孫 昊，張古沐陽(yáng)，許梨梨，金征宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科， 北京 100730

在過(guò)去數(shù)十年中，放射科醫(yī)生的主要工作是解讀放射影像圖像，在安靜的閱片室里書(shū)寫(xiě)大量影像報(bào)告，按工作量取得報(bào)酬。這種碎片化的工作模式及遠(yuǎn)程放射影像會(huì)診的出現(xiàn)導(dǎo)致放射科醫(yī)生與患者、臨床醫(yī)生及醫(yī)院管理人員的交流受限，甚至致使放射科醫(yī)生在臨床診療流程中接近隱身[1]。

對(duì)于新時(shí)代放射科醫(yī)生，在書(shū)寫(xiě)大量的放射影像報(bào)告之余，還需提供醫(yī)療服務(wù)，這是放射影像工作模式的革命性創(chuàng)新，關(guān)乎這一臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的未來(lái)發(fā)展前途和命運(yùn)。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大時(shí)代背景下，放射影像臨床工作模式從以檢查數(shù)量為中心的按服務(wù)收費(fèi)模式，轉(zhuǎn)向以患者為中心、以醫(yī)療價(jià)值為基礎(chǔ)的工作模式。這種醫(yī)療工作模式的轉(zhuǎn)變要求放射科醫(yī)生將其在醫(yī)療保健系統(tǒng)中的角色提升為專業(yè)的影像診斷顧問(wèn)。此外，由于醫(yī)療保健提供者和患者作為醫(yī)療過(guò)程中的消費(fèi)者，這一全新的醫(yī)療模式應(yīng)優(yōu)先考慮放射科醫(yī)生診斷的臨床價(jià)值，而非診斷報(bào)告的數(shù)量[2]。

1 醫(yī)療保健新時(shí)代下的多學(xué)科診療模式

基于價(jià)值的醫(yī)療保健側(cè)重于讓患者在正確的時(shí)間接受正確的檢查，這有助于在降低醫(yī)療成本的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3]。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)將轉(zhuǎn)變醫(yī)療報(bào)銷作為目標(biāo)，即到2016年底，實(shí)現(xiàn)85%的服務(wù)付費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量或價(jià)值指標(biāo)相關(guān)聯(lián)[4]。美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任醫(yī)療組織(Accountability Care Organizations，ACO)2015年業(yè)績(jī)年度質(zhì)量和財(cái)務(wù)結(jié)果顯示，超過(guò)400個(gè)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)ACO在2015年為項(xiàng)目節(jié)省了超過(guò)4.66億美元[5]。

在醫(yī)療保健新時(shí)代，放射科醫(yī)生走出閱片室并展示其作為醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)成員價(jià)值的主要形式之一，就是參與多學(xué)科診療模式(multidisciplinary team，MDT)。MDT是指臨床醫(yī)學(xué)多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，即由來(lái)自兩個(gè)以上的多個(gè)相關(guān)學(xué)科，組成固定的工作組，針對(duì)某一系統(tǒng)疾病，通過(guò)定期會(huì)議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。這其中最成熟的是多學(xué)科腫瘤委員會(huì)(multidisciplinary tumor boards，MTBs)，MTBs通常由腫瘤科、放療科、外科、放射科和病理科醫(yī)生組成核心小組，醫(yī)療服務(wù)對(duì)象主要是初診癌癥患者、癌癥高危人群或疑難腫瘤病例如活檢結(jié)果不一致等[6]。

2 多學(xué)科診療模式中放射科醫(yī)生的價(jià)值

放射科醫(yī)生需要適應(yīng)從以工作量為基礎(chǔ)向以價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健流程的轉(zhuǎn)變。通過(guò)傳統(tǒng)的書(shū)面影像報(bào)告對(duì)放射影像異常病變進(jìn)行診斷僅僅是放射科醫(yī)生臨床工作的起點(diǎn)。放射科醫(yī)生必須走出閱片室這一舒適區(qū)，直接與患者和其他臨床科室醫(yī)生進(jìn)行疾病診療過(guò)程互動(dòng)。MDT為放射科醫(yī)生提供了一個(gè)理想的機(jī)會(huì)，可以直接與其他臨床科室醫(yī)生交流，并積極參與到患者的診治過(guò)程中。積極參與MDT可以表明放射科醫(yī)生愿意與其他臨床科室醫(yī)生合作，顯示出放射科醫(yī)生在患者全方位治療中發(fā)揮的關(guān)鍵作用。通過(guò)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的直接互動(dòng)，放射科醫(yī)生可贏得其他臨床科室醫(yī)生和醫(yī)院管理部門的信任，并提高患者對(duì)放射科醫(yī)生工作的滿意度[7]。因此，參與MDT對(duì)于放射科醫(yī)生是一個(gè)重要機(jī)會(huì)，在患者安全和醫(yī)療質(zhì)量、教育、科普宣傳、臨床科學(xué)研究和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等層面均可凸顯放射科醫(yī)生的價(jià)值。

2.1 患者安全與醫(yī)療質(zhì)量

患者安全和醫(yī)療質(zhì)量是任何醫(yī)療保健價(jià)值的基本組成部分。MDT中醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之間溝通的增加將有助于達(dá)成一致的診斷、治療方案和患者管理策略，其最終目標(biāo)是在保障患者安全基礎(chǔ)上提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。MDT可以保證在患者診治過(guò)程中相關(guān)關(guān)鍵科室的專家，包括放射科醫(yī)生，在同一時(shí)間和地點(diǎn)參與患者的診療，并進(jìn)行有效溝通，進(jìn)而提高患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

放射科醫(yī)生通過(guò)解釋復(fù)雜的放射影像檢查結(jié)果，協(xié)助規(guī)劃復(fù)雜的外科手術(shù)，從而在MDT的主要形式MTBs中發(fā)揮不可或缺的作用。 例如，乳腺影像診斷專業(yè)的放射科醫(yī)生可以在MTBs中協(xié)助對(duì)乳腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期，進(jìn)而對(duì)不同分期乳腺癌實(shí)施精準(zhǔn)治療[8]。放射科醫(yī)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)其他可疑的影像學(xué)表現(xiàn)，并揭示其他病變部位，可能改變?nèi)橄侔┓制?、預(yù)后或治療的影像表現(xiàn)包括腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、病灶范圍、區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)(如腋窩、內(nèi)乳或鎖骨下受累)、局部擴(kuò)散(胸壁、皮膚或乳頭受累)以及出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]。放射影像檢查結(jié)果越來(lái)越多地被納入臨床分期中，這有助于在保乳手術(shù)和乳房切除術(shù)之間，以及前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃之間作出選擇，并確定是否需要輔助放化療治療[10]。密歇根大學(xué)2006年的一項(xiàng)研究表明，MTBs改變了45%患者的乳腺癌診斷，并改變了11%的患者手術(shù)管理[11]。此外，賓夕法尼亞大學(xué)的一個(gè)研究小組發(fā)現(xiàn)，MTBs改變了43%乳腺癌患者的治療方案[12]。

在MTBs中，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生之間的開(kāi)放式溝通可以幫助評(píng)估影像引導(dǎo)的經(jīng)皮乳腺穿刺活檢結(jié)果中影像和組織學(xué)的相關(guān)性[13]。影像和組織學(xué)結(jié)果之間的不一致表明，活檢分析可能未充分取材，而這種不一致是重復(fù)活檢或手術(shù)切除的指征[14]，以盡可能避免乳腺癌診斷的延遲。相反，良性或高度可疑良性乳腺病變患者的影像和經(jīng)皮穿刺活檢結(jié)果之間的一致性則可避免不必要的切除活檢[15]。

同樣，MTBs中的放射科、病理科和外科醫(yī)生之間的開(kāi)放式溝通有助于將放射影像和術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)照。避免術(shù)前定位中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括未被記錄的定位夾移位[16]、消失[17]，定位線的移位[18]等。在MTBs中，多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)可以對(duì)以上情況進(jìn)行原因分析[19]并確定后續(xù)醫(yī)療措施如術(shù)后即刻乳腺X線攝影[20]。

2.2 教育

體現(xiàn)放射科醫(yī)生診療價(jià)值的另一重要方面是對(duì)患者、其他科室臨床醫(yī)生和社會(huì)大眾進(jìn)行放射影像領(lǐng)域相關(guān)教育。例如，可將最近發(fā)表的疾病相關(guān)及有爭(zhēng)議的文章分發(fā)給MDT與會(huì)者進(jìn)行討論。這種基于循證醫(yī)學(xué)的臨床診治流程，有助于對(duì)MDT中相關(guān)患者醫(yī)療診治方案作出明智決策。為了及時(shí)了解最新的循證醫(yī)學(xué)指南，MDT鼓勵(lì)放射科醫(yī)生隨時(shí)了解學(xué)習(xí)最近的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，討論和實(shí)施臨床實(shí)踐指南，如美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南等[21]。

目前越來(lái)越多的第三方組織，如醫(yī)療事故保險(xiǎn)公司和放射學(xué)專業(yè)組織認(rèn)可MDT為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)繼續(xù)教育的重要途徑，參與MDT可為醫(yī)生提供有價(jià)值的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分，也可為其他學(xué)科的護(hù)士、技術(shù)人員和從業(yè)人員提供繼續(xù)教育學(xué)分。定期參加醫(yī)療部門或相關(guān)診療小組關(guān)于患者安全的會(huì)議(每年至少10次)，包括參加MDT，滿足最新版美國(guó)放射委員會(huì)實(shí)踐質(zhì)量改進(jìn)第4部分的要求[22]。

此外，MDT對(duì)社區(qū)醫(yī)療教育也有所助益。參加MDT的管理人員和患者能更好地理解復(fù)雜的影像、分期和管理決策，這些均依賴于放射科醫(yī)生寶貴的專業(yè)知識(shí)，有助于提高放射科醫(yī)生在醫(yī)療保健系統(tǒng)和社區(qū)中的信任度。

2.3 科普宣傳

MDT可成為疾病篩查的重要宣傳平臺(tái)。目前，美國(guó)放射學(xué)會(huì)[23]、美國(guó)預(yù)防服務(wù)專責(zé)小組[24]和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)[25]對(duì)乳腺癌有不同的篩查建議。在MDT中，放射科醫(yī)生有機(jī)會(huì)告知其他臨床科室醫(yī)生有關(guān)乳腺X線篩查的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，表明篩查降低了死亡率[26- 27]，每年一次篩查能挽救更多的生命[28]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，每2年漏做一次乳腺X線檢查將會(huì)漏診30%的癌癥患者[29]，研究揭示通過(guò)篩查可降低發(fā)病率[30- 31]。以上放射影像相關(guān)專業(yè)知識(shí)，均可在MDT中由放射科醫(yī)生向其他臨床科室醫(yī)生進(jìn)行宣傳。

在MDT中，放射科醫(yī)生可以幫助倡導(dǎo)“資本投資可改善患者治療”的理念。例如，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用三維數(shù)字乳腺斷層融合技術(shù)，與單純二維數(shù)字乳腺X線攝影相比，可以減少篩查召回率并提高癌癥檢出率[32]。由于大多數(shù)美國(guó)婦女在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受乳腺X線攝影，因此在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的乳腺M(fèi)TBs中，放射科醫(yī)生可以告知臨床醫(yī)生，三維數(shù)字乳腺斷層融合技術(shù)被證實(shí)對(duì)患者有益，進(jìn)而倡導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買該設(shè)備并推廣該技術(shù)的應(yīng)用。

2.4 臨床科學(xué)研究

臨床科學(xué)研究是MDT中放射科醫(yī)生體現(xiàn)價(jià)值的重要組成部分。在MDT討論期間，放射科醫(yī)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)與臨床和操作過(guò)程相關(guān)的治療質(zhì)量問(wèn)題，這不僅可以促進(jìn)臨床研究，腫瘤患者也可能會(huì)從參與的臨床研究中獲益。臨床研究為患者提供了從一種尚未向公眾提供的新療法中獲益的可能性。這些研究可能會(huì)得到資助，這意味著患者可以以較低的成本接受治療。這種最先進(jìn)的治療方法通常涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診醫(yī)生中的地位和信譽(yù)。

2.5 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

隨著可選擇式醫(yī)療支付模式在美國(guó)的普及，放射科醫(yī)生將越來(lái)越多地成為醫(yī)療系統(tǒng)中有限資源的管理者。符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的理想情況是，患者在合適的時(shí)間進(jìn)行合適的影像檢查[7]。放射科醫(yī)生可以采取一些主動(dòng)措施，降低與不必要的影像檢查相關(guān)的成本進(jìn)入以減少醫(yī)療經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。

在MDT中，放射科醫(yī)生可以通過(guò)建議患者接受恰當(dāng)?shù)挠跋裨\療來(lái)證明其價(jià)值。例如，穿刺活檢不僅是外科切除活檢的一種可接受的替代選擇，而且目前也被認(rèn)為是獲取影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的乳房異常病灶組織的最佳方法[33]。穿刺活檢與手術(shù)切除活檢相比，具有成本低、并發(fā)癥發(fā)生率低、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。盡管好處頗多，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然對(duì)高達(dá)36%的乳腺癌患者進(jìn)行切除活檢[34]。在進(jìn)行乳腺癌MTBs的乳腺中心使用經(jīng)皮穿刺活檢能比開(kāi)放式手術(shù)活檢獲得更高的癌癥診斷[35]。通過(guò)在乳腺癌MTBs中建立適當(dāng)?shù)幕顧z類型，放射科醫(yī)生在高效低成本的乳腺癌活檢衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中體現(xiàn)了自己的價(jià)值。

3 結(jié)語(yǔ)

參與MDT為放射科醫(yī)生提供了一個(gè)機(jī)會(huì)，以證明其作為新時(shí)代醫(yī)療模式中決策團(tuán)隊(duì)關(guān)鍵成員的價(jià)值。MDT使放射科醫(yī)生通過(guò)參與醫(yī)療保健的關(guān)鍵組成部分包括患者安全和醫(yī)療質(zhì)量、教育、科普宣傳、臨床科學(xué)研究和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等在疾病診治中發(fā)揮更積極的作用。相信隨著MDT這種新型診療理念和方式的不斷應(yīng)用，放射科醫(yī)生必將在臨床診療中發(fā)揮更多更大的價(jià)值！