南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院功能科 王玨

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院** 喬芳

美國(guó)加州大學(xué)舊金山分院（University Of California San Francisco，UCSF）（94143）郭蘭君

美 國(guó)UCSF（University of California，San Francisco，加州大學(xué)舊金山分校）的術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)（intraoperative neurophysiologic monitoring,IONM）主要是為神經(jīng)外科、骨科服務(wù)。本文主要分別介紹他們所進(jìn)行的監(jiān)測(cè)模式和方法，供中國(guó)同行參考。

IONM主要的監(jiān)測(cè)模式包括兩部分：一部分為常規(guī)開展的模式，包括軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEPs）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEPs）、自由肌電（free-electromyography，F(xiàn)ree-EMG），觸發(fā)肌電圖（triggered-electromyography, Triggered-EMG）、腦電圖（electroencephalography，EEG）；另一部分是特殊需要的監(jiān)測(cè)模式，包括腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）、視覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)（visual evoked potential、VEP）、瞬目反射（blink reflex, BR）, 喉內(nèi)肌收縮反射（laryngeal adductor reflex，LAR）、H-反射（H-reflex）、皮層和皮層下定位（motor mapping）、語(yǔ)言定位（language mapping）。

一、SEP監(jiān)測(cè)

1.適用范圍

SEP是最早最普遍應(yīng)用的IONM主要監(jiān)測(cè)模式，能夠評(píng)估從周圍神經(jīng)到大腦皮層中所有神經(jīng)軸索節(jié)段的感覺(jué)通路功能，主要包括評(píng)估外周神經(jīng)、脊髓的后索內(nèi)側(cè)丘系、丘腦、腦干、初級(jí)軀體感覺(jué)中樞等部位。

在IONM中主要應(yīng)用于脊柱手術(shù)（包括側(cè)彎矯形術(shù)）、腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、顱內(nèi)和脊髓腫瘤切除術(shù)、癲癎灶切除術(shù)、周圍神經(jīng)手術(shù)以及胸-腹動(dòng)脈瘤手術(shù)等。

2.方法學(xué)

記錄點(diǎn)安置（按照國(guó)際10/20系統(tǒng)）Cz、Fz、C3'、C4'、CII（頸椎2）、雙側(cè)Erb's點(diǎn)。

刺激點(diǎn) 上肢在正中神經(jīng)或尺神經(jīng)（常用）遠(yuǎn)端刺激，下肢在脛后神經(jīng)遠(yuǎn)端刺激。

記錄導(dǎo)聯(lián) 上肢：C4'/C3'—Fz（記錄皮層信號(hào)）；C4'/C3'—（C3'/C4'）（記錄皮層信號(hào)）；CII—Cz （記錄皮層下信號(hào)）；Lerb/Rerb—Rerb/Lerb（記錄周圍神經(jīng)的信號(hào)）。下肢：C4'/C3'—（C3'/C4'）（記錄皮層信號(hào)）；Cz—Fz （記錄皮層信號(hào)）；CII—Cz （記錄皮層下信號(hào)）；腘窩A—腘窩R（記錄周圍神經(jīng)的信號(hào)）。

刺激條件 刺激頻率：2～3 Hz（根據(jù)信號(hào)條件優(yōu)化，設(shè)置為有小數(shù)點(diǎn)后的奇數(shù)或偶數(shù)，如2.17）；刺激電流強(qiáng)度：上肢15～40 mA；下肢40～60 mA左右（用貼片電極刺激量較大）；電流波寬：200 μs～300μs，多選擇200 μs；疊加次數(shù)：200～300次左右，根據(jù)波形和需要調(diào)整；濾波：高頻濾波3000 Hz左右（根據(jù)手術(shù)室條件最小可用500 Hz），低頻濾波30 Hz。

掃描時(shí)間 上 肢40～50 ms/幀，下 肢70～150 ms/幀（波潛伏期的兩倍）。

避免使用notch。

3.麻醉注意要點(diǎn)

吸入麻醉抑制皮層信號(hào)，會(huì)降低其波幅和延長(zhǎng)潛伏期；大劑量的阿片類藥物（如丙泊酚）會(huì)影響信號(hào)。全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是比較理想的方法，可以配合使用小劑量的吸入麻醉，最小肺泡濃度（minimum alveolar concentration，MAC）值＜0.4。

4.報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)

SEP的波幅較基線降低50%和潛伏期延長(zhǎng)10%具備其一，但由于術(shù)中監(jiān)測(cè)多為急性損傷，所以更加注重的是波幅的改變。

在報(bào)警之前要徹底評(píng)估麻醉程度的變化、血壓的改變、體溫的改變、失血情況以及周圍環(huán)境的因素。

5.注意事項(xiàng)

安置針電極刺激時(shí)進(jìn)針的角度要小，不能傷及神經(jīng)，刺激量以遠(yuǎn)端肌有足夠的抽搐為宜。

6.SEP的局限性

主要是評(píng)估感覺(jué)通路的功能而不包括運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的功能；注意節(jié)段性評(píng)估的重要性；較少提供神經(jīng)根的改變；在術(shù)前有周圍神經(jīng)損傷時(shí)不能給予很好的評(píng)價(jià)（如糖尿病等）。

二、MEP監(jiān)測(cè)

1.適用范圍

MEP對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能的直接評(píng)估是其他模式不能替代的，主要監(jiān)測(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞、皮質(zhì)脊髓束、脊髓側(cè)柱、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)等主要部位。

MEP監(jiān)測(cè)中主要應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、顱內(nèi)和脊髓腫瘤、功能區(qū)定位以及脊柱手術(shù)等。

2.方法學(xué)

刺激部位 分為經(jīng)顱刺激、皮層刺激、皮層下刺激及脊髓刺激，可以恒流刺激也可以恒壓刺激。

常規(guī)經(jīng)顱電刺激強(qiáng)度 電流波寬：50～500 μs，常用恒壓刺激；刺激串：4～9串；串間刺激時(shí)間：1～4 ms，常用2 ms；高頻濾波：1000 Hz，低頻濾波：30 Hz；掃描時(shí)間：100 ms/幀。

有干擾時(shí)可以打開notch。

刺激強(qiáng)度 在最佳麻醉?xiàng)l件下一般常規(guī)經(jīng)顱50～200 mA（恒流），500～800 V（恒壓）；皮層刺激一般在5～25 mA，在初級(jí)皮層區(qū)域有時(shí)用5 mA就可以得到反應(yīng)。

上述常規(guī)的直接皮層和皮層下刺激的參數(shù)與經(jīng)顱刺激的基本相同。刺激強(qiáng)度要根據(jù)肌肉組和麻醉深度經(jīng)常調(diào)整，注意在穩(wěn)定麻醉下刺激閾值測(cè)定。

刺激導(dǎo)聯(lián)及位置安置 常規(guī)的導(dǎo)聯(lián)連接：C2/C1—C1/C2；推薦經(jīng)顱刺激用陰極和陽(yáng)極擴(kuò)大的組合方法，即 （C1+C3）—（C2+C4），具體方法是將C1和C3用跳線連接在一個(gè)極上，C2和C4也用跳線連接在另一個(gè)極上。

經(jīng)顱電刺激用螺旋電極或針極電極安置；皮層或皮層下刺激電極可以用無(wú)菌的雙極電極、條狀電極或單極電極。注意如果是清醒狀態(tài)下的腦部手術(shù)，一般用雙極電極刺激。

需要注意MEP經(jīng)顱和皮層電刺激是陽(yáng)極串刺激；而皮層下、脊髓刺激是陰極串刺激。

記錄位置 肌源性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位記錄部位同free-EMG。

頸椎手術(shù)MEP監(jiān)測(cè) 上肢根據(jù)手術(shù)節(jié)段監(jiān)測(cè)斜方?。–1-C5—副神經(jīng)）、三角?。–5-C6—腋神經(jīng)）、肱二頭?。–5-C6—肌皮神經(jīng)）、肱三頭?。–6-C8—橈神經(jīng)）、手?。ù笮◆~際—C8-T1）；下肢脛前肌、足肌做對(duì)照監(jiān)測(cè)。

腰椎手術(shù)監(jiān)測(cè) 下肢根據(jù)手術(shù)節(jié)段監(jiān)測(cè)髂腰?。↙1-L4—股神經(jīng)）、大收?。↙2-L4—閉孔神經(jīng)）、股直?。↙2-L4—股神經(jīng)）、脛前?。↙4-S1—腓神經(jīng)）、趾長(zhǎng)伸?。↙5-S1—腓神經(jīng)）、腓腸?。⊿1-S2—脛神經(jīng)）、踇展?。⊿1-S2—脛神經(jīng)）、肛門括約?。⊿2-S5—陰部神經(jīng)），上肢手肌監(jiān)測(cè)做對(duì)照。

顱神經(jīng)MEP監(jiān)測(cè) 根據(jù)手術(shù)涉及顱神經(jīng)范圍監(jiān)測(cè)三叉神經(jīng)（咬肌—V）、面神經(jīng)（額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌—VII）、舌咽神經(jīng)（咽喉壁—IX）、迷走神經(jīng)（喉內(nèi)肌—X）、副神經(jīng)（斜方肌—XI）、舌下神經(jīng)（舌—XII）。

所有陰極在肌腹上，陽(yáng)極在肌肉相對(duì)不活躍的位置上（如肌腱），III、IV、VI神經(jīng)支配的眼外肌要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下安置。

3.麻醉注意要點(diǎn)

運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路涉及到神經(jīng)肌肉接頭，因此受神經(jīng)肌肉阻滯劑影響；同時(shí)吸入麻醉有較大程度干擾α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傾向，推薦麻醉優(yōu)先使用TIVA。如果麻醉需要使用吸入麻醉，建議MAC可以保持在0.8水平以下（結(jié)合SEP監(jiān)測(cè)的要求＜0.4）。

4.注意事項(xiàng)

注意安置牙墊；在監(jiān)測(cè)MEP的時(shí)候注意手術(shù)醫(yī)生的操作，尤其是在使用外科顯微鏡的時(shí)候征得手術(shù)醫(yī)生的同意操作；相對(duì)禁忌包括耳蝸植入術(shù)后、DBS、各種安置起搏器者，監(jiān)測(cè)醫(yī)生需要與麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生共同協(xié)商適當(dāng)放寬禁忌；如果階段使用小劑量肌松劑，推薦MEP檢測(cè)之前使用四串刺激（train of four，TOF）評(píng)估MEP的可靠程度。

5.報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)

常用的報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)是MEP的信號(hào)消失。

在排除了麻醉等技術(shù)和環(huán)境因素后，關(guān)鍵手術(shù)步驟中采用MEP波幅不同程度的降低（＞50%）報(bào)警；刺激閾值有顯著變化（如增高20%以上）要報(bào)告手術(shù)醫(yī)生參考，共同分析可能發(fā)生的情況。

6.MEP的局限性

神經(jīng)-肌肉接頭疾病、肌肉萎縮患者的監(jiān)測(cè)受限；不能評(píng)估感覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能。

三、Free-EMG監(jiān)測(cè)

1.適用范圍

每塊肌肉由數(shù)條神經(jīng)根支配的，監(jiān)測(cè)原理根據(jù)神經(jīng)解剖定位監(jiān)測(cè)不同的肌肉，為手術(shù)提示損傷神經(jīng)的確切位置，指導(dǎo)手術(shù)操作。

Free-EMG監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)外周神經(jīng)、脊柱和顱神經(jīng)等手術(shù)。

2.方法學(xué)

記錄條件 濾波：高頻濾波為3000 Hz，低頻濾波為30 Hz；掃描時(shí)間：100～500 ms/幀；增益：50～100 μV/Div；有干擾時(shí)可以打開notch。

監(jiān)測(cè)肌肉記錄 參考MEP記錄位置。

3.麻醉注意要點(diǎn) 神經(jīng)肌肉阻滯劑對(duì)肌肉的記錄有很顯著的影響，盡量避免使用。需要使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的監(jiān)測(cè)，要加入TOF了解監(jiān)測(cè)的可靠性。

4.報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)

在基線基礎(chǔ)上出現(xiàn)EMG的長(zhǎng)-短程或成串的爆發(fā)信號(hào)；或在基線基礎(chǔ)上有新的EMG活動(dòng)的增加。

5.注意事項(xiàng)

很多因素都可能造成軸索去極化信號(hào)出現(xiàn)，如缺血、熱刺激（電凝使用）、灌注沖洗等；此外技術(shù)因素，如電極線松動(dòng)或牽拉等假陽(yáng)性；甚至還有麻醉過(guò)淺、電刀使用、大型設(shè)備干擾等因素。要注意加以分析找出和操作有關(guān)的因素報(bào)警。

6.局限性

神經(jīng)切斷時(shí)會(huì)沒(méi)有電信號(hào)（假陰性）；在神經(jīng)缺血的時(shí)候EMG的信號(hào)可能會(huì)減弱，注意這些假陰性的解讀；有周圍神經(jīng)基礎(chǔ)病手術(shù)中偶爾會(huì)出現(xiàn)一些自發(fā)電位的持續(xù)存在，也要注意解讀這些假陽(yáng)性的結(jié)果。

四、Triggered-EMG監(jiān)測(cè)

1.適用范圍

Triggered-EMG主要用小量的電流直接刺激神經(jīng)和神經(jīng)附近的相關(guān)組織，觀察該神經(jīng)支配的肌肉，記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）。應(yīng)用于顱神經(jīng)、椎弓根釘探查、外周神經(jīng)的探查及選擇性背根神經(jīng)切斷等手術(shù)。

2.記錄條件、麻醉要求、記錄部位參見Free-EMG監(jiān)測(cè)，掃描時(shí)間是10 ms/Div。

3.顱神經(jīng)探測(cè)

顱內(nèi)腫瘤中顱神經(jīng)識(shí)別多用單極刺激。各種文獻(xiàn)報(bào)道推薦刺激參數(shù)各有不同，在此推薦UCSF常用指標(biāo)：電流波寬200 μs，刺激強(qiáng)度1 V以上出現(xiàn)反應(yīng)提示神經(jīng)較遠(yuǎn)；0.5 V出現(xiàn)反應(yīng)提示神經(jīng)在探針附近；0.1 V出現(xiàn)反應(yīng)提示探針在神經(jīng)干上（電流刺激量減半）。

4.椎弓釘探測(cè)

直接在椎弓根釘?shù)膬?nèi)壁或椎弓根釘上給予電流刺激探測(cè)。單次或重復(fù)電刺激（重復(fù)頻率2 Hz左右），電流波寬200 μs，刺激強(qiáng)度由0開始逐漸加大，或首次刺激8 mA開始。一般認(rèn)為＜5 mA的電流有90%的陽(yáng)性結(jié)果，推薦此時(shí)需要螺釘拔出重新安置，在5～8 mA之間可能有椎弓劈裂。注意有慢性受壓神經(jīng)根的閾值會(huì)高于5 mA，同時(shí)注意直接螺釘刺激要排除螺釘是高阻材料。推薦螺釘全部上完后一起測(cè)試螺釘，比較左右及上下螺釘閾值的差異來(lái)判斷。

腰椎手術(shù)的椎弓根釘探測(cè)有廣泛的共識(shí)，但是對(duì)胸椎和頸椎的椎弓根探測(cè)的可靠性有待商榷。

5.周圍神經(jīng)的探測(cè)

用單極、雙極或三極（正-負(fù)-正）刺激器檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的連續(xù)性。電流波寬100～300 μs，頻率2～7 Hz，建議電流在0.5 mA開始加量。未損神經(jīng)在0.5～5 mA就出現(xiàn)反應(yīng)，損傷神經(jīng)需要加大刺激量。也需要考慮基礎(chǔ)神經(jīng)損傷（如糖尿?。?/p>

6.注意事項(xiàng)

刺激神經(jīng)時(shí)，如果可能最好將神經(jīng)勾起離開其他組織；注意刺激部位保持局部干燥。

五、EEG監(jiān)測(cè)

1.適用范圍

在多數(shù)手術(shù)中EEG監(jiān)測(cè)腦功能狀態(tài)和麻醉的深淺（幫助癲癎定位EEG不在此討論）。適用所有需要了解麻醉的手術(shù)，適用頸動(dòng)脈夾閉手術(shù)、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、深低溫停循環(huán)的心臟和血管手術(shù)等。

2.記錄技術(shù)

多用皮下針電極記錄，根據(jù)國(guó)際腦電圖10-20系統(tǒng)安放，可以利用SEP記錄位置設(shè)置EEG記錄導(dǎo)聯(lián)，電極阻抗＜5 kΩ，低頻濾波0.3 Hz，高頻濾波35 Hz，掃描時(shí)間1 s/Div，靈敏度30 μV/mm。注意避開手術(shù)區(qū)域安置。

3.術(shù)中EEG特點(diǎn)和麻醉要點(diǎn)

肌松劑對(duì)EEG沒(méi)有直接作用；鎮(zhèn)靜劑對(duì)大腦皮層作用與劑量和作用時(shí)間有關(guān)，歸納為誘導(dǎo)和低劑量產(chǎn)生快速震蕩—隨著麻醉的加深出現(xiàn)δ和θ波—非常深出現(xiàn)爆發(fā)-抑制，甚至等電位。各種鎮(zhèn)靜劑之間對(duì)此過(guò)程也有一些不同；鎮(zhèn)痛劑也會(huì)使EEG的δ波減慢，但是一般沒(méi)有初始的快頻率、甚至爆發(fā)-抑制和等電位。

注意整個(gè)腦波左右、前后部位的對(duì)照變化（麻醉抑制大腦皮層的過(guò)程由后向前）；要注意缺血、低體溫、CO2濃度等因素都會(huì)引起EEG的顯著改變。

4.報(bào)警

有些學(xué)者認(rèn)為波幅下降50%為顯著變化；另學(xué)者認(rèn)為關(guān)鍵操作過(guò)程中，與基線比較波幅降低50%及慢波頻率降低1 Hz為顯著變化，所有腦波活動(dòng)衰減75%以上都需要警惕。EEG持續(xù)性變化提示可能發(fā)生術(shù)后卒中等并發(fā)癥。

六、TOF監(jiān)測(cè)

1.適用范圍

IONM中使用肌肉阻滯劑常用TOF監(jiān)測(cè)了解神經(jīng)肌肉阻滯的程度。

2.方法學(xué)

在肢體的遠(yuǎn)端（手或足）記錄EMG信號(hào)，在正中神經(jīng)或脛神經(jīng)干上給予刺激。用2 Hz的超強(qiáng)重復(fù)電刺激，序列出現(xiàn)4條反應(yīng)波，記錄CMAP。

3.解讀

如果TOF 4條線都能夠出現(xiàn)CMAP，說(shuō)明神經(jīng)肌肉阻滯劑代謝＞75%，EMG的監(jiān)測(cè)是可靠的。如果在監(jiān)測(cè)關(guān)鍵時(shí)刻，神經(jīng)肌肉阻滯劑代謝＜75%（TOF少于3條線有CMAP），會(huì)影響MEP和EMG的監(jiān)測(cè)結(jié)果，記錄困難時(shí)要與麻醉團(tuán)隊(duì)協(xié)商用肌松劑的拮抗劑。

（待續(xù)）