(安徽大學 法學院，安徽 合肥 230601)

對人生命的尊重和敬畏是文明社會不懈追求的方向，當面對奄奄一息的病人時更是如此。當病人身患絕癥遭受病魔無情摧殘時，其如何走向生命的盡頭以及社會作何反應，是我們需要共同面對的問題?？档碌淖杂衫碚搹娬{生命的自主性原則，即每個人都有權決定自己的命運。然而對于生命，個人是否可以自主決定，一直存在爭論。尤其對于那些身患絕癥、無法恢復健康的病人，他們是否可以自主決定生命終結的方式，甚至在必要的時候按照自己的意愿請求他人幫助提前結束生命已經成為現(xiàn)代社會關注的熱點。在醫(yī)事法學發(fā)展的今天，不斷強調病人的醫(yī)療自主權已經成為趨勢。美國在20世紀50年代提出“病人自主”作為與傳統(tǒng)的醫(yī)療父權相抗衡的倫理觀，衍生出病人自主權。病人自主權的核心內容實為病人如何善終的問題，末期病人能夠以善終或是有尊嚴的方式結束生命，是社會或國家給予其最后的尊重。

一、病人善終自主權的正當性證成

(一)維護生命尊嚴

所有人的生命都需要被尊重，生命尊嚴是對生命權尊重的應有之義。在一般情況下，對生命權的處分和放棄很難被大眾接受，在刑法領域更對生命權采取絕對保護的原則。在美國Cruzan案中，法官認為，為了保護人的生命，密蘇里州有權對安樂死采取嚴格的規(guī)定，其中不惜犧牲病人的自主權或是最佳利益。這種對生命尊重的堅定信念，為反對安樂死提供了強有力的感情基礎。但是，這種做法有強迫人們沒有尊嚴活著的嫌疑，是對生命質量的貶低，與維護生命尊嚴的初衷背道而馳。隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平的提高，無論是呼吸微弱的病人，還是渾身插滿管子的植物人，讓他們一直存在生命特征，現(xiàn)代的醫(yī)學還是可以做到的，但是他們只能全身接滿維生機器，全天候醫(yī)療輔助，維持“技術生命”的狀態(tài)。讓絕癥病人在疼痛、衰弱的最后階段茍延殘喘，并且拒絕他們選擇解脫的方式，這是殘酷和不人道的。當今人格尊嚴已經成為法治社會普遍承認的價值理念，真正的尊嚴出于對個人自由的尊重，而非強迫；真實的尊嚴是法律允許每個人作出自由范圍內的生死決定。正如德國學者羅科信(Roxin)所主張，必須從法律的角度去理解尊嚴，這是一種防衛(wèi)權，是用來防止他人實施侵害尊嚴的行為，而不是禁止自我侵害。[1]尊重生命尊嚴在于提升生命質量，而非量化的延續(xù)。對于臨終病人而言，完全依靠機器而活，不僅對個人的生命質量毫無助益，且是對其尊嚴的侮辱。一些臨危病人可能希望平靜安詳?shù)仉x開這個世界，他們的想法并不是否定生命之價值；相反，這種情況更能體現(xiàn)出對生命的尊重和敬畏，使臨終者脫離病痛苦海應該是值得我們尊重和支持的神圣事業(yè)。

(二)病人自主權利之內容

根據(jù)康德的自主原則，每個人都有權利和自由去支配自己的命運，自由意志之下選擇死亡作為一項自主權利滿足的道德要求，只要某項決定沒有傷害他人的利益或是公共利益，基于自由的選擇人們給予尊重和認可具有期待可能性。目前，死亡權不再停留在道德層面，在法律制度層面已經開花結果，人們推動安樂死或醫(yī)生協(xié)助自殺合法化的本質就是對死亡權的訴求。尊重病人自主的權利是生物倫理學的基本價值，意味著由父權醫(yī)療模式向尊重病人自主模式的觀念轉換，這種轉變對于臨終病人的決定具有重要價值。[2]只有承認并尊重病人的自主權，善終自主才有存在的空間和可能，自主權是善終決定的基礎，善終自主權是病人自主權的內容。一個有自主決定能力的成年病人具有道德與法律上的拒絕醫(yī)療的權利，除非拒絕醫(yī)療會損害他人利益。

病人自主權的賦予，在于保障病人的權益，但是當我們認為病人的決定并不符合其當前的利益時，尊重他們的決定是最好的選擇。一般說來，每個人都比別人更知道自己的最佳利益所在，雖然有些人在判斷自己利益時有可能出錯，但是經驗告訴我們，從長遠的利益角度來看，尊重病人的自主權其實是對其最大的幫助和慰藉，即使病人作出了錯誤的決定，我們也不應該借此剝奪其自主權利，擾亂他們的生命安排。自由意志的病人自決權，優(yōu)先于任何醫(yī)療行動，或許更加合理和有價值。

(三)符合病人的核心利益

病人擁有善終自主權，符合病人的核心利益，但是在現(xiàn)實情況中，當病人不能自主決定時，病人家屬還是別人來代替病人作出醫(yī)療決定，這要從符合病人核心利益角度考慮。在英國已經有了此種情況的典型案例。1989年Anthony Bland案，當事人因故成為植物人，其父母向法院提出請醫(yī)生撤銷兒子的維生設備，并請法院確認醫(yī)生的行為合法，法官同意了此項訴求，理由是認為這樣做符合病人的權益，上訴法院和英國上議院也支持此項判決，支持的理由不是基于病人的自主權利，而是繼續(xù)治療不符合病人的核心利益的觀點。故國家應該鼓勵人民盡可能地為日后的生活做準備，如果當事人不能作出決定，就由近親屬或者親近之人幫忙作決定，因為只有這些人才會觸碰到當事人的核心利益，為當事人著想。

在各國醫(yī)療實踐中，醫(yī)生具有很大的自主裁量權，如果醫(yī)生認為病人的決定不符合其最佳利益，可以拒絕聽從病人的決定，前提是醫(yī)生應秉承著病人最佳利益和不傷害病人的原則。當病人的自主權和醫(yī)生的裁量權發(fā)生沖突時，應該充分尊重病人的醫(yī)療自主權，這并不意味著醫(yī)生必須聽從病人的決定，醫(yī)生可以對病人的醫(yī)療決定持有異議，而且需要告知病人及其家屬，并有義務配合病人進一步接受治療，比如轉院等醫(yī)療措施。

二、病人善終自主權的內涵

(一)病人善終自主權的含義

界定病人善終自主權，首先需要明確病人自主權的內容。它是指病人對自己的身體權、生命權的醫(yī)療過程，有全程參與和依照其個人意愿形成決策的權利。[3]病人自主權包括選擇醫(yī)療機構的權利，選擇醫(yī)生的權利，要求治療的權利和拒絕治療的權利等。以病人為中心是當下醫(yī)療改革的中心，賦予病人自主權就是醫(yī)療改革的核心內容，醫(yī)學的目標應該從治療疾病向恢復病人自主過渡。[4]其次，善終是指以一種順應死亡規(guī)律的態(tài)度，體面、從容、安然地死去，這一直鐫刻在我國傳統(tǒng)觀念之中。[5]絕癥病人因遭受疾病折磨需要盡快結束，善終是每一個病人的權利，就如人生而就擁有普遍的、一般的權利一樣，如生命權、身體權等?，F(xiàn)實生活中，病人不僅經受病魔折磨，還要遭受醫(yī)療器械帶來的二次傷害，病人善終應該立足于免除這些苦痛，滿足特定病人保有人性尊嚴及生活品質的需要。法律層面上的善終不僅僅是當事人權利的問題，其中還涉及醫(yī)生的協(xié)助行為或醫(yī)療行為，病人需要醫(yī)生幫助盡可能地減少痛苦，從而走向生命的終點。

病人善終自主權是病人自主權的核心內容，因為一旦病人作出拒絕醫(yī)療的決定，就意味著生命即將結束。在實踐中，病人作出此項決定并非易事，其中有親朋好友及醫(yī)生的參與。病人家屬或別人代替病人作出醫(yī)療決定的案例很常見，所以善終自主權絕不是一種單一的病人自主權，其中還包含著復雜的關系自主。[6]

(二)病人善終自主權的產生及發(fā)展

病人善終自主權源于病人自主權，病人自主權是反對醫(yī)療父權的結果。在1957年邵戈爾訴斯坦福大學董事會一案中，法官創(chuàng)設了“知情同意”一詞，強調醫(yī)生必須充分尊重病人的自主權，在實施醫(yī)療措施之前病人有知情的權利且需要以病人同意為前提。[7]1981年世界醫(yī)學會大會通過《里斯本病人權利宣言》，正式確認病人的自主決定權，肯定病人拒絕醫(yī)療的正當性。20世紀80年代，在美國興起“尊嚴死亡”的運動，該運動的主旨是為病人爭取拒絕接受醫(yī)療的權利，末期病人在接受醫(yī)療時被視為一個完整的個體而不是搶救一些即將失去功能的器官，并強調病人有權利平靜、有尊嚴地死亡。

1976年美國加州首先通過《自然死法案》(Natural Death Act)，允許末期病人立下生前遺囑自行決定是否停止不想要的治療，成為世界上第一個規(guī)定病人自主權的特別立法。1990年美國聯(lián)邦政府制定了《聯(lián)邦病人自決法》，要求醫(yī)生必須告知病人具有拒絕醫(yī)療的權利，尤其是保障喪失意識的病人如何行使拒絕醫(yī)療的自主權，時至今日美國各州都有允許病人行使拒絕醫(yī)療權的立法。1994年美國的奧瑞岡州首次確立《尊嚴死亡法案》，允許醫(yī)生給予那些無法忍受病痛折磨的病人以死亡毒藥。但是在1997年紐約州的Quill案例中，醫(yī)生應病人要求協(xié)助病人自殺，聯(lián)邦最高法院認為允許自殺和協(xié)助自殺是兩回事，判定醫(yī)生有罪，這表明病人的善終自主權并不是沒有限制的，醫(yī)生幫助病人自殺的行為并不被美國聯(lián)邦法院所允許。從美國法院的判例可以看出，美國承認病人善終自主權且積極地確立法律保護病人的自主權利。但是美國法院關注的焦點不是病人有沒有善終自主權，而是怎么行使此項權利，界限在末期病人可以自己決定不繼續(xù)作無謂的治療，醫(yī)生絕不能幫助病人作此決定和幫助病人自殺。

病人善終自主權從其產生到發(fā)展至目前階段，一直面臨著現(xiàn)實的挑戰(zhàn)，如未成年人有無善終自主權和孕婦善終自主權與胎兒生命權的沖突等問題。理論上和實踐中都肯定成年人醫(yī)療自主權的合法性，達到了法定年齡就推定具有醫(yī)療自主的能力，以便醫(yī)生獲得病人有效的答復。對于未成年人是否具有善終自主權，則需要以慎重的態(tài)度對待。現(xiàn)代社會中青少年心智成熟較早，未成年人對很多事情已經具備認知能力，如果法律上不賦予其醫(yī)療自主權，完全由法定代理人或監(jiān)護人做主，可能造成權利濫用，侵害未成年人的權益。英國法律明確規(guī)定已滿16周歲精神健全的未成年人不經父母同意就可以自己決定醫(yī)療；德國實務界明確表示，當實施醫(yī)療行為屬必要時，未成年人的同意有效。[8]未成年人具有醫(yī)療自主權是沒有多大問題的，但是是否有拒絕醫(yī)療的決定權，值得商議。未成年人在面對生命這個問題時，是否具有成熟的思考能力和決定能力以及是否形成了穩(wěn)定的生命價值觀，這些都值得商榷。筆者認為，未成年人是否有拒絕醫(yī)療的權利，出于對其利益最大化的考慮，應該采取綜合考慮的模式，以家庭意見為主導，輔以父母、醫(yī)生以及未成年人意見綜合決定。

對于孕婦善終自主權和胎兒生命權的沖突，筆者認為，首先，人是個社會的概念，賦予病人善終自主權的前提是病人已經沒有社會性或社會性很弱，不能承擔社會責任和具有社會價值，孕婦則尚未喪失社會這個屬性，盡管孕婦具有善終自主權，但是沒有行使該權利的成熟條件；其次，基于價值考量角度，生命權的價值遠遠高于善終自主權，犧牲善終自主權的尊嚴價值和換取胎兒的生命權符合價值取舍觀念；最后，從人性的角度來看，母愛是女性的天性，優(yōu)先選擇保護胎兒生命，在意志上符合母親意愿，在倫理上符合基本道德。

三、我國的病人善終自主權及立法方向

(一)我國的病人自主權現(xiàn)狀

我國目前的醫(yī)療改革正如火如荼地進行，主要目標是解決“看病難、就醫(yī)難”的問題。病人自主權沒有得到理論界和實務界的廣泛關注，但是值得注意的是，病人的知情同意權卻較早地體現(xiàn)在行政法規(guī)之中。

在20世紀80年代，一些學者受到西方醫(yī)學倫理思想的影響，將知情同意的理念引入我國，不斷地在學術報告和論文中出現(xiàn)。[9]一些法律法規(guī)也對知情同意原則作出了具體規(guī)定：1982年的醫(yī)院工作制度、1994年的醫(yī)療機構管理條例和2002年病歷書寫規(guī)范以及2010年的修訂版都規(guī)定了病人在接受手術、特殊檢查和特殊治療時的同意權；2002年的醫(yī)療事故處理條例規(guī)定了對病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險的知情權；2010年的侵權責任法也對醫(yī)療行為同意權和知情權作出了規(guī)定，其中第55條規(guī)定了醫(yī)務人員未盡到告知義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。這是我國首次明確醫(yī)務人員違反告知義務為侵權行為，承擔侵權責任。

(二)我國病人自主權存在的問題

我國的衛(wèi)生醫(yī)療體系已經初步形成，并逐漸完善，用以保障病人的自主權利，但是仔細研究會發(fā)現(xiàn)我國的病人自主權還是有諸多缺陷。

首先，我國醫(yī)療法律體系存在嚴重缺陷，沒有統(tǒng)率醫(yī)療法律法規(guī)的基本醫(yī)療法。醫(yī)療行為沒有法定概念，相關的法律、法規(guī)和部門規(guī)章也沒有統(tǒng)一規(guī)定。[10]在實踐中，一般是以衛(wèi)生部門醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例等行政法規(guī)、規(guī)章來約束醫(yī)療行為，沒有統(tǒng)一的基本法，嚴重影響了公民對病人自主權的認知程度，更無從談起善終自主權，這限制了相關立法的進行。目前有關病人自主權的法律規(guī)范除了侵權責任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)生法之外，均是行政法規(guī)、規(guī)章，側重于在行政管理的角度規(guī)范醫(yī)患關系，忽略了醫(yī)患雙方的主觀利益訴求。[11]這種明顯帶有行政色彩的處理方式，對解決醫(yī)患關系作用甚微，也不符合依法治國的現(xiàn)代理念。現(xiàn)行法律、法規(guī)零散，相關立法理念已經嚴重滯后于當前的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，未能全面把握醫(yī)患雙方的權利與義務，片面強調醫(yī)生的自由裁量權，忽略患者的權利，導致醫(yī)患權利失衡，造成了醫(yī)患地位不平等的現(xiàn)象。醫(yī)患關系已經成為我國嚴重的社會問題，我國沒有規(guī)范醫(yī)患關系的基本法律，致使醫(yī)患矛盾愈演愈烈，出臺醫(yī)療法勢在必行。醫(yī)療法的制定，從醫(yī)患雙方利益出發(fā)，以病人自主決定權為核心，保障雙方利益是我國未來的立法方向和必經之路。

其次，在我國，病人無法實現(xiàn)醫(yī)療自主甚至病人訴求被忽視的現(xiàn)象屢見不鮮。出于傳統(tǒng)醫(yī)療觀念，聽從醫(yī)生的安排和家人的決定的觀念深入骨髓，病人配合治療是義務。從我國《侵權責任法》的規(guī)定可以看出，醫(yī)療同意權掌握在病人、病人家屬和意愿三方手中，在特定情況下，家屬和醫(yī)院可以代替病人本人作出醫(yī)療決定。在實踐中，醫(yī)院常常通知的是其家屬而不是病人本人，取得家屬的簽字同意就可以進行出下一步的醫(yī)療行為，完全把病人排除在外。不僅如此，在現(xiàn)實中，醫(yī)生沒有履行充分告知患者病情的義務。據(jù)統(tǒng)計，我國的醫(yī)患關系緊張的事件60%以上是由于醫(yī)生侵犯了病人的知情同意權而引發(fā)的。[12]

至于善終自主權問題則更加嚴重，我國沒有關于此權利的的規(guī)定與規(guī)范。2015年在四川眉縣有一個案子，母親因交通事故性命垂危，當兒子見到母親因治療行為已經面目全非，忍痛在沒有醫(yī)生的監(jiān)管下去除醫(yī)療設備，母親去世。警察機關以涉嫌故意殺人罪對其實施監(jiān)視居住的強制措施。經司法鑒定機構鑒定，交通事故對造成母親死亡的結果占90%到100%，這意味著兒子的行為與母親的死亡結果之間沒有因果關系，兒子是故意殺人還是為了母親有尊嚴地善終，沒有定論。此案例反映出我國在善終醫(yī)療法律規(guī)范方面的嚴重缺陷，表現(xiàn)為善終自主權缺乏明確規(guī)定。我國既沒有明確病人自主權的范圍和類型，也沒有善終自主權的規(guī)定，這是我國醫(yī)療法律體系的一大缺陷。盡管我國醫(yī)療自主權的立法還任重道遠，但是病人自主權已經在我國初露端倪，目前，我國迫切需要一部醫(yī)療法案的指導和善終自主權的確立。

(三)我國善終自主權的立法方向

病人善終自主權需要建立在一般醫(yī)療法的基礎之上，一般醫(yī)療法的誕生是病人善終自主權的前提和基礎。筆者認為，我國的首要措施就是制定一部屬于自己的醫(yī)療法案。醫(yī)療法案的確立需要明確立法目的、設定醫(yī)療法的基本原則和明確醫(yī)患雙方的權利義務和法律責任，并且要設立醫(yī)療行為的監(jiān)管機構，構建多元醫(yī)療糾紛解決機制等。在具有基本醫(yī)療法案之后，再把病人善終自主權逐步納入其中，這需要時間，不可能一蹴而就。

1．制定一般醫(yī)療法

明確立法目的、設定醫(yī)療法的基本原則。為了保障醫(yī)療環(huán)境的健康發(fā)展，提高醫(yī)療品質，保障病人的核心利益，制定醫(yī)療法。立足于此立法目的，輔之以保護保護病人生命健康權原則、保障病人知情同意權原則、醫(yī)患雙方權利義務對等原則。醫(yī)療法基本原則的確立，不僅可以規(guī)范醫(yī)療法制定過程中的制度設計，還可以指導具體的醫(yī)療行為，指導司法實踐。

明確醫(yī)患雙方的權利義務。具體的權利包括：病人獲得合理醫(yī)療服務的權利、病人的知情同意的權利、拒絕醫(yī)療的權利、醫(yī)療單位獲得醫(yī)療報酬的權利、醫(yī)生人身安全和名譽不受侵犯的權利等。對應的義務包括：醫(yī)療單位合理救治的義務、醫(yī)生的告知義務、尊重病人自主選擇的義務、尊重醫(yī)生人格尊嚴的義務等。

設立醫(yī)療行為監(jiān)管機構。設立此機構的關鍵在于在不侵犯病人隱私權的基礎之上對醫(yī)療行為的完全披露。在當下醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)患雙方信息不對等、醫(yī)療單位過度醫(yī)療行為普遍(過度用藥、過度檢查)，這要求政府切實履行對醫(yī)療行為的監(jiān)管職責，保障醫(yī)療水平和控制不合理的醫(yī)療費用開支。

構建多元的醫(yī)療糾紛解決途徑。在我國傳統(tǒng)的和解、調解和訴訟以外，增加醫(yī)療糾紛的仲裁機構，實現(xiàn)醫(yī)療糾紛解決途徑的多元化。醫(yī)療糾紛調解制度包括人民調解、司法調解和行政調解，建立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛調解委員會，整合三大調解制度。

2．納入病人善終自主權

鑒于我國對病人善終自主權還比較陌生，在確立病人善終自主權時需要明確以下幾點：

首先，需要明確確立病人善終自主權的目的。此權利的確立是出于對生命尊嚴的尊重，實現(xiàn)病人自主權，滿足病人最佳利益的需要，是為了減輕或免除末期病人生理、心理上的痛苦。

其次，需要明確行使病人善終自主權的主體范圍。只有瀕臨死亡的末期病人可以行使此項權利，末期病人是指身患嚴重疾病，經過醫(yī)生診斷認為沒有治愈之可能，且有醫(yī)學上的證據(jù)，近期內按照病情的發(fā)展死亡已經不可避免。

再者，需要明確行使的程序。具有自由意識的病人在有見證人的情形下，行使該權利，沒有意識的病人，家屬可以代為行使該項權利，在這兩種情形下，醫(yī)生只有建議的權利，而沒有決定的權利。當病人沒有意識且找不到家屬代為行使該權利時，由病人所在的社區(qū)或村委會決定，醫(yī)生只有建議權。