山東大學(xué)齊魯醫(yī)院桓臺分院神經(jīng)電生理科 史鵬 伊學(xué) 宋新枝

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神經(jīng)在腕部因為各種原因受到壓迫后產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。CTS的診斷以前主要由癥狀和特征決定，隨著電診斷技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，大大減少了誤診和漏診率。電診斷檢查主要包括神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和肌電圖檢查，對于CTS的診斷、鑒別診斷、預(yù)后、治療方式的選擇和術(shù)后評估等起著重要作用。一些C6～C7神經(jīng)根的損傷、臂叢的損傷以及近端正中神經(jīng)損傷，特別是一些早期病例，有時在臨床上很難和腕管綜合征相鑒別。同時，一些CTS的患者其癥狀和體征的嚴(yán)重程度和電診斷檢查的異常程度關(guān)聯(lián)性不大。肌電圖醫(yī)生需要應(yīng)用更敏感的電診斷技術(shù)去尋找腕部正中神經(jīng)傳導(dǎo)減慢的證據(jù)?，F(xiàn)將近年來國內(nèi)外電診斷技術(shù)在CTS中的應(yīng)用情況做一綜述。

電診斷技術(shù)用于腕管綜合征的診治現(xiàn)狀和存在的爭議

腕管綜合征是神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的［1］，人一生中發(fā)生的危險性約為10%［2］。腕骨和腕橫韌帶構(gòu)成腕管，其內(nèi)除了正中神經(jīng)，還有四條指伸屈肌、四條指淺屈肌和一條拇長屈肌共9條肌腱通過。1956年Simpson最初報道應(yīng)用電診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)腕管綜合征患者腕部的局部傳導(dǎo)減慢。之后一系列電診斷技術(shù)應(yīng)用于腕管綜合征的診療及手術(shù)治療的評估當(dāng)中。有人將正中神經(jīng)末端運動潛伏期（distal motor latency，DML）延長及腕到指段感覺傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）減慢作為CTS的絕對診斷指標(biāo)［3］。但是人們也發(fā)現(xiàn)CTS患者的臨床特點有時和電診斷檢查結(jié)果關(guān)聯(lián)性不大的情況。比如有的患者疼痛癥狀很輕甚至沒有，但是肌電圖卻有明顯的局部傳導(dǎo)減慢和軸索丟失的證據(jù)；也有一些患者疼痛和麻木的癥狀非常明顯，符合CTS表現(xiàn)，但是電診斷檢查卻有輕度的異常甚至沒有異常發(fā)現(xiàn)。人們對此存在一些爭議，F(xiàn)owler［4］與Bland［5］認(rèn)為CTS僅僅通過臨床表現(xiàn)就能確診，電診斷技術(shù)的應(yīng)用相對于臨床標(biāo)準(zhǔn)而言沒有更多的價值，反對在CTS患者中常規(guī)應(yīng)用電診斷檢查。Babaei-Ghazani等［6］與Ring［7］認(rèn)為結(jié)合臨床癥狀和體征，對電診斷檢查結(jié)果的合理解釋可以正確選擇治療方式，避免不必要的手術(shù)治療。

電診斷技術(shù)應(yīng)用于懷疑CTS患者評估時的指導(dǎo)原則［8］

1.尋找正中神經(jīng)在通過腕管處有無傳導(dǎo)減慢或傳導(dǎo)阻滯的電生理表現(xiàn)。

2.排除腕部以外的近端正中神經(jīng)病。

3.排除主要累及正中神經(jīng)纖維的臂叢神經(jīng)病和C6和C7神經(jīng)根病。

4.如果有并存多發(fā)性神經(jīng)病時，腕部存在的正中神經(jīng)傳導(dǎo)減慢要超出其他神經(jīng)傳導(dǎo)減慢的比例。

神經(jīng)傳導(dǎo)檢查

1.常規(guī)傳導(dǎo)檢查 運動傳導(dǎo)檢查時，在拇短展?。╝bductor pollicis brevis，APB ）處記錄，分別在腕部和肘部刺激正中神經(jīng)；感覺傳導(dǎo)檢查，分別在食指和中指記錄，從腕部進行刺激；檢查正中神經(jīng)的F波。同時進行尺神經(jīng)的運動感覺和F波傳導(dǎo)檢查。

出現(xiàn)以下情況提示孤立性腕管綜合征：如果正中神經(jīng)通過腕管時有顯著的減慢（包括遠(yuǎn)端運動和感覺潛伏期延長）和最短F波潛伏期延長，提示有正中神經(jīng)腕管部受損；如果有繼發(fā)的軸索丟失或脫髓鞘引起腕部的傳導(dǎo)阻滯，可同時出現(xiàn)復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）降低和感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅降低；尺神經(jīng)的運動、感覺傳導(dǎo)檢查和F波檢查是正常的（排除多發(fā)性神經(jīng)?。?］。

2.其他更敏感的神經(jīng)傳導(dǎo)檢查方法

大約有10%～25%的CTS患者常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查是正常的，這種情況下需要應(yīng)用更敏感的電診斷技術(shù)去進行檢查，否則容易漏診。通常是同一只手上不同神經(jīng)進行比較，一般用尺神經(jīng)，前提是尺神經(jīng)運動和感覺傳導(dǎo)都是正常的，橈神經(jīng)較少用［10］。主要有以下三種方法：

(1)比較正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的腕到掌混合神經(jīng)潛伏期 ：分別從掌部的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)進行刺激，同時在腕部的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)處記錄，刺激點到記錄點的距離都是8 cm，峰潛伏期差值≥0.4 ms為異常［11］。

(2)比較正中神經(jīng)和尺神經(jīng)腕到無名指的感覺潛伏期：分別在腕部的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)進行刺激，都從無名指進行記錄，刺激點到記錄點的距離都是12 cm，感覺潛伏期差值≥0.5 ms為異常［12］。

(3)比較正中神經(jīng)（第二蚓狀肌記錄）和尺神經(jīng)（骨間肌記錄）的遠(yuǎn)端運動潛伏期［13］：活動記錄電極放置在第三掌骨中點的稍外側(cè)，參考電極放在第二指骨近端的指骨間關(guān)節(jié)上，分別在腕部刺激正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，刺激點到記錄點的距離都是9 cm，運動潛伏期差值≥0.5 ms為異常。

(4)結(jié)果分析：在這三個檢查的結(jié)果中掌部的混合神經(jīng)峰潛伏期差值是最敏感的檢查，如果這三個檢查中兩個或三個是異常的，高度提示腕管綜合征的可能性，如果只有一項異常，要對CTS的診斷保持謹(jǐn)慎［10］。

3.寸進刺激法

從遠(yuǎn)端腕橫紋的近端4 cm開始到腕橫紋遠(yuǎn)端5 cm，每1 cm分別進行正中神經(jīng)刺激，在APB記錄CMAP，在食指或中指上記錄SNAP，尋找潛伏期和波幅有無突然變化。如果患者相鄰兩點的運動或感覺潛伏期有突然縮短（差值≥0.4 ms）和/或波幅有明顯增高，高度提示CTS的可能性［14］。

4.腕管遠(yuǎn)近端波幅比較法

分別在掌部和腕部刺激正中神經(jīng)，對各自的CMAP或SNAP波幅進行比較。正中神經(jīng)遠(yuǎn)端和近端的CMAP波幅的比例≥1.2，遠(yuǎn)端和近端的SNAP波幅比例≥1.6，提示有傳導(dǎo)阻滯的可能［8］。

5.正中神經(jīng)和橈神經(jīng)拇指感覺潛伏期比較

適用于尺神經(jīng)異常時，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)都在腕部進行刺激，用相同的距離，記錄的環(huán)狀電極都放在拇指上，比較他們的起始或峰潛伏期。盡管這個檢查在一些實驗室中比較流行，但以相同的距離刺激神經(jīng)是非常困難的，因為正中神經(jīng)走向拇指時有一個角度，后者能夠掩蓋真正距離的測量［15］。

6.腕到掌和掌到指的感覺傳導(dǎo)速度比較［8］

這項技術(shù)對沿著正中神經(jīng)兩個相同距離的節(jié)段的感覺傳導(dǎo)速度進行比較：腕到掌和掌到指節(jié)段比較。腕部刺激正中神經(jīng)，在食指或中指用環(huán)狀電極以一個固定的距離進行記錄。正中神經(jīng)在掌部進行刺激，到記錄電極的位置為掌到指距離的一半。通過兩倍的腕到指傳導(dǎo)速度減去掌到指傳導(dǎo)速度得出腕到掌傳導(dǎo)速度。如果近端節(jié)段比遠(yuǎn)端節(jié)段速度減慢超過10 m/s提示異常。

7.正中神經(jīng)和尺神經(jīng)遠(yuǎn)端運動潛伏期（DML）比較

在相同距離下比較正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的DML，如果差值大于1.2～1.8 ms是有意義的［16］。

8.正中神經(jīng)和尺神經(jīng)最短F波潛伏期比較

在正常人，正中神經(jīng)的最短F波潛伏期要比尺神經(jīng)的最短F波潛伏期大約短1～2 ms，出現(xiàn)相反的模式是異常的［17］。這項測試是非特異性的，僅僅用來作為CTS的確認(rèn)證據(jù)，通常聯(lián)合上面提到的其他技術(shù)的異常結(jié)果。

9.雙側(cè)對比法

因為CTS多雙側(cè)肢體受累，所以該方法敏感性較差［16］。

肌電圖檢查

不是所有的CTS病例都要求進行肌電圖檢查，患者如果有魚際肌無力萎縮或運動波幅下降時，應(yīng)該進行肌電圖檢查，主要表現(xiàn)為APB出現(xiàn)自發(fā)電位；MUAP時限增寬，波幅高，多相波增加，伴有募集減少；其他非正中神經(jīng)支配肌肉正常。此外，如果臨床懷疑有不同診斷或不同的受損部位時也要根據(jù)情況進行肌電圖檢查［18］。

鑒別診斷

在檢查過程中如果有懷疑其他部位損傷時，要隨時調(diào)整檢查方案［8］。

頸C6～C7神經(jīng)根病 此病APB肌電圖是正常的，應(yīng)至少檢查兩塊C6～C7支配的肌肉（如旋前圓肌，肱三頭肌，指總伸肌等）排除頸C6～C7神經(jīng)根病。

近端正中神經(jīng)病 一般APB是異常的，同時檢查至少一塊近端正中神經(jīng)支配的肌肉（如旋前圓肌，橈側(cè)腕屈肌，拇長屈肌等）排除近端正中神經(jīng)病。

臂叢下干/C8～T1神經(jīng)根病或多發(fā)性神經(jīng)病一般APB是異常的，同時檢查至少兩塊非正中神經(jīng)支配的臂叢下干/C8～T1神經(jīng)根支配的肌肉（比如第一骨間肌、示指伸肌等）來排除臂叢下干/ C8～T1神經(jīng)根病或多發(fā)性神經(jīng)病可能。

總之，CTS電診斷技術(shù)是臨床查體的延伸，神經(jīng)傳導(dǎo)和肌電圖結(jié)果只有結(jié)合病史和體格檢查才能進行正確的操作和解釋。電診斷技術(shù)不是診斷CTS的金標(biāo)準(zhǔn)，但是也沒有僅僅靠所謂的臨床表現(xiàn)來診斷正中神經(jīng)卡壓的金標(biāo)準(zhǔn)，二者必需要結(jié)合起來進行綜合考慮［18］。完美的電診斷檢查不僅需要熟練的操作技術(shù)，還需要正確的檢查策略和對檢查結(jié)果的正確解釋。我們要規(guī)范CTS的電診斷流程，從而早期發(fā)現(xiàn)CTS患者，特別是輕癥病例，進行早期治療，改善癥狀和避免功能進一步喪失。