

本研究發(fā)現(xiàn)，MUES對胃腸道間質(zhì)瘤的誤判率（14.7%）高于低頻超聲探頭（5.9%），雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但也表明低頻探頭超聲對胃腸道間質(zhì)瘤的誤判率低于MUES。本研究中5例MUES誤判均是由于MEUS術(shù)前判斷病灶大小與病灶實際差別過大，原因是MUES超聲雖然頻率高，但對較大病灶邊界顯示較差。因此，對于實際大小超過內(nèi)鏡下表面觀察的向腔外分支生長的基底部寬大間質(zhì)瘤，MEUS無法顯示病灶的邊界，使其對病灶大小的判斷出現(xiàn)誤差[6]，導(dǎo)致ESD手術(shù)穿孔、無法剝離，只能轉(zhuǎn)為外科手術(shù)處理。本研究中MUES誤判的5例病灶內(nèi)鏡下直徑均＜0.5 cm，因此，對于病灶直徑＜0.5 cm的胃腸道間質(zhì)瘤需高度重視，可先采用微探頭超聲高頻掃描，待明確病灶內(nèi)部回聲及結(jié)構(gòu)層次后，再用低頻探頭掃描病灶的周圍結(jié)構(gòu)及其邊界，以獲得更多的診斷信息，提高診斷準(zhǔn)確率，避免ESD手術(shù)失敗的結(jié)果。

低頻超聲探頭常用于直徑＞2 cm的腫瘤診斷，本研究中1例低頻探頭超聲誤判患者，腫瘤直徑為2.5 cm，由于其頻率低，不能清晰顯示間質(zhì)瘤的回聲及結(jié)構(gòu)層次[7]，導(dǎo)致病灶剝離后穿孔無法縫合。提示對于直徑2～3 cm的胃腸道間質(zhì)瘤，可先使用低頻超聲探頭檢查后，需再更換高頻探頭，仔細探查病灶內(nèi)部回聲、結(jié)構(gòu)層次，降低ESD手術(shù)風(fēng)險。

綜上所述，與MUES相比，低頻探頭超聲更適用于胃腸道間質(zhì)瘤的術(shù)前診斷，可降低MEUS因?qū)ξ改c道間質(zhì)瘤大小、深度等誤判導(dǎo)致的ESD手術(shù)風(fēng)險。