郴州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李沁晏

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)小兒神經(jīng)學(xué)組的建議，小兒腦電圖的診斷分為正常、正常范圍、界線性（borderline）和異常。其中正常范圍和正常腦電圖的臨床意義—致；界線性腦電圖對(duì)臨床沒(méi)有明確的診斷意義；異常腦電圖不再區(qū)分輕度、中度及重度異常，但需在結(jié)論中注明異常表現(xiàn)，如“背景δ為主，彌漫性慢波”、“左側(cè)前頭部局限性慢波”、“雙側(cè)對(duì)稱同步3 Hz棘慢波節(jié)律暴發(fā)伴失神發(fā)作”、“右側(cè)Rolandic區(qū)棘慢波發(fā)放，睡眠期明顯增多”等，這樣更有助于臨床診斷。

小兒（不包括新生兒）腦電圖符合下列各項(xiàng)表現(xiàn)時(shí)為正常腦電圖：

1.背景活動(dòng)的頻率、波幅、節(jié)律性、調(diào)節(jié)性和分布符合相應(yīng)的年齡范圍。

2.左、右半球相應(yīng)部位基本對(duì)稱，波幅差不超過(guò)50%，嬰幼兒期顳區(qū)可有輕度不對(duì)稱。

3.在其年齡段應(yīng)該出現(xiàn)的生理性波形如期出現(xiàn)（如睡眠紡錘、頂尖波等），在其年齡段應(yīng)該消失的不成熟波形如期消失（如δ刷、枕區(qū)插入性慢波等）。

4.可存在與年齡相關(guān)的圖形（如思睡期陣發(fā)性慢活動(dòng)、顳區(qū)輕度不對(duì)稱等）。

5.過(guò)度換氣沒(méi)有明顯的慢波提前出現(xiàn)和（或）延遲消失。

6.生理性睡眠波順序出現(xiàn)，睡眠周期正常。

7.各種狀態(tài)下沒(méi)有異常陣發(fā)性放電。

正常范圍小兒腦電圖多數(shù)為正常變異，和正常小兒腦電圖的臨床意義基本一致。在正常小兒腦電圖的基礎(chǔ)上，具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)時(shí)為正常范圍腦電圖：

1.腦波頻率范圍輕度增寬，調(diào)節(jié)、調(diào)幅欠佳（僅指年長(zhǎng)兒）。

2.過(guò)度換氣時(shí)有輕度慢波提前出現(xiàn)和（或）延遲消失。

3.出現(xiàn)少量臨床意義不確定的波形。

界線性小兒腦電圖可為正常變異，也可見于輕度腦功能障礙小兒，臨床不具有重要診斷意義。在正常范圍小兒腦電圖的基礎(chǔ)上，具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)時(shí)為界線性腦電圖：

1.腦波頻率輕度落后于相應(yīng)年齡的正常范圍，慢波輕度增多，調(diào)節(jié)調(diào)幅不良（僅指年長(zhǎng)兒）。

2.出現(xiàn)少量不典型棘波、尖波，或出現(xiàn)較多臨床意義不確定的波形。

小兒腦電圖出現(xiàn)下文情況的波形屬于明確的異常，在腦電圖報(bào)告的結(jié)論中應(yīng)特別注明。

一、腦電圖圖形一般知識(shí)

單數(shù)為左，雙數(shù)為右，F(xiàn)代表額區(qū)，F(xiàn)P代表額極，C為中央?yún)^(qū)，P為頂區(qū)，O為枕區(qū)，T為顳區(qū)，Z代表中線區(qū)，F(xiàn)z/Gz/Pz代表額、中央、頂中線區(qū)。

1.頻率

頻率的測(cè)量是從每—個(gè)腦波的波谷至下—個(gè)波谷或從波峰至下一個(gè)波峰，當(dāng)一個(gè)腦波的前后起點(diǎn)不在—個(gè)水平線上時(shí)，如下降支的垂直高度不及上升支垂直高度的二分之一，則作為一個(gè)波測(cè)量，否則算作兩個(gè)波（圖1）。波幅的分級(jí)見表1。

圖1 腦波頻率和波幅的測(cè)量

2.快波與慢波的概念

臨床腦電圖分析的腦波頻率范圍在0.1～100 Hz，主要集中于0.3～70 Hz，除深昏迷或接近臨終狀態(tài)外，超低頻率的成分在臨床很少有意義，國(guó)際上統(tǒng)一用希臘字母命名，將腦波頻率分為α、β、δ、θ四個(gè)主要頻帶（frequency band），其中α和β頻帶又稱快波頻段，δ和θ頻帶又稱慢波頻段。每一頻帶的范圍見表2，各波圖形見圖2、3、4。

圖2 電發(fā)育 ——9歲，正常清醒期α節(jié)律

圖3 腦電發(fā)育 ——新生兒，9天，清醒期混合波圖形

圖4 腦電發(fā)育 ——足月新生兒，9天，睡眠交替圖形

二、腦電波形與臨床對(duì)應(yīng)關(guān)系

（一）慢波

慢波是最常見的腦電圖異常，包括：1.背景節(jié)律不對(duì)稱；2.不同步：全面性不同步的慢波、雙側(cè)同步慢節(jié)律、局灶性慢波；3.特殊模式：背景活動(dòng)變慢 、周期性、昏迷。見圖5、6、7。

表1 腦波波幅的分級(jí)（μV）

表2 腦波頻率的分類

圖5 正?！?1歲，抽動(dòng)癥，清醒期

圖6 慢波——11歲，癲癎，清醒期

圖7 腦炎，9歲，清醒期彌漫性慢波

1.正常與異常睡眠波比較，見圖8、9。

圖8 9歲正常睡眠紡錘波

圖9 9歲腦炎患兒，慢波為主，睡眠紡錘部分缺失

2.背景活動(dòng)慢或廣泛性彌漫性慢波常提示：

(1)顱內(nèi)感染； (2)癲癎發(fā)作后腦功能損傷：如：兒童失神癲癎；(3)在很多廣泛性腦病中均可見。如：代謝、中毒、感染、急性外傷后。

僅有間斷性顳葉節(jié)律性慢波（δ波）活動(dòng)：強(qiáng)烈提示顳葉癲癎。有利于癲癎的定側(cè)，77%與棘波相關(guān)。

廣泛性慢波代表的臨床意義：廣泛性的灰質(zhì)病變,包括雙側(cè)皮層和深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，白質(zhì)相對(duì)完整。不一定與顱高壓、間腦損害，皮層下病灶有關(guān)，雖然也常認(rèn)為相關(guān)。

3.局灶性慢波與低電壓，見圖10、11。

圖10 6歲患兒，清醒期，左側(cè)顏面血管瘤，左側(cè)低電壓，右側(cè)慢波

圖11 5歲患兒，病毒性腦炎，清醒期，彌漫性慢波伴低電壓

(1)正常腦可以有20%的不對(duì)稱，通常波幅右＞左。后頭部背景節(jié)律右＞左50%，或左＞右35%～50% 有臨床意義，一般慢的一側(cè)為異常。

(2)慢波活動(dòng)位于一側(cè)，不對(duì)稱性出現(xiàn)，波幅或頻率局灶顯著增高，雙側(cè)＞35%有臨床意義，波幅異常的原因有：腦結(jié)構(gòu)異常、癲癎發(fā)作后缺失、顱骨缺損等。見圖12、13。

圖12 5歲患兒，右側(cè)腦萎縮，右側(cè)慢波

圖13 10歲癲癎患兒，發(fā)作后慢波

局灶不規(guī)則（或多形性）慢波活動(dòng)經(jīng)常影響背景活動(dòng)，異常的程度取決于對(duì)背景的損害程度，在急性損傷時(shí)，比CT改變還早，如剛發(fā)作后的癲癎所致的腦水腫。慢波經(jīng)常與慢性損傷有關(guān)，損傷的中心波幅較低，而旁邊則較高。局灶損害可能有雙側(cè)改變，如下丘腦或中部腦病變。

與局灶不規(guī)則慢波活動(dòng)相關(guān)的其他腦電圖異常及臨床意義：廣泛的θ慢波提示中毒（含中毒性腦病），腦炎，白質(zhì)損傷（含HIE、中樞性脫髓鞘），代謝性疾病，廣泛的嚴(yán)重異常，或藥物過(guò)量（ 藥物中毒）；雙側(cè)同步的慢波，如腦疝、代謝性疾?。灰粋?cè)慢波，如：腦腫瘤，腦中風(fēng)，腦挫裂傷，硬膜下積液，癲癎發(fā)作后狀態(tài)，偏頭痛TIA，代謝性腦病。見圖14、15、16、17。

圖14 急性腦梗，腦梗區(qū)低電壓，周圍區(qū)域慢波

圖15 6歲患兒，免疫性腦炎，局灶及一側(cè)性慢波

圖16 免疫性腦炎，局灶及一側(cè)性慢波

圖17 患兒，4歲，Rasmusses腦炎，左側(cè)腦萎縮

（二）快波異常

正常情況下巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠劑會(huì)引起EEG的快波增多，清醒安靜及淺睡期顯著.見圖18。(1)快波活動(dòng)異常增強(qiáng)，見于先天性腦發(fā)育不良，見圖19。(2)快波活動(dòng)異常衰減，見于異常因素影響，如腦膿腫、腦卒中、動(dòng)靜脈畸形、腦腫瘤等。(3)藥物性快波反應(yīng)減少或消失，靜脈注射地西泮或氯硝西泮后一側(cè)或局灶不出現(xiàn)快波活動(dòng)，見圖20。

圖18 9歲，癲癎，正常藥物性快波

圖19 7歲，左頂顳低波幅快波，左頂區(qū)巨腦回

圖20 9歲，癲癎，一側(cè)性藥物性快波

三、癎樣放電

癎樣放電：指尖、尖慢、（多）棘、棘慢波、爆發(fā)-抑制、高（度）峰失律等異常波形及突出于背景的節(jié)律性放電等。見圖21-37。

1.棘波，最具特征性，來(lái)自原發(fā)癲癎灶或其附近區(qū)域，可見于各型癲癎。

2.尖波為常見的癎樣波,可以是病灶在皮質(zhì)深部或皮質(zhì)下棘波灶遠(yuǎn)距離傳播，可見于各型癲癎發(fā)作間期腦電圖中。

3.棘-慢復(fù)合波在額區(qū)最明顯，亦可散發(fā)或局限性出現(xiàn)。典型3 Hz棘-慢復(fù)合節(jié)律，多見于失神發(fā)作（舊稱小發(fā)作），而1～2.5 Hz棘-慢復(fù)合波最多見于Lennox-Gastaut綜合征。

4.尖-慢復(fù)合波，多見于顳葉癲癎，彌漫性尖-慢節(jié)律見于頑固性大發(fā)作和失神性小發(fā)作，提示腦組織深部存在較廣泛的癲癎病灶。

5.多棘-慢復(fù)合波，常預(yù)示有痙攣發(fā)作、肌陣攣或肌陣攣-失張力發(fā)作，是肌陣攣性癲癎最具特征的波形之一。

6.多棘波，多見于肌陣攣性癲癎，是多棘-慢復(fù)合波的一種變異形式。

7.陣發(fā)性或爆發(fā)性活動(dòng)，亦稱發(fā)作性節(jié)律波，成分為δ節(jié)律、θ節(jié)律、α節(jié)律和β節(jié)律，多呈高波幅發(fā)放，多源于中央腦系統(tǒng)病灶發(fā)出，但診斷價(jià)值不如上述放電波形。

8.高度節(jié)律失調(diào)為在時(shí)間和部位上雜亂地、毫無(wú)規(guī)律地出現(xiàn)的一種獨(dú)特圖型。見于3個(gè)月至5歲嬰幼兒,以3～8個(gè)月最常見。最多見于嬰幼兒癲癎性腦病，如嬰兒痙攣、早期肌陣攣性腦病、大田原綜合癥，預(yù)示患兒存在嚴(yán)重的腦損傷。

圖21 9歲BECT患兒，清醒期放電——棘波、棘慢波，右中央顳區(qū)

圖22 9歲BECT患兒，睡眠期放電——右中央顳區(qū)

圖23 清醒期放電，左前顳區(qū)尖波

圖24 7天患兒，顱頂區(qū)正相尖波

圖25 尖慢波——一側(cè)性廣泛性放電（右側(cè)半球）

圖26 廣泛性放電——棘慢波爆發(fā)，全面失神發(fā)作

圖27 10歲患兒，雙側(cè)Rolandic放電——NREM期放電指數(shù)80%

圖28 廣泛性放電——多棘慢波（肌陣攣發(fā)作）

圖29 多灶放電——2個(gè)或以上部位放電

圖30 高度失律——無(wú)節(jié)律，多灶

圖31 發(fā)作：廣泛性放電——肌陣攣發(fā)作

圖32 3個(gè)月患兒，周期樣爆發(fā)-抑制，大田原綜合征

圖33 5個(gè)月患兒，高度失律伴爆發(fā)-抑制

圖34 廣泛性放電——多棘慢波（睜眼IPS誘發(fā)反射性肌陣攣發(fā)作）

圖35 9月患兒發(fā)作：廣泛性放電——成串痙攣發(fā)作

圖36 特殊形式的放電（慢波或快波）3歲患兒，痙攣發(fā)作——廣泛性慢波復(fù)合低波幅快波HFO伴電壓下降

圖37 9個(gè)月患兒，睡眠期放電，EPC——右上肢抖動(dòng)

周期性的全面性癲癎樣放電提示雙側(cè)嚴(yán)重腦損傷，尤其是缺氧，CJD（克雅氏病）, 難治性癲癎持續(xù)狀態(tài)。在長(zhǎng)時(shí)間的非驚厥癲癎持續(xù)狀態(tài)中，可能有周期性的全面性癲癎樣放電（提示腦損害嚴(yán)重）。常在損傷后1～4 d出現(xiàn)，5～10 d消失.見于伴神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀的急性腦損害，如40%的患兒是腦梗死，80%伴有意識(shí)障礙。見圖38-41。

圖38 2歲患兒，急性期，腦積水引起一側(cè)性周期性放電（三相波）

圖39 4月患兒，左右半球獨(dú)立一側(cè)性放電（左右半球分離）

圖40 3個(gè)月患兒，驚厥持續(xù)狀態(tài)，左右游走

圖41 3個(gè)月患兒，驚厥持續(xù)狀態(tài)，左右游走（與圖40為同一患兒）

總結(jié)慢波的意義：

1.有多種病理意義，但卻是非特異的發(fā)現(xiàn)。

2.后頭部的慢波，可能與年齡腦電發(fā)育性有關(guān)，或偏頭痛。

3.輕度的全面性θ波，可能是藥物作用或困倦。

4.持續(xù)的不規(guī)則慢波及周期性復(fù)合波，提示結(jié)構(gòu)異常；發(fā)作后缺失，TIA或少見的代謝性原因 。

總結(jié)癎樣放電的意義：

1.腦電圖異常的表現(xiàn)很多，如正常節(jié)律減少，慢波增多，左右不對(duì)稱，圖形雜慢，低電壓等等，都稱為異常。

這些并不是癲癎的特點(diǎn)，但如有“癎樣放電”則診斷意義較大，強(qiáng)烈提示癲癎。

2.各類癲癎的腦電圖都具有相對(duì)的特征性。如腦電圖顯示為高度失律者多為兒童癲癎性腦病，顯示為3 Hz棘-慢綜合波者多為小發(fā)作，顯示為間歇期棘波者多為大發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（即顳葉癲癎）等。局灶性癲癎波80%以上為局部性發(fā)作或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。

在診斷癲癎時(shí), 腦電圖異常不一定都是癲癎。同樣，腦電圖正常也不能排除癲癎,需要與臨床密切結(jié)合，綜合分析才能做出診斷。